Varicocele, una revisión de tema
Autora principal: Natalia Patoja Carballo
Vol. XVII; nº 12; 502
Varicocele, a literary review
Fecha de recepción: 26/05/2022
Fecha de aceptación: 22/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 502
Autores:
Natalia Patoja Carballo
Médico general, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica. Código medico 16211
María José Barrantes Solano
Médico general, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica. Código medico 16439
Daniela María Navas Gámez
Médico general, ParMédica, San José, Costa Rica. Código medico 16858
Zoé Mason Johnson
Médico general independiente, San José, Costa Rica. Código Medico 16917
Giuliana Consumi Salas
Medico interno, Hospital San Vito, Puntarenas, Costa Rica.
Lugar
Hospital San Vito, Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no contienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Ha obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Ha preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El varicocele es una dilatación varicosa y tortuosa anormal en la porción escrotal de las venas del plexo pampiniforme que envuelve el cordón espermático y se encarga de drenar el testículo.
Se ha visto que es mucho más frecuente en el testículo izquierdo; cuando se presenta un varicocele del testículo derecho siempre es importante descartar la presencia de una masa abdominal.
El varicocele presenta mayor incidencia en la edad prepuberal, la adolescencia y los hombres jóvenes.
Usualmente no asocia síntomas, sin embargo hay casos que puede ser doloroso y dar la sensación de pesadez en el testículo, especialmente al realizar actividad física.
El varicocele se maneja con una actitud expectante, sin embargo en aquellos casos sintomáticos se recomienda el manejo quirúrgico.
Palabras clave: Varicocele, venas testiculares, testículo, urología, varicocelectomía.
Abstract:
Varicocele is an abnormal varicose and tortuous dilation of the scrotal portion of the pampiniform plexus veins that surrounds the spermatic cord and is responsible for draining the blood from the testis.
It has been seen that it is more frequent in the left testicle; when there is right testicle varicocele present, it is always important to rule out the presence of an abdominal mass.
Varicocele has a higher incidence in prepubertal age, adolescence and young men.
Usually it does not associate symptoms, however there are cases that can be painful and give the sensation of heaviness in the testicle, especially when doing physical activity.
Varicocele is managed expectantly, however in symptomatic cases surgical management is recommended.
Keywords: Varicocele, testicular veins, testicle, urology, varicocelectomy.
Introducción:
El varicocele es una dilatación varicosa y tortuosa anormal de la porción escrotal de las venas del plexo pampiniforme que envuelven el cordón espermático; es el plexo venoso encargado de drenar la sangre de las venas: testicular, pudenda y cremastérica. (1-6)
El varicocele es más incidente en el testículo izquierdo que en el derecho, y esto se debe a que la vena espermática izquierda drena en la vena renal izquierda, lo que produce un aumento de presión y dilatación del plexo pampiniforme de ese lado, a diferencia de la vena espermática derecha que drena directamente en la vena cava inferior de forma oblicua. (5, 6)
El varicocele es una patología muy frecuente en edad prepuberal y adolescencia, ya que es el momento en el que aumenta el flujo sanguíneo hacia el testículo. Es de gran importancia reconocer y tratar el varicocele en el momento oportuno, ya que se ha asociado hasta en un 20% con problemas de fertilidad en la adultez y se ha visto que el varicocele es una de las principales causas corregibles de infertilidad en los varones. (1, 7-9)
Se ha observado que hay mayor incidencia de varicocele en el testículo izquierdo hasta en 90% de los casos y el otro 10% suele ser bilateral. (1, 10)
El varicocele es en su mayoría de los casos asintomático, sin embargo se ha visto que entre un 5-10% puede presentar dolor o sensación de pesadez escrotal. (1)
Metodología:
En este artículo los autores realizaron una revisión de todos los temas relevantes publicados desde el 2017 hasta el presente año. Para el propósito de esta investigación se realizó la búsqueda de publicaciones, artículos de revistas científicas y en bases de datos como Elsevier, PubMed y Google Scholar, se utilizó los siguientes términos para la búsqueda: varicocele, testículo, patología testicular, plexo pampiniforme, drenaje venoso testicular.
