Intraoperatorio y postoperatorio inmediato de una fístula arteriovenosa para enfermería
Autora principal: Paula Diest Pina
Vol. XV; nº 24; 1214
Intraoperative and immediate postoperative of an arteriovenous fístula for nursing
Fecha de recepción: 17/11/2020
Fecha de aceptación: 22/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1214
Autora: Paula Diest Pina
Centro de trabajo: Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Resumen
La incidencia de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que necesitan hemodiálisis ha crecido de manera exponencial en los últimos 30 años. Por eso se han tenido que buscar soluciones para poder dar a estos pacientes los cuidados que necesitan mediante un acceso a un flujo de sangre que permita punciones repetidas. La creación de fístulas arteriovenosas en modo ambulatorio es la solución que a largo plazo menor número de complicaciones y mejores resultados presentan. La fístula arteriovenosa es la anastomosis de una vena con una arteria mediante cirugía para arterializar el lecho venoso superficial y profundo.
Lo idóneo sería que la fístula fuera nativa y que se realizara a nivel de muñeca en el brazo no dominante. La enfermera en el lugar ambulatorio, preferentemente la CMA, donde se realice debe de estar familiarizada como con la cirugía y con la educación sanitaria que estos pacientes deben de recibir en el posoperatorio inmediato.
Palabras clave: CMA, enfermería, fístula arteriovenosa
Abstract
The incidence of patients with advanced chronic kidney disease requiring hemodialysis has grown exponentially in the last 30 years. For this reason, solutions have had to be found to be able to give these patients the care they need through access to a blood flow that allows repeated punctures. The creation of arteriovenous fístulas in an outpatient setting is the solution that in the long term has fewer complications and better results. The arteriovenous fístula is the anastomosis of a vein with an areteria by surgery to arterialize the superficial and deep venous beds.
Ideally, the fístula should be native and performed at the wrist level in the non-dominant arm. The nurse in the outpatient setting, preferably the CMA, where it is performed, must be familiar with the surgery and with the health education that these patients should receive in the immediate postoperative period.
Keywords: CMA, nursing, arteriovenous fístula
Introducción
Una fístula arteriovenosa para hemodiálisis es la anastomosis de una vena con una arteria mediante cirugía para arterializar el lecho venoso superficial y profundo1. El objetivo es conseguir un flujo de sangre en ese nivel de ml/min y permitir las punciones repetidas1.
La incidencia y prevalencia de pacientes que necesitan tratamiento renal sustitutivo ha aumentado exponencialmente en los últimos quince años2. Desde 61-395 por millón de población en 1991 a 132-1009 por millón de población en 20072. El 94% de los pacientes incidentes utilizarán la hemodiálisis y pocos podrán cambiar de técnica a lo largo de su vida2Ji.
Los profesionales que cuiden de un paciente con enfermedad crónica avanzada que necesita entrar en el programa de hemodiálisis deben conseguir obtener una fístula arteriovenosa, si puede ser nativa, con la mayor supervivencia y el menor número de complicaciones3.
La localización más frecuente es a nivel de muñeca (radio-cefálica) del brazo no dominante y sino pudiera ser en el antebrazo, flexura del brazo o en el muslo. Cuando no hay éxito en la creación de una fístula se pude colocar una prótesis que una la vena con la arteria siendo el material usado el politetrafluoroetileno (PTFE)1.
Tipos de fístula arteriovenosa4,5
La denominación de las fístulas arteriovenosas se realiza mediante el nombre de la arteria primero y luego la vena receptora, si es protésica se añade el tipo de prótesis utilizada.
La primera opción a considerar se debe considerar la fístula arteriovenosa nativa, siendo su localización individualizado por las características del paciente y su mapa vascular. Si no existieran venas adecuadas para realizar una fístula arteriovenosa nativa se realizará una protésica y en el caso de no poder esta un catéter venoso central tunelizado. Este último se puede usar hasta poder comenzar con un acceso vascular definitivo maduro.
