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Insuficiencia pancreática exocrina: Revisión de literatura

Insuficiencia pancreática exocrina: Revisión de literatura

Autor principal: Franco Ansaldi Cervantes

Vol. XVII; nº 12; 501

Exocrine pancreatic insufficiency: Literature Review

Fecha de recepción: 26/05/2022

Fecha de aceptación: 22/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 501

Autores:

Franco Ansaldi Cervantes1; Fabiola Marcela Chaves Jarquín2; Jafet Ramón Alpízar Guzmán3; Keisy María Alfaro Cordero4; Paula Mora Vargas5

1 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0472-3129

2 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4981-1133

3 Médico General, trabajador en CCSS en EBAIS Los Chiles 2, investigador independiente, Los Chiles, Alajuela, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3858-987X

4 Médico General, trabajadora en CCSS en Hospital Manuel Mora Valverde, investigadora independiente, Golfito, Puntarenas, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5154-9154

5 Médico General, trabajadora en CCSS en EBAIS de Medio Queso, investigadora independiente, Los Chiles, Alajuela, Costa Rica

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3818-2298

Resumen

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se define como la condición en la cual el páncreas exocrino es incapaz de mantener una adecuada secreción enzimática, lo que interfiere en la digestión de los alimentos y resulta en un déficit vitamínico y nutricional.

Se han identificado varias causas de la IPE incluidas las enfermedades pancreáticas y extrapancreáticas, dentro de las cuales destacan la pancreatitis aguda y crónica, la fibrosis quística, el tumor de pancreático y la cirugía pancreática.

Su sintomatología puede ser muy variable y poco específica, inclusive no presentar síntomas en algunos casos. Dentro del principal cuadro clínico que podríamos evidenciar esta  distensión abdominal, diarrea, dispepsia y dolor abdominal. También pueden presentarse con signos y síntomas causados por malnutrición proteico calórica y déficits específicos como pérdida de peso.

Dentro de los métodos diagnósticos más utilizados incluyen la pruebas de secreción pancreática, pruebas de función digestiva y parámetros nutricionales. El tratamiento de la IPE se va a basar fundamentalmente en la dieta y la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP). El objetivo de la terapia será aliviar los síntomas (si están presentes), evitar y/o corregir déficits nutricionales y prevenir progresión de la enfermedad.

Palabras clave: Insuficiencia pancreática exocrina, malabsorción, enzimas pancreáticas, pancreatitis

Abstract

Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) is defined as a condition in which the exocrine pancreas is unable to maintain adequate enzyme secretion, which interferes with food digestion and results in vitamin and nutritional deficits.

Several causes of EPI have been identified including pancreatic and extrapancreatic diseases, among which acute and chronic pancreatitis, cystic fibrosis, pancreatic tumor and pancreatic surgery stand out.

Its symptomatology can be very variable and not very specific, even not presenting symptoms in some cases. Within the main clinical picture that we could evidence this abdominal distension, diarrhea, dyspepsia and abdominal pain. They can also present with signs and symptoms caused by protein-calorie malnutrition and specific deficits such as weight loss.

The most commonly used diagnostic methods include pancreatic secretion tests, digestive function tests and nutritional parameters. EPI’s treatment will be based primarily on diet and pancreatic enzyme replacement therapy (PET). The aim of therapy will be to alleviate symptoms, avoid and/or correct nutritional deficits and prevent disease progression.

Keywords: Exocrine pancreatic insufficiency, malabsorption, pancreatic enzymes, pancreatitis.

Declaración de buenas prácticas clínicas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Conflicto de interés

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses al realizar esta investigación, ni beneficios económicos al realizar el artículo. Todos los autores mencionados han participado en la realización del mismo. El manuscrito es original y no contiene plagio, no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en ninguna otra revista.

Introducción

El páncreas es una glándula de característica mixta, compuesta tejido con función endocrina y exocrina, del cual un 80-85% es de naturaleza exocrina, por lo cual su función es esencial para la vida. La función exocrina del páncreas es la encargada a través de sus enzimas de la degradación de los alimentos en moléculas más simples para facilitar su absorción en la mucosa intestinal.  Las enzimas digestivas (amilasa, lipasa y tripsina) son sintetizadas y secretadas por las células acinares hacia el duodeno a través del conducto pancreático.1, 2

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se define como la condición en la cual el páncreas exocrino es incapaz de mantener una adecuada secreción enzimática, lo que interfiere en la digestión de los alimentos y resulta en un déficit vitamínico y nutricional.3

