Enfermedad sistémica por intolerancia al esfuerzo. Síndrome de fatiga crónica
Resumen
El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una entidad clínica que refleja una situación de cansancio persistente e injustificado a pequeños esfuerzos de la vida diaria incluyendo el ejercicio físico, ejercicio mental o estrés emocional, que resulta invalidante para el paciente.
Autores
Rosario Herrería Herrera (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
Esther Ruiz Casuso (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
Alfredo Gordo García de Robles (Residente II Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
La frecuencia en España se ha incrementado en los últimos años oscilando entre el 1% y el 10% de la población general, siendo más frecuente en mujeres de 30 a 50 años, aunque también se puede presentar en niños y adolescentes.
La etiología y patogenia son desconocidas, y no existe ningún método diagnóstico específico, siendo fundamental para el diagnóstico una buena historia clínica, la persistencia de la fatiga en todas las actividades de la vida diaria, exploración física completa, análisis psicológico y exploraciones complementarias.
No se dispone de ningún tratamiento efectivo, aunque la terapia cognitiva conductual, el ejercicio físico progresivo y el tratamiento farmacológico de soporte ayudan a mejorar los síntomas.
Los pacientes con esta enfermedad no pueden realizar su actividad diaria con normalidad, y hasta una cuarta parte de ellos tienen que permanecer periodos muy largos sin poder salir de su casa o encamados, pudiendo padecer de forma secundaria, depresiones reactivas, sentimiento de impotencia, culpabilidad y pérdida de autoestima. Cuando se ha desarrollado el síndrome de fatiga crónica (SFC) la recuperación completa es muy rara (media del 5%).
Palabras clave: Intolerancia al esfuerzo. Fatiga crónica. Cansancio.
Caso clínico
Paciente de 46 años que refiere que desde hace tiempo presenta astenia intensa.
Antecedentes personales: Asma bronquial, probablemente en relación con ERGE. Hernia de hiato. Colon irritable. Rinitis alérgica. Colelitiasis. Depresión prolongada y fobia social con agorafobia, en consulta con Psiquiatría. Necrosis avascular de cabeza femoral. Peritonitis por perforación apendicular en la infancia. Amigdalectomizada y safenectomizada. Cervicoartrosis, hernia discal con radiculopatía C7, tendinitis de Quervain y fibromialgia: Atendida en Consulta de Reumatología /Traumatología. Atendida en las Consultas de Ginecología /Urología por incontinencia urinaria de esfuerzo y en Alergología por reacciones urticariales a diversas sustancias.
En tratamiento con Tryptizol, Omeprazol, Ameride, Hemovas, Natecal D, Alprazolam, Ebastel, y broncodilatadores.
Refiere reacciones alérgicas con Codeína y Tetraciclinas y está en estudio en la Consulta de Alergología para otras posibles alergias ambientales y alimentarias.
En los últimos meses refiere pérdida de peso progresiva tras pasar una gastroenteritis aguda y cansancio que le incapacita para realizar las actividades habituales. Solamente es capaz de andar unos pocos metros sin tener que parar y este esfuerzo le exige periodos prolongados de recuperación.
Es trasladada al Hospital porque caminando por la calle nota mareo, disnea, dolor torácico y sensación de anestesia desde los pies hasta la pelvis que apareció bruscamente unas semanas antes de su ingreso sin un desencadenante aparente. Refiere también insomnio poco controlable con la utilización de Benzodiacepinas.
Exploración física: Consciente, orientada, bien nutrida e hidratada. TA: 107/70. FC: 70x’. Tª:36’2ºC.
Exploración cervico-craneal: Sin hallazgos de interés. Corazón: Rítmico, sin soplos. AP: Normal. Abdomen: Blando y depresible, no doloroso, sin masas ni megalias. Extremidades: Sin hallazgos de interés, salvo la anestesia sensitiva referida.
Pruebas complementarias:
Hemograma: 6.700 leucocitos. Hb.:13’3. VCM: 87. Plaquetas: 316.000.
Bioquímica sanguínea: Glucosa: 92. Urea: 24. Creatinina: 0’76. Sodio: 138. Potasio: 3’6. Albúmina: 3’8. GOT: 12. GPT: 11. GGP: 20. F. alcalina: 58. PCR: 1’8. VSG: 28.
