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Insuficiencia de convergencia en adultos, a propósito de un caso

Objetivo: Biofeedback.

Fecha: 04/09/17

Primera sesión de terapia visual:

Tratamiento vergencias:

  1. convergencia cerca: X/50/20
  2. divergencia cerca: X/18/3

Observaciones: Trabaja la base externa con el vectograma de la cuerda. La paciente tiene efecto SILO y es capaz de  localizar. Recobros con ayuda de puntero.

Con el cordón de Brock tiene patrón de exoforia, supresión intermitente hasta dos metros.

IMAGEN III

Terapia Visual para casa:  Cordón de Brock

Fecha: 07/09/17

Segunda sesión de terapia visual.

Tratamiento anti supresor: No consigue objetivo

Tratamiento de vergencias:

  1. convergencia cerca: X/50/20 IMAGEN IV
  2. divergencia cerca: X/10/2

Observaciones: Con el cordón de Brock, se mantiene como en la primera sesión, tiene patrón de exoforia a dos metros (sin su gafa) y supresión intermitente.

Trabaja la base externa con vectograma de la cuerda. Mal recobro.

Terapia Visual para casa: Cordón de Brock

Fecha: 11/09/17

Tercera sesión de terapia visual.

Tratamiento anti supresor: Consigue objetivo

Tratamiento de vergencias:

  1. convergencia cerca: X/40/20
  2. divergencia cerca: X/10/2

Observaciones: Supresión intermitente con cordón de Brock. Y patrón de exoforia con cordón de Brock (como se mostraba en las imágenes anteriores).

Trabaja cordón de Brock sin gafa con dos bolas, a 1.5 cm aguanta cuatro segundos y a 20 cm diez segundos.

Terapia visual para casa: Cordón de Brock con dos bolas.

Fecha: 14/09/17

Cuarta sesión de terapia visual.

Tratamiento vergencias:

  1. Convergencia cerca: X/40/30
  2. Divergencia cerca: X/8/6

Observaciones: Cordón de Brock con su gafa, control en estático con dos bolas.

Terapia visual para casa: Cordón de Brock con su gafa y con dos bolas.

Fecha: 18/09/17

Quinta sesión de terapia visual.

Observaciones: Ejercita la base externa con cartas de fusión en espacio abierto ayudándose  de puntero (flotadores nivel 1).

IMAGEN V

Terapia visual para casa: Cordón de Brock y entrenar la diplopia fisiológica

Fecha: 22/09/17

Sexta sesión de terapia visual.

Observaciones: Ejercita base externa con cartas de fusión en espacio abierto con ayuda de puntero (flotadores nivel 1), aguanta cuatro segundos fusionando.

Trabaja con vectograma del payaso: Base interna hasta 20/5 Dp

y base externa quince segundos espontáneo.

IMAGEN VI

Terapia visual para casa: Cordón de Brock. Y entrenar  base externa con cartas de fusión en espacio abierto (flotadores)

Fecha: 25/09/17

Séptima sesión de terapia visual.

Tratamiento vergencias

Flexibilidad vergencia cerca: Consigue objetivo

Observaciones: Cordón de Brock (con su gafa). Base interna y externa con cartas de fusión en espacio abierto.

Fecha: 28/09/17

Octava sesión de terapia visual.

Tratamiento vergencias:

  1. convergencia cerca: X/20/18
  2. divergencia cerca: X/10/8

Flexibilidad de vergencia cerca: Consigue objetivo

Observaciones: Ejercita base interna con cartas de fusión en espacio abierto, aunque le cuesta.

Terapia visual para casa: Base interna con cordón de Brock y base externa con flotadores.

Fecha: 05/10/17

Revisión tras ocho sesiones de terapia visual.

Ha mejorado la sintomatología inicial. Puede mantener periodos de lectura sin presentar síntomas astenópicos. Ha trabajado muy bien en consulta y es una persona disciplinada. En casa, realiza con regularidad  los ejercicios pautados.

  1. convergencia cerca: X/40/40 A. convergencia lejos: X/40/12
  2. divergencia cerca: X/16/12 A. divergencia lejos: X/10/4

Estereopsis: 60 segundos de arco

PPC: Respetado, hasta la nariz (HLN).

Soporta 40 Dp de base externa en cerca.             Visión binocular normalizada

Plan: revisión en dos meses. Durante este tiempo, la paciente realizará ejercicios en casa, tres veces por semana, trabajando la base interna y externa con cordón de Brock y flotadores (aún usa puntero para ayudarse).