Sus causas pueden ser originadas del páncreas propiamente o ser extrapancreáticas. Dentro de las más comunes, se pueden mencionar: pancreatitis crónica y aguda, diabetes, tumor pancreático y cirugía pancreática.3

La sintomatología se caracteriza por ser inespecífica e incluso asintomática en algunos casos, sin embargo, síntomas como pérdida de peso y esteatorrea suelen ser un cuadro clínico que se manifiesta en la mayoría de estos pacientes. También podrían estar asociados la distensión y dolor abdominal.3 Su prevalencia en la población general es desconocida, pero se sabe que es la manifestación más común posterior a un episodio de pancreatitis crónica.4

Metodología

La siguiente revisión bibliográfica se realizó mediante la recopilación de artículos basados en evidencia, revistas científicas y análisis de estudios. Se utilizaron bases de datos, tales como: Elsevier, Pubmed y UpToDate. Así como las últimas actualizaciones de la Fundación Española del Aparato Digestivo, con relación al tema en estudio. Se seleccionó literatura en español e inglés, dichas fuentes bibliográficas se encuentran en un periodo de publicación de 5 años anteriores (2018-2022). Por lo tanto, se excluyeron todas las fuentes con antigüedad anterior al 2018 y las que tuvieran un idioma diferente al español o inglés.

Etiología

Se han identificado varias causas de la IPE incluidas las enfermedades pancreáticas y extrapancreáticas.5

Pancreatitis crónica: es la principal causa y la más frecuente en adultos, los cambios crónicos que se producen en el parénquima pancreático dan como resultado un daño permanente en las células acinares lo que conduce al deterioro de la función exocrina. La inflamación crónica produce fibrosis y calcificación, esta fibrosis causa obstrucción del conducto pancreático principal lo que impide la salida de las enzimas necesarias para la digestión.5, 6

Pancreatitis aguda: durante la fase aguda la secreción exocrina se inhibe, sin embargo pocas semanas después del cuadro esta función se recupera. La probabilidad de desarrollar IPE está directamente relacionada con la causa. En los casos de pancreatitis aguda necrotizante más de la mitad de los pacientes desarrollan la insuficiencia producto de pérdida fulminante del parénquima. Por otra parte, sólo una cuarta parte de los pacientes con pancreatitis alcohólica aguda desarrollan la enfermedad.2, 5

Fibrosis quística: es la principal causa en niños, es un trastorno autosómico recesivo causado por la mutación del gen que codifica un canal de cloro transmembrana (CFTR). Este canal se encuentra en gran medida en las células epiteliales ductales, funciona transportando líquidos y aniones. La disfunción del gen conduce a una disminución del volumen de líquido y reducción del pH, lo que da como resultado la precipitación de proteínas y pérdida de la funcionalidad normal de las células acinares. Por lo general aparece desde el nacimiento sin embargo depende del tipo de mutación que se presente. Las mutaciones de clase IV, V o VI se desarrollan a edades más avanzadas.7

Diabetes mellitus: el páncreas funciona como un solo órgano, ya que existe una estrecha interacción entre sus células.. Es por eso que cuando alguna de las funciones se altera se produce un daño en el resto de funciones. Las enfermedades del páncreas exocrino afecta la funcionalidad del páncreas endocrino y visceversa. En varios estudios se ha logrado identificar que de un 20 a un 40% de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 y 2 tienen las secreciones exocrinas reducidas. Esto se debe principalmente a la disminución de la estimulación fisiológica que causa la insulina sobre las células acinares.5

Enfermedad celíaca: es un trastorno intestinal crónico e inflamatorio que está presente en personas genéticamente predispuestas desencadenado por el consumo de gluten. Los pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca tiene una función pancreática exocrina conservada, sin embargo, desarrollan atrofia de las vellosidades duodenales y del yeyuno proximal lo que causa reducción en la liberación de colecistoquinina y esta sustancia es el principal estímulo para la contracción biliar y secreción de enzimas pancreáticas.5, 7

Cáncer de páncreas: la IPE que sufren los pacientes diagnosticados de cáncer de páncreas es debido a la obstrucción que se produce sobre el conducto pancreático principal, sobre todo en tumores localizados en la cabeza del páncreas. Esta obstrucción desarrolla cambios inflamatorios, atrofia celular y cambios fibrosos semejantes a los que se desencadenan con la pancreatitis crónica lo que culmina con un empeoramiento del cuadro. La ictericia obstructiva juega un papel importante y contribuye de forma significativa.2, 5