Epidemiología:
Los estudios han demostrado que el varicocele afecta aproximadamente entre el 10% y 25% de los varones; y se ha asociado hasta en 20% a infertilidad en la adultez, sin embargo hasta un 25,4% de los varones con varicocele presenta alteraciones en el espermograma. (1, 2, 11)
Aproximadamente hasta el 90% de los pacientes con varicocele son asintomáticos, se estima que solo entre el 2% y el 10% de los varones con varicocele presentan síntomas. (7)
Además, se ha visto que cerca del 90% de los varicoceles se presentan el testículo izquierdo y el 10% de los pacientes suelen presentar varicocele bilateral. (4, 5, 10, 12)
Etiopatogenia:
El varicocele se desarrolla a partir de la porción escrotal de las venas del plexo pampiniforme, que son las encargadas del drenaje venoso testicular. Usualmente las válvulas de las venas hacen que el flujo sanguíneo sea en una sola dirección, pero si hay algún problema con estas válvulas se va a producir una acumulación de sangre y dilatación de estas venas. (2)
La mayoría de varicoceles son de testículo izquierdo y esto se debe a que por anatomía el drenaje venoso de la vena espermática izquierda es hacia la vena renal izquierda formando un ángulo de 90 grados lo que produce un flujo verticalizado en contra de la gravedad, además se produce un aumento de la presión hidrostática sobre la vena renal izquierda por compresión aortomesentérica lo que generala la dilatación de las venas le plexo pampiniforme de ese lado. (5, 6, 12)
A diferencia de la vena espermática del testículo derecho, el cual drena directamente en la vena cava inferior con un ángulo oblicuo, lo que facilita el drenaje venoso; se desconoce la causa de los varicoceles a nivel de testículo derecho, sin embargo se cree que se relaciona a incompetencia de las válvulas de las venas testiculares. En algunos pacientes con varicocele derecho se ha visto una variante anatómica en la cual la vena espermática derecha no drena directamente en la vena cava inferior sino que drena en la vena renal derecha, replicando la misma fisiopatología que en la formación del varicocele izquierdo. (12-14)
Se ha visto que el aumento de la temperatura testicular por la estasis sanguínea que se produce y el reflujo de sangre venosa se asocia con disfunción testicular, originando apoptosis, hipoxia y toxicidad de las células de Sertoli, Leydig y células germinales. (7, 10, 15)
Clasificación:
Los varicoceles se pueden clasificar por tamaño:
- Subclínico: es definido como un reflujo sanguíneo de la vena espermática sin que el varicocele sea palpable ni visible al realizar la maniobra de Valsalva, que es detectado mediante exámenes complementarios como en el Doppler. (3, 7, 10)
- Grado I: el varicocele es palpable únicamente cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva estando de pie. (1, 3, 7)
- Grado II: el varicocele es únicamente palpable incluso en reposo, sin embargo no es visible. (1, 3, 7)
- Grado III: el varicocele es visible y palpable en reposo; se siente con gran facilidad dando la sensación de una bolsa con gusanos, que al ponerse de pie hace que el testículo se vea más grande. (1-4, 7)
Los varicoceles también pueden ser clasificados por localización: unilateral izquierdo, unilateral derecho o bilateral. Se ha visto que la mayoría de los pacientes con varicoceles bilaterales tienen a ser subclínicos. (10)
Factores de riesgo:
Se ha determinado ciertos factores de riesgo que se asocian a la formación del varicocele, principalmente izquierdo, tales como los defectos en el desarrollo de los músculos cremastéricos y la atonía del escroto. También se ha observado que la debilidad del tejido conectivo y vascular predispone la formación del varicocele. (10)
Además de que anatómicamente por la desembocadura de la vena espermática izquierda en la vena renal izquierda en ángulo de 90 grados por aumento de la presión hidrostática, la presión sobre la vena renal izquierda es mayor por compresión aortomesentérica. (10)
Manifestaciones clínicas:
En la mayoría de los varones con varicocele la presencia del mismo suele ser asintomático, sin embargo en algunos pacientes puede presentar sensación de pesadez e incluso dolor testicular. (1, 3)
Usualmente no son visibles, sin embargo en aquellos varicoceles grado III se puede observar un escroto con tumoración blanda, depresible, no dolorosa que se hace más evidente al estar de pie o al realizar la maniobra de Valsalva. (3)
Diagnóstico:
El diagnóstico de las patologías escrotales suele ser clínico, de ahí la gran importancia de realizar una adecuada anamnesis y exploración física detallada. Se debe indagar sobre cambios en el tamaño de los testículos, presencia de masas escrotales o inguinales. Además debe realizarse el diagnóstico diferencial de otras patologías testiculares tales como el hidrocele, un quiste de epidídimo, un quiste funicular e incluso un tumor testicular. (1, 2, 5, 13)
Los pacientes con varicocele en su mayoría son asintomáticos, pero aquellos que consultan suelen hacerlo por sensación de pesadez o dolor escrotal. (5)
