Inicio > Traumatología > Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo. Revisión bibliográfica a partir de un caso atípico bilateral

Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo. Revisión bibliográfica a partir de un caso atípico bilateral

Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo. Revisión bibliográfica a partir de un caso atípico bilateral

Las luxaciones perilunares, las fracturas-luxaciones perilunares del carpo y las luxaciones radiocarpianas, son relativamente poco comunes, representando un 7% de todas las lesiones del carpo (1).

Constituyen un subtipo de la inestabilidad compleja del carpo, que implica la discontinuidad de los elementos del carpo, bien sea del mismo arco o entre los arcos por rotura de ligamentos y/o fracturas asociadas. Normalmente, responden a traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico o precipitaciones, haciendo que suelan asociar lesiones en otras áreas (2).

AUTORES:

Alicia Báguena García (1), licenciada en Medicina y Cirugía.

Mercedes Campoamor González (2), licenciada en Medicina y Cirugía.

Sami Hamam Alcober (3), doctor en Medicina y Cirugía.

Gregorio Martínez Villén (3), doctor en Medicina y Cirugía.

Carmen Martínez Aznar (2), licenciada en Medicina y Cirugía.

(1)        Médico adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

(2)        Médico residente de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

(3)        Facultativo especialista de área, Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

PALABRAS CLAVES

Fractura, luxación, perilunar, carpo, tratamiento, cirugía.

INTRODUCCIÓN

Su diagnóstico y tratamiento ha de ser lo más precoz posible, con el objetivo de evitar posterior inestabilidad crónica y con ello, artrosis postraumática. No obstante, hasta un 25 % de las mismas no se diagnostican en un primer momento (3).

Históricamente el patrón oro de su tratamiento era la reducción cerrada, hoy en día se asocia a complicaciones y se opta por la reducción anatómica de las lesiones mediante cirugía abierta y fijación interna (4).

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 35 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias tras caída accidental desde 6-8 metros de altura, presentando traumatismo lumbar, torácico y en