Serología de VIH: Negativa. Anticuerpos Antigliadina y Antitransglutaminasa: Negativos.
T4:0’88. TSH: 1’42. T3-L: 2’05. Cortisol sérico basal: 8’6.
Coprocultivo y Parásitos en heces: Negativos.
Rx. Tórax: Normal. TAC abdominal, sin contraste: Sin alteraciones.
Colonoscopia: Normal. Estudio neurofisiológico: Sin alteraciones.
La paciente fue atendida en el Servicio de Medicina Interna, Secciones de ORL y de Ginecología.
En ausencia de otros diagnósticos, la paciente cumple los criterios propuestos para la definición de la Enfermedad Sistémica por Intolerancia al Esfuerzo (Síndrome de fatiga crónica). Es dada de alta sin que precise un tratamiento específico, que no existe para dicha entidad. Se recomienda que mantenga un grado de actividad suficiente pero que no le produzca una fatiga posterior que le impida continuarlo al día siguiente.
Discusión
Los pacientes con síndrome de fatiga crónica (SFC) presentan un cansancio intenso y continuo que no se alivia con el descanso y que no es secundario a ninguna enfermedad.
El comité del Instituto de Medicina (IOM) de EE .UU ha propuesto que el síndrome de fatiga crónica (SFC) pase a llamarse la «Enfermedad sistémica de intolerancia al esfuerzo» (SEID), para que refleje mejor la gravedad de sus efectos en los pacientes.
Existen unos criterios internacionales (criterios de Fukuda et al ,1994) conocidos también como criterios internacionales de síndrome de fatiga crónica (SFC), que incluyen la definición de síndrome de fatiga crónica (SFC) con unas características específicas: Fatiga persistente o intermitente durante más de 6 meses, inexplicada e invalidante, que no sea producto de un esfuerzo excesivo y que no mejore con el descanso. Además, el paciente debe presentar de forma crónica y concurrente a la fatiga cuatro o más síntomas de los relacionados como criterios asociados, que son: Trastornos de concentración o memoria reciente.
Odinofagia. Adenopatías cervicales o axilares dolorosas. Mialgias. Poliartralgias sin signos inflamatorios. Cefalea de inicio reciente o de características diferentes a la habitual. Sueño no reparador. Malestar post-esfuerzo de duración superior a 24 horas.
Los pacientes que presentan una fatiga crónica no explicada pero que no reúnen los criterios de SFC entrarían en la situación de fatiga crónica idiopática.
Su etiología se desconoce: Se observa infecciones víricas en más del 50% de los pacientes con SFC, más frecuentemente infecciones por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o herpes-virus. Se cree que se trata de virus de tipo defectivo, que no lesionan significativamente la célula, pero que ocasionan una alteración energética o metabólica que altera su funcionalidad, originando la fatiga.
Se observan también: Alteraciones inmunológicas, como elevación de interleucinas y de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y también una disminución de los linfocitos citotóxicos naturales ,lo que justificarían la sintomatología inflamatoria crónica y las frecuentes infecciones intercurrentes que presentan estos pacientes. También presentan déficit de producción de mineralocorticoides, disminución de hormonas tiroideas, alteración de las catecolaminas y del metabolismo de la serotonina.
También se han descrito desencadenantes de origen tóxico, ambiental o psicológico.
El síntoma más importante es una fatiga profunda y persistente, que suele empeorar después del ejercicio físico o mental, no mejorando con el reposo y ocasionando un grado importante de invalidez, limitando en más de un 50% las actividades de la vida diaria.
Presentan frecuentes mialgias y poliartralgias, alteración de la memoria reciente, alteración del sueño, dificultad de concentración y alteración del estado de ánimo, lipotimias, síncopes, hipotensión ortostática, distermia y sudación excesiva. Es muy frecuente que presenten odinofagia persistente, adenopatías cervicales o axilares, cefalea, un sueño no reparador.