Fecha: 12/12/17

Revisión

En casa mantenimiento con cordón de Brock y cartas de fusión en espacio abierto (flotadores). Asintomático.

Cover test cerca: 6 D de  exoforia

  1. convergencia lejos: X/40/40 A. convergencia cerca: X/40/40
  2. divergencia lejos: X/10/4 A. divergencia cerca: X/14/10

PPC: HLN

Estereopsis: 50 segundos arco

Visión binocular normalizada

Plan: Control en casa. Si aparece algún síntoma, revisar. Posteriores controles en oftalmología general.

Discusión:

En el caso expuesto, el paciente presenta insuficiencia de convergencia con síntomas astenópicos en tareas de visión cercana. Al hacerle la valoración en la unidad de rehabilitación visual se le diagnostica  de dicha disfunción binocular no estrábica tanto por los síntomas que presenta como por los signos.

Algunos de estos signos son: Exoforia mayor en cerca que en lejos, vergencia fusional positiva en cerca disminuida, además no cumple el criterio de Sheard.

Otro signo típico es el punto próximo de convergencia alejado, según la literatura, alejado es mayor a 10 cm, y en nuestro caso está en el límite.

Otro parámetro que observamos reducido es la estereopsis, aunque en los estudios no encontramos apenas referencias, sabemos que en pacientes con un sistema visual anormal en visión próxima esta puede estar afectada.

A la hora de hacer el diagnóstico diferencial, la insuficiencia de convergencia es relativamente fácil de diferenciar de otras disfunciones de la visión binocular asociadas con exoforia, como puede ser la exoforia básica (igual exodesviación en lejos y cerca) y el exceso de divergencia (mayor exodesviación en lejos).4

También, tenemos que prestar especial atención a la pseudoinsuficiencia de convergencia en la que el problema principal es una insuficiencia acomodativa, la amplitud de acomodación y todos aquellos test que miden la capacidad para estimular la acomodación están reducidos, a diferencia de la insuficiencia de convergencia en la que estos datos son normales.4

Por último, diferenciarla de la oftalmoplejía externa progresiva3 y de la parálisis de la

convergencia4, que tienen una aparición aguda y normalmente presentan problemas médicos o síntomas neurológicos.

Teniendo en cuenta los resultados de los test realizados en los que se detectó anormalidad en los parámetros que se asocian a dicha disfunción binocular, el paciente llevó a cabo un plan de terapia visual en consulta de optometría combinados con ejercicios realizados en casa. Se trataron, vergencias y supresión, con el uso de materiales como el cordón de Brock, vectogramas y cartas de fusión en espacio abierto.

Tras ocho sesiones de rehabilitación visual, se objetivó la mejoría de dichos parámetros en controles posteriores.

En nuestro caso, el paciente es tratado con terapia visual, ya que, como he descrito anteriormente, es un método efectivo en el que, haciendo ejercicios en un tiempo no mayor a dos meses, obtiene mejorías tanto objetivas como subjetivas; a diferencia del tratamiento con prismas base interna montados en gafa para tareas de cerca, que alivian la sintomatología solo y únicamente el tiempo que las lleve puestas, pero el paciente no deja de estar afecto de dicha insuficiencia.

Conclusión

La terapia visual es el método de elección para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia, tanto en adultos présbitas como no présbitas.

Es importante la realización de un examen visual completo, independientemente de la edad del paciente, sin limitarse a la refracción, ya que en el caso de adultos présbitas, se prescribiría una adición en cerca por el solo hecho de tener en cuenta la edad y la sensación de incomodidad en cerca, lo cual empeoraría el cuadro clínico, ya que con lentes positivas habría aumentado la

Exoforia en cerca causando mayor sintomatología y empeoramiento de la relación acomodación-convergencia.

Anexos

Anexos – Insuficiencia de convergencia en adultos, a propósito de un caso

Anexos – Insuficiencia de convergencia en adultos, a propósito de un caso

Bibliografía

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  5. Rouse M Fau – Borsting E, Borsting E Fau – Mitchell GL, Mitchell Gl Fau – Cotter SA,

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Kulp Mt Fau – Cooper J, Cooper J Fau – Rouse M, Rouse M Fau – Borsting E, et al. A randomized clinical trial of vision therapy/orthoptics versus pencil pushups for the treatment of convergence insufficiency in young adults

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