Lesión osteocondral en cúpula astragalina. Variación técnica en la osteosíntesis artroscópica
Las fracturas osteocondrales de astrágalo, suelen manifestarse clínicamente como un “esguince mal curado”, siendo en su mayoría de origen traumático (el 98% de las lesiones anterolaterales, mucho más frecuentes, y el 70% de las posteromediales). El resto, son isquémicas o idiopáticas, y suelen ser lesiones más profundas.
Autores:
Alicia Báguena García (1), licenciada en Medicina y Cirugía.
Sami Hamam Alcober (3), doctor en Medicina y Cirugía.
Rafael Cardona Malfey (3), doctor en Medicina y Cirugía.
Carmen Martínez Aznar (2), licenciada en Medicina y Cirugía.
Mercedes Campoamor González (2), licenciada en Medicina y Cirugía.
(1) Médico adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
(2) Médico residente de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
(3) Facultativo especialista de área, Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
INTRODUCCION
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha, y su tratamiento está condicionado por la localización y extensión de la lesión. Se presenta el desarrollo de un caso clínico, con variación en la técnica quirúrgica, empleando material propio de cirugía artroscópica de muñeca (guía SLAMR) para su resolución.
CASO CLINICO
Paciente mujer de 62 años, que acude al servicio de urgencias, por presentar dolor en tobillo izquierdo, de varias semanas de evolución, sin recordar antecedente traumático, si bien relata practicar senderismo de forma habitual. Fumadora, sin otros antecedentes de interés, refiere clínica dolorosa en cara medial, de características mecánicas, sin equimosis ni edema en el momento de la exploración. La radiología simple resulta negativa, instaurándose tratamiento con reposo relativo y antiinflamatorios no esteroideos. Es derivada a consultas del servicio de Traumatología, para control evolutivo. Ante la no mejoría sintomática, se solicita resonancia nuclear magnética, la cual identifica lesión osteocondral posteromedial de la cúpula astragalina, de aproximadamente 18×14 mm, con signos radiológicos de inestabilidad (ver imagen 1, al final del artículo). Tras el fracaso del tratamiento conservador (inmovilización en descarga 6 semanas), se decide intervención quirúrgica.
El tamaño de la lesión aconsejaba su osteosíntesis, si bien la localización implicaba una cirugía agresiva para su resolución, realizando osteotomía de maléolo tibial, para poder acceder a la fractura osteocondral y realizar su fijación mediante un tornillo. Sin embargo, se propuso la realización de cirugía artroscópica, con la intención de colocar dicho tornillo a través de un túnel tibial. Para facilitar el labrado correcto de la tunelización, se optó por usar una guía SLAMR, empleada en la reconstrucción del ligamento escafolunar en la cirugía de muñeca.
Para ello, utilizando los portales anteriores habituales, se introduce la guía a través del portal medial, colocándola sobre el fragmento inestable. La propia guía sirve para reducir la fractura osteocondral, al presionar contra su lecho. Una vez colocada en el sitio idóneo, se realizan perforaciones a través de la tibia y la lesión, alcanzando el lecho, para estimular el sangrado y la consolidación, y posteriormente se procede al brocado de la aguja guía, que proporciona una fijación temporal (ver imagen 2, al final del artículo). Sobre dicha aguja, se realiza el brocado de un túnel tibial, cuyo diámetro tiene que ser suficiente para permitir el paso del atornillador adecuado. La adecuada planificación quirúrgica, permite seleccionar el tornillo adecuado, realizando mediciones en las imágenes radiológicas previas. En este caso se optó por un tornillo canulado de 3mm de diámetro, por 22 de longitud, de tipo troncocónico de espira continua. El tornillo debe quedar enterrado bajo la superficie condral (ver imagen 3, al final del artículo).
En el caso presentado, se colocó una férula posterior suropédica, durante 2 semanas. Los controles radiológicos posoperatorios fueron satisfactorios (ver imagen 4, al final del artículo). Se permitió la movilización tras retirar el yeso, pero manteniendo la descarga absoluta durante 8 semanas. La carga parcial, con ayuda de muletas, se prolongó hasta la semana 14. La recuperación era total a las 20 semanas. En la última revisión, a los 12 meses de la intervención, la paciente se encuentra asintomática
DISCUSION
Las lesiones osteocondrales constituyen una patología de difícil tratamiento. La elección del mismo, depende en gran medida del tamaño y localización de la lesión. Entre las medidas conservadoras, se incluyen la infiltración intraarticular de ácido hialurónico y de los denominados PRPs (factores de crecimiento plaquetario), si bien su utilidad está discutida en la evidencia científica. Las posibilidades quirúrgicas son múltiples. Pueden realizarse microperforaciones para estimular el sangrado y favorecer la génesis de nuevo cartílago, aunque siempre de calidad inferior. Los fragmentos inestables sin posibilidad de fijación, deben ser extraídos y su lecho limpiado. En lesiones mayores de 0,75 cm2, se recomienda la osteosíntesis, mediante cirugía abierta o cerrada. En pacientes jóvenes, puede valorarse la realización de mosaicoplastias o trasplante autólogo de condrocitos, si bien la técnica es difícil, y el resultado variable en la literatura. Para grandes defectos estructurales, existe la opción de recurrir al aloinjerto osteocondral.
La mayoría de las técnicas descritas, presentan mayor experiencia en lesiones localizadas en rodilla. La cirugía abierta en tobillo, implica en la mayoría de ocasiones, la realización de osteotomías maleolares, con su posterior osteosíntesis y aumento de las complicaciones postquirúrgicas a corto y medio plazo. El desarrollo de técnicas artroscópicas en pequeñas articulaciones, parecen disminuir la aparición de las mismas, a costa de una mayor curva de aprendizaje.
CONCLUSIONES
Las lesiones osteocondrales siguen presentando un difícil manejo. La cirugía artroscópica es una opción muy válida en el mismo, especialmente en las localizaciones en cúpula astragalina. La opción de usar una guía tipo SLAMR, diseñada para la realización de artroscopia de muñeca, facilita la técnica de reducción y estabilización de un fragmento osteocondral inestable.
Anexos
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