Es frecuente que presenten síntomas asociados como fibromialgia (hasta el 70% de los pacientes), síndrome ojo seco o bucal (60 – 80%) y episodios de diarrea alternando con otros de estreñimiento (hasta en un 40%).
En mujeres, la presencia de dismenorrea, endometriosis y síndrome de fatiga crónica (SFC) llega hasta un 30% de casos. Las manifestaciones inmunoalérgicas y las infecciones bacterianas o fúngicas intercurrentes son más frecuentes en el síndrome de fatiga crónica (SFC) que en la población general.
El diagnóstico es clínico, basado en la aplicación de los criterios establecidos para esta enfermedad (Fukuda et al, criterios internacionales). Las exploraciones complementarias aportan poco al diagnóstico, ya que no existe ninguna prueba específica.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con anemia, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, fibromialgia, enfermedades autoinmunes sistémicas, vasculitis, infecciones crónicas (VIH, tuberculosis, brucelosis), miopatías estructurales, miastenia, esclerosis múltiple y miopatías estructurales. Debe hacerse una valoración psicopatológica que permita detectar síntomas ansiosos o depresivos.
En la actualidad, no existe cura y el objetivo del tratamiento es reducir los niveles de fatiga y mejorar los niveles de actividad y adaptación de estos pacientes a su vida cotidiana.
El tratamiento incluye una combinación de: Terapia cognitiva-conductual (Permite mejorar claramente el grado de adaptación y la calidad de vida de los pacientes sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad), ejercicio gradual, alimentación saludable y técnicas de manejo del sueño. El tratamiento farmacológico sólo mejora de manera parcial algunos aspectos de esta enfermedad como el dolor, ansiedad, depresión.
Las complicaciones pueden incluir: Depresión, incapacidad para participar en actividades sociales y efectos secundarios del tratamiento farmacológico.
Ahora se abre un gran reto en la búsqueda de la etiología, etiopatogenia y, sobre todo, terapéuticas útiles de las cuales aún no disponemos. Es posible que tratamientos con potencial inmunomodulador, antiinflamatorio o antiviral puedan ayudar a mejorar la sintomatología de estos pacientes en un próximo futuro.
La colaboración entre paciente, familia y personal sanitario debe lograr una mejor adaptación personal y una mayor integración familiar y social de estos pacientes y, en último término, una mejor calidad de vida, sobre todo en niños y adolescentes.
Bibliografía
- Nijs J, Roussel N, Van Oosterwijck J, et al. Fear of movement and avoidance behaviour toward physical activity in chronic-fatigue syndrome and fibromyalgia: state of the art and implications for clinical practice. Clin Rheumatol. 2013;32(8):1121-1129. PMID: 23639990 ww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23639990.
- Smith ME, Haney E, McDonagh M, et al. Treatment of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med. 2015;162:841. PMID: 26075755 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075755.
- Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberg LB, Straus SE, et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988;108:387-9.
- Fernández-Solà J. El síndrome de fatiga crónica: una problemática médica y social creciente. Medicina Integral 1993;21:325-6.
- Alijotas J, Alegre J, Fernández-Solà J, Cots JM, Panisello J, Peri JM, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en Catalunya. Med Clin (Barc) 2002;118:73-6.
- Hitings P, Bagnall AM, J Sowden AJ, Cornell JE, Mulrow CD, Ramírez G. Interventions for treatment and management of chronic fatigue syndrome. A systematic review. JAMA 2001;286:1360-8.
- Prins JB, Bleijenberg G, Bazekmans E, Elving LD, De Boo TM,Severens JL, et al. Cognitive behaviour therapy fot chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2001;357:841-7.
- Wilson A, Hickie I, Hadzi-Pavlovic D, Wakefield D, Parker G, Straus SE et al. What is chronic fatigue syndrome? Heterogeneity within an international multicentre study. Aust N Z J Psychiatry. 2001;35(4):520-7.
- Reeves WC, Lloyd A, Vernon SD, Klimas N, Jason LA, Bleijenberg G et al. Identification of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and recommendations for resolution. BMC Health Serv Res. 2003;3(1):25.
- Cleare AJ. The neuroendocrinology of chronic fatigue syndrome. Endocr Rev. 2003;24(2):236-52.