Inicialmente la exploración debe ser realizada con el paciente de pie, se lo solicita que realice la maniobra de Valsalva, lo que producirá un aumento de presión y se podrá palpar el varicocele que se percibirá como una red varicosa subcutánea, posteriormente se explora acostado, puede dar la sensación de que desaparece el varicocele. (1,2, 7, 13)
El diagnóstico debe realizarse con ecografía renal y testicular, porque se debe descartar cualquier causa secundaria como un tumor retroperitoneal que puede causar una compresión de la vena renal izquierda lo que produce una disminución del retorno venoso del testículo. (1)
Pruebas complementarias mediante ecografía Doppler del testículo, permite la visualización de las venas dilatas, evaluación del tamaño testicular, además se puede visualizar la presencia de reflujo venoso patológico cuando se realiza la maniobra de Valsalva. Cuando hay presencia de un varicocele derecho, de rápida instauración, que persiste cuando el paciente se acuesta es de gran importancia descartar una obstrucción del flujo sanguíneo, como en el caso de una trombosis de la vena cava inferior o una masa abdominal. (3, 5, 7)
En los varones que asocian infertilidad se puede realizar espermograma además de cuantificación hormonal de testosterona, hormona fólico estimulante y hormona luteinizante, que permitirá la evaluación de los efectos del varicocele sobre las células de Leydig y Sertoli. (7)
Tratamiento:
El manejo del varicocele suele ser expectante en pacientes que no asocian síntomas y siempre y cuando la fertilidad no se ve afectada, y se manejara con vigilancia anual. No se ha visto que el tratamiento quirúrgico precoz produzca mejores resultados andrológicos. (1, 2)
El manejo conservador del varicocele incluye medidas de soporto y analgesia, además de una disminución de las actividades de alto impacto, lo cual se ha visto que disminuye significativamente el dolor. (13)
El manejo quirúrgico suele reservarse para pacientes con espermograma alterado, sin embargo se recomienda realizar la varicocelectomía cuando este presenta asociación a una disminución del volumen testicular, que sea bilateral y de III grado, que sea sintomático, que se asocie con una alteración en la espermatogénesis y que exista un antecedente de alguna patología testicular que pueda asociarse a afectación de fertilidad como es el caso de una torsión testicular previa. (1, 13)
Las indicaciones para la cirugía del varicocele son que el paciente presente un varicocele bilateral grado III, varicocele de testículo único, afectación de la calidad del semen, dolor escrotal y sensación de pesadez testicular. (3)
Actualmente se las opciones de tratamiento quirúrgico son:
- Varicocelectomía: es una cirugía abierta en la cual se ingresa por vía inguinal en la cual se realiza la ligadura de las venas. (5, 15)
- Cirugía laparoscópica: se realiza para ligar en bloque el plexo pampiniforme, usualmente se ligan con clips. (6, 15)
- Embolización percutánea: esta técnica es mínimamente invasiva y permite manejar el varicocele con menor dolor, ya que se realiza con anestesia local y es ambulatoria. El procedimiento consiste en la aplicación de líquidos embolizantes. (7, 15)
El objetivo de los diferentes manejos quirúrgicos siempre será ligar las venas que están provocando el varicocele. (2)
Pronóstico:
Se ha visto que en el caso de las pacientes con varicocele doloroso la varicocelectomía es efectiva hasta en el 90% de los casos. (2)
Se estima que aproximadamente el 70% de los pacientes que presentan varicocele grado II o III, presentaran una disminución del volumen del testículo afectado que eventualmente puede afectar el testículo contralateral, sin embargo la disminución del volumen testicular y espermatogénesis puede ser revertida por la varicocelectomía hasta en el 70% de los pacientes tratados tienen una mejoría en la producción de esperma que se observa en los próximos 3 meses. (1, 2)
Complicaciones:
La incidencia de complicaciones posterior al manejo quirúrgico del varicocele son muy bajas, sin embargo se ha visto la asociación de hidrocele postoperatorio, trombosis de la vena renal, dolor testicular hasta 10 días posteriores a la cirugía, epididimitis e incluso varicocele recidivante. (7)
Conclusiones:
Los varicoceles en su mayoría son asintomáticos y se manejan de manera expectante, sin embargo siempre que haya sintomatología asociada como dolor o infertilidad puede ser tratado.
La anamnesis y el examen físico siempre es el mejor método para diagnosticar y detectar la presencia de un varicocele.
La cirugía será indicada dependiendo de la edad del paciente, el grado del varicocele, el tamaño del testículo y la sintomatología asociada.
Se ha visto que en aquellos pacientes que presentan varicocele doloroso tienen una mejoría significativa de los síntomas con la varicocelectomía, además de una mejor producción de esperma en los próximos 3 a 6 meses.
Usualmente no se asocian complicaciones después del manejo quirúrgico, sin embargo se ha asociado con hidrocele postoperatorio, trombosis de la vena renal, epididimitis y dolor testicular de hasta 10 días de duración después del procedimiento.
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