Como primera opción se recomienda la realización de la fístula lo más distal posible en la extremidad superior no dominante. Si no se pudiera a nivel radiocefálico en el antebrazo se puede realizar con las venas a nivel del codo, es decir, la fístula arteriovenosa humerocefálica o raciocefálica proximal.
Fístulas arteriovenosas autologas
-Antebrazo distal:
-Tabaquera anatómica (en la mano).
– Radiocefálica proximal
– Cubitobasílicas: son las de preferencia puesto que son las que mayor supervivenic generan y menor número de complicaciones.
– Flexura del brazo:
-Humerocefálica directa.
-Humerocefálica en H (se utiliza un puente protésico entre la arteria
humeral y la vena cefálica cuando no están próximas).
– Humerobasílica sin superficialización.
– Humerobasílica con superficialización.
-Localizadas en la pierna: se usan como último recurso porque producen un elevado riesgo de isquemia.
Pacientes candidatos a fístula arteriovenosa5
Las recomendaciones sugieren la creación de un acceso vascular cuando el paciente con enfermedad renal progresiva tiene el FGe < 15 ml/min/1,73 m2 y/o una estimación de entrada en diálisis en 6 meses.
La fístula arteriovenosa nativa se tiene que realizar preferentemente 6 meses antes de la entrada en el programa de hemodiálisis. Si existe una enfermedad renal crónica de rápida evolución, portadores de catéter venoso central no tunelizado o falta de maduración de fístula arteriovenosa se recomienda la realización de una fístula arteriovenosa en la mayor brevedad posible. Los pacientes que van a ser candidatos de fístula arteriovenosa protésica deben de realizársela entre 3 y 6 semanas antes de la entrada al programa de hemodiálisis.
Técnica quirúrgica6
La cirugía en la mayoría de los hospitales se realiza de manera ambulatoria siendo el lugar idóneo si existiera en el hospital la unidad de CMA (cirugía mayor ambulatoria). De manera general se puede programar en esta unidad de cirugía sin ingreso si no existen las siguientes características:
-Ausencia de familiares o acompañantes.
-Anticoagulación del paciente, procurando realizar una reversión ambulatoria, pero en el caso que no se pueda realizar no son candidatos.
-Negativa del paciente.
El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo a intervenir extendido sobre una mesa especial llamada de mano anclada a la mesa quirúrgica principal. Se preparan los campos y se infiltra anestesia local con mepivacaína al 2% en la zona a intervenir. Se realiza una incisión sobre la posible zona de realización de la fístula utilizando tijeras metzenbau, bisturí eléctrico y pinzas vasculares hasta que se encuentra la vena y la arteria que se piensa anastomosar. Se colocan dos lazadas vasculares alrededor de la vena y se cogen sus extremidades con pinzas mosquito. Se coloca el bulldog vascular en el extremo proximal del vaso. Se liga con ligadura de seda o polipropileno, se realiza lo mismo en la arteria. Se anastomosa la vena y la arteria con prolene 6/0. Por último, se cierra la herida por planos y antes de cerrar y después se comprueba su funcionabilidad. Se cura la herida con desinfectante y colocación de un apósito que no sea compresivo.
Preparación de la cirugía
La enfermera instrumentista y circulante, en el caso que la hubiera, deben de preparar el material para la intervención quirúrgica. Además, la enfermera instrumentista debe ayudar a los cirujanos mediante la instrumentación en la cirugía. Los elementos necesarios para la creación de una fístula arteriovenosa son:
-Caja de fístula (debe de contener pinzas de mosquito, pinzas de krile, disectores, bateas, lira superficial, mangos de bisturí, tijera de mayo, tijera de metzenbau, tijera de pott, pinzas con dientes, pinzas vasculares, cánulas de irrigación, dilatadores)
-Equipo universal
-Bisturí eléctrico
-Hoja de bisturí del 11 y del 15
-Aspirador con yankahuer fino
–Mangos de luz
Gasas y compresas
-Vaseloops finos y gruesos
-Suero fisiológico 250cc más 0,5 ml de heparina 5% más equipo de gotero más jeringa de 10cc con cánula de irrigación
-Bullgog pequeño
-Mepivacaína 2% más jeringa de 10 cc más aguja subcutánea
-Protector de mosquito
-Ligaduras de seda de 2/0 y 3/0
-Prolene 6/0 más vycril 3/0, más dafilón 3/0
-Apósito
Preparación de la anestesia
La enfermera de anestesia debe de monitorizar al paciente y ayudar a la preparación de la medicación y ayudar al anestesista durante la cirugía.