Cirugía gástrica y pancreática:  los cambios anatómicos que se presentar luego de una gastrectomía o bypass gástrico muy frecuentemente se asocia a este tipo de insuficiencias ya que se excluye el paso de los alimentos por el duodeno y esto limita la estimulación para la buena liberación de enzimas provenientes del páncreas. Así mismo, sucede en los pacientes sometidos a  duodenopancreatectomía, mismo casos donde se ve modificada la anatomía usual y se reducen los estímulos para la secreción enzimática.2, 5

Presentación clínica

Las manifestaciones clínicas de la IPE incluyen distensión abdominal, diarrea, dispepsia y dolor abdominal producidos por la presencia de restos alimentarios no digeridos en la luz intestinal. También pueden presentarse con signos y síntomas causados por malnutrición proteico calórica, déficits específicos como pérdida de peso, sarcopenia, anemia junto a astenia y adinamia.  Puede manifestarse con xeroftalmia, anomalías de la vision noctura, espasmos musculares, osteopenia, osteoporosis, fracturas espontáneas, ataxia, neuropatía, deterioro cognitivo, y como consiguiente  riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de infecciones.8

Las guías de 2015 establece aquellos pacientes con clínica sugestiva de IPE  en 3 grupos:9

  • IPE definitivo: pancreatectomía total, pancreatitis crónica severa, tumor destructor de la cabeza del páncreas, pancreatitis aguda destructora de la cabeza del páncreas.
  • IPE posible: pancreatitis crónica leve moderada, posterior a pancreatitis aguda severa, posterior a un procedimiento de Whipple, fibrosis quística, gastrectomía, deficiencia de vitamina A, E, D y K.
  • IPE poco probable: síndrome de intestino irritable, enfermedad intestinal inflamatoria, pérdida de peso en adulto mayor, diabetes mellitus tipo 2, resección intestinal.

Diagnóstico

Dentro de los métodos disponibles para el diagnóstico se encuentra las pruebas de secreción pancreática (test de elastasa en materia fecal), pruebas de función digestiva (test de Van de Kamer/ esteatocrito) y parámetros nutricionales (bioquímicos y antropométricos como peso, talla, IMC, variaciones en el peso corporal, medición de pliegues, dinamometría).8

No se ha establecido el mejor método a utilizar para el diagnóstico, pues la elección del método dependerá del escenario en el que debe diagnosticarse la IPE y de la disponibilidad de los test.8

En el caso de los pacientes que presentan pancreatitis crónica , la determinación de elastasa en materia fecal es el método de elección por su sencillez y disponibilidad, este test evalúa la secreción pancreática, el principal mecanismo fisiopatológico de IPE en PC. No existe un valor de corte ampliamente consensuado para diagnosticar IPE.8

Cuanto menor sea el valor de elastasa fecal, mayor será la probabilidad de IPE. Cuando el valor es menor de 100 ug/g, el diagnóstico de IPE es altamente probable y cuando el valor es 100 ug/g – 200 ug/g se recomienda considerar otras herramientas adicionales, como los parámetros nutricionales, las imágenes y también cuadro clínico. Pueden observarse valores falsos positivos en presencia de diarrea acuosa.8

Los parámetros bioquímicos a evaluar en un paciente con sospecha o diagnóstico de IPE son: prealbúmina, albúmina, transferrina, proteína ligadora de retinol, vitaminas liposolubles ( A, D, E y K ) vitamina B12,hierro, zinc, magnesio, hemoglobina y hemoglobina glicosilada.8

Diagnósticos diferenciales

La IPE debe sospecharse en pacientes con síntomas de malabsorción de nutrientes (pérdida de peso, diarrea, distensión abdominales, cólicos abdominales) de etiología desconocida. Los diagnósticos diferenciales incluyen otras causas de síndromes de malabsorción y desórdenes funcionales. Los principales diagnósticos diferenciales de la insuficiencia pancreática endocrina incluyen: deficiencia de ácidos biliares (secundario a enfermedades del hígado o biliares), malabsorción de ácidos biliares, enfermedades intestinales (enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis eosinofílica, linfoma), alergias alimentarias, sobrecrecimiento bacteriano, infecciones intestinales (giardiasis, enfermedad de Whipple), deficiencia de disacaridasa (por ej. lactasa), malabsorción de carbohidratos (por ej. fructosa, sorbitol), síndrome de intestino irritable, diarrea funcional y tumores neuroendocrinos (por ej. carcinoide).5

Dentro de los diagnósticos diferenciales de la IPE deben considerarse otras causas de diarrea crónica y esteatorrea, como el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, enfermedad celíaca y giardiasis. La IPE puede diferenciarse de estas causas basándose en historia clínica y estudios de laboratorio.

En el caso del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, el cuadro se presenta con síntomas inespecíficos de distensión abdominal, flatulencia, malestar abdominal, o esteatorrea. El diagnóstico de esta entidad se establece por el test del aliento o por cultivo de aspirado yeyunal.  Los pacientes con enfermedad celíaca presentan diarrea crónica o esteatorrea con serologías elevadas, (anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular).6

La giardiasis es producida por un parásito protozoario, la Giardia duodenalis, responsable de causar enfermedad diarreica esporádica y epidémica. La giardiasis crónica puede provocar diarrea, malestar, cólicos abdominales y pérdida de peso. El diagnóstico de la giardiasis se establece con análisis de detección de antígeno, análisis de detección de ácidos nucleicos o examen directo de heces.6

Tratamiento

El tratamiento de la IPE se va a basar fundamentalmente en la dieta y la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP). El objetivo de la terapia será aliviar los síntomas (si están presentes), evitar y/o corregir déficits nutricionales y prevenir progresión de la enfermedad (dependiendo de su causa). Usualmente la TREP se da independientemente de si hay o no síntomas. Cuando las causas de la IPE son de origen agudo (pancreatitis aguda, pancreatitis inmune), la TREP se puede llegar a suspender a las semanas o meses si se recupera la función pancreática de manera adecuada. En las causas crónicas de la IPE como en pancreatitis crónica, fibrosis quística, cáncer pancreático o cirugía pancreática; la TREP deberá utilizarse por toda la vida.5, 7,  10, 11

Terapia nutricional y cambios en el estilo de vida

El déficit nutricional por malabsorción es frecuente en la IPE de cualquier etiología. La malabsorción de grasa implica que existe también malabsorción de las enzimas dependientes de ésta (A, D, E, K); esto conlleva a síntomas usuales, como lo son la esteatorrea.5, 7, 10 Debido a esto es importante documentar el índice de masa corporal, la pérdida de peso, así como otras medidas antropométricas y los valores nutricionales. Lo ideal es que estos pacientes lleven una consulta nutricional aparte.5, 10

Las recomendaciones con respecto a la dieta y el soporte nutricional deben ser individualizados acorde con cada paciente (nivel de malnutrición, hábitos alimenticios previos, origen de IPE). La tendencia actual indica que se debe buscar que la dieta sea lo más normal y saludable posible. No se recomiendan dietas bajas en grasa, ya que se ha observado que suele haber menor secreción de lipasa pancreática (LP), inestabilidad intraluminal de la LP y menor efectividad de la TREP.5, 10 Existen sin embargo, excepciones dependiendo de la causa, ya que en las personas que padecen de pancreatitis crónica, por ejemplo, una dieta baja en grasas ayuda en la disminución del dolor y junto con la TREP reduce la esteatorrea. No se recomienda el uso de comidas altas en fibra, ya que está inactiva la lipasa pancreática.7, 10

En general se busca que los pacientes consuman dietas pequeñas, pero cargadas de energía; esto para facilitar la digestión. La reposición de nutrientes sólo se realiza cuando existe déficit de los mismos. Se debe verificar siempre eliminar factores de riesgo, como lo son el fumado y el consumo de alcohol, ya que son predisponentes para pancreatitis aguda y crónica.5, 7, 11

Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas TREP

Es vital para el manejo ante la ausencia o insuficiencia de enzimas pancreáticas. La TREP consiste en preparaciones orales enzimáticas; la mayoría de las enzimas en el mercado actual son de origen porcino y usualmente incluyen todas las enzimas pancreáticas. El objetivo es que se imite lo más que se pueda la fisiología pancreática.5, 7, 10, 12

De acuerdo a Dominguez-Muñoz, JE,5 el páncreas secreta entre 320 000 y 720 000 UI de enzimas totales, mientras que Pertbani y Forsmark11 indican que el valor producido de lipasa (únicamente) por el páncreas en una comida es de 90 000 USP. Es importante recordar que 1 UI es igual a 1 Ph U (unidad farmacológica);5 1 Ph U es igual a 1 PSU. Pertbani y Forsmark11 plantean que los 90 000 USP de lipasa que genera el páncreas en condiciones normales es mucho más de lo que realmente se necesita, por lo que a la hora de suplementar la lipasa en personas con IPE se puede utilizar una dosis más baja, más aún si se toma en cuenta que se sigue generando un nivel bajo de lipasa en el páncreas.

Con respecto a las tabletas, lo ideal es que posean cubierta entérica para que puedan soportar el ácido del estómago; además se prefiere que sean de un tamaño menor a 2 mm; existen tabletas de tamaño entre 2,2 y 2,5 mm, sin embargo son menos efectivas.5, 7 La lipasa se inactiva en pH estomacal < 4, sin embargo su funcionamiento óptimo se va a dar con ph > 6.5, 7 Si se utilizan tabletas que no poseen cubierta entérica, se deben utilizar en conjunto con un fármaco supresor de acidez gástrica.5, 7, 10, 11

Se recomienda una dosis mínima inicial de 40 000 – 50 000 USP.5, 10, 11 En cuanto a la forma de consumirlas, varía de acuerdo con las guías de cada país, algunos hablan de consumirlas al iniciar la comida,  otras indican consumir el 50% al inicio y el 50% al finalizar, entre otros.7  Domínguez-Muñoz5 recomienda consumir la dosis completa recetada al inicio de las comidas principales y la mitad de la dosis para las meriendas. Por ejemplo, si el paciente consume la dosis mínima inicial, debe tomar 50 000 USP al inicio del desayuno, almuerzo y cena; así como debe consumir 25 000 USP antes de cada merienda.

Cuando se observe una respuesta inadecuada al TREP, se debe asegurar que el paciente esté consumiendo las enzimas de manera adecuada; muchas veces las fallas en el tratamiento son por el uso inadecuado por parte del paciente, ya sea por equivocación o adrede. Una vez que se tiene seguridad de que se manejan adecuadamente las enzimas, se debe asegurar que la dosis de enzimas recetada es la adecuada, así como se debe considerar el uso de un fármaco que atenúe la acidez gástrica; importante también verificar que se utilice un fármaco con cubierta entérica. Hay que recordar que al existir IPE, existe secreción muy disminuida o nula de bicarbonato pancreático, sobre todo en pacientes operados o con cáncer. En general se recomienda el uso de IBP, el cual incrementa el pH e incrementa la eficacia de la tableta con cubierta entérica. Cuando ya se han adoptado estas medidas y sigue existiendo falla en el tratamiento o la pérdida de peso, se deben considerar diagnósticos alternativos (sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, el desarrollo de neoplasia maligna pancreática o no pancreática secundaria, enfermedad celíaca, malabsorción de ácidos biliares).5, 7, 10, 11, 12

Conclusión

El páncreas es una glándula mixta, con mayor porcentaje de naturaleza exocrina, encargada a través de las enzimas (amilasa, lipasa y tripsina) de la degradación de los alimentos para la absorción en la mucosa intestinal. La insuficiencia pancreática exocrina es la condición en la cual no se logra una adecuada secreción enzimática, interfiriendo en la digestión de los alimentos, produciendo un déficit vitamínico y nutricional. La principal causa de IPE es la pancreatitis crónica y es la más frecuente en adultos. Se produce daño en las células acinares del páncreas provocando un deterioro de la función exocrina, sumado a la fibrosis y calcificación, que producen obstrucción del conducto pancreático principal e impiden la salida de las enzimas.

La fibrosis quística es la principal causa en niños, producida por una mutación del gen que codifica un canal de cloro transmembrana (CFTR). La IPE puede manifestarse como distensión abdominal, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, síntomas relacionados con la presencia de restos alimentarios no digeridos, en la luz intestinal.  Para el diagnóstico no se ha establecido cual sea el mejor método, ya que depende del escenario y la disponibilidad de las pruebas diagnósticas, la prueba de determinación de elastasa en materia fecal es el método de elección por su sencillez y disponibilidad, a menor valor de elastasa fecal, mayor probabilidad de IPE. El diagnóstico además debe apoyarse en parámetros bioquímicos.

Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras causas de síndromes de malabsorción y desórdenes funcionales, otras causas de diarrea crónica y esteatorrea, como el sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad celíaca y giardiasis intestinal. El tratamiento se basa fundamentalmente en la dieta y terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) para el alivio de los síntomas, corrección de déficits nutricionales y prevenir la progresión de la enfermedad. El apoyo nutricional también es importante por el déficit nutricional producto de la malabsorción intestinal, y debe ser individualizado. Es indispensable la cesación de fumado y consumo de alcohol. La TREP es el tratamiento de elección en la IPE. 

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