Para la fístula se realiza una anestesia local con gafas de oxígeno con capnografía. El material que se debe tener preparado para la monitorización de la anestesia y para una posible complicación es:
– Aparato de anestesia.
– Mascarillas faciales.
– Laringoscopio y palas.
– Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.
– Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.
– Guía para tubo endotraqueal, frova, aparato Airtraq.
– Aspirador son sondas de diferentes tamaños y yankahuer.
– Carro de medicación.
– Gafas de oxígeno con y sin capnografía.
Postoperatorio inmediato2,6,7
Tras la salida de quirófano permanece en el despertar unas dos horas. A la llegada se comprueba el buen funcionamiento mediante la comprobación de la presencia de pulso periférico y la función palpando el trill y auscultando el soplo, hay que tener en cuenta que puede estar ausente en niños pequeños o en adultos con vasos pequeños, en los cuales suele aparecer un espasmo arterial acompañante. También, se tiene que tomar las constantes vitales en el postoperatorio inmediato para estar atento de que se produzcan hipotensiones que puedan provocar trombosis precoz de la fístula. También hay que valorar si el apósito se ha manchado, la presencia de hematoma o hemorragia o isquemia periférica. Se le recomendará al paciente mantener la extremidad elevada para evitar edema y favorecer el retorno venoso.
Tras el alta se cita para la retirada de puntos en siete días pudiéndose reforzar con steri-strips o mediante la retirada de los puntos de manera alterna. Además, se cita en nefrología para valorar el buen funcionamiento y el inicio de las punciones. Si son fístulas arteriovenosas autólogas pueden empezar las punciones en 4 semanas, si son protésicas se puncionan como mínimo a las dos semanas.
El paciente tiene que estar informado de todos los cuidados diarios que debe realizar y conocer las posibles complicaciones y la necesidad de acudir a un centro médico. Sobre todo, tiene conocer la función de la fístula, siendo capaz de valorar el thrill y el soplo. Aunque se insiste en que el thrill es el indicativo más sencillo que puede manejar el paciente y se le informa de que cualquier disminución del mismo o la presencia de dolor o endurecimiento debe acudir a un centro sanitario. Además, también tiene que conocer los signos y síntomas de infección siendo estos calor, enrojecimiento, dolor y supuración. También, debe estar atento a los datos de posible isquemia del miembro como son la frialdad, palidez y dolor, siendo más frecuente en accesos protésicos.
El apósito debe de mantenerlo durante las primeras 24-48 horas y cambiarlo si se ensuciara o mojara. Tras este tiempo puede llevarlo al aire libre realizando una higiene con agua y jabón, secándolo adecuadamente. Si se prevé acciones que puedan contaminar o ensuciar la herida es mejor taparla, pero sin comprimir. Durante las primeras 24-48 horas se le recomienda ejercicios suaves de mano y brazo para favorecer la circulación sanguínea y evitando ejercicios bruscos. Además, se debe instruir al paciente para evitar tomar la tensión arterial y las punciones en el brazo portador de la fístula. Debe saber que debe evitar cualquier compresión de la zona, no llevar ropa apretada ni pulsera, ni reloj, tampoco dormir sobre el brazo afectado y evitar golpes, cambios bruscos de temperatura, levantar peso y ejercicios bruscos sobre la extremidad.
Bibliografía
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6- Fuller. Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. 5ºed. Madrid: Elsevier; 2010
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8-Miranda Camareo MV. Cuidados de las fístulas arteriovenosas. Intervenciones y actividades del profesional de enfermería. Dial Traspl. 2010;31(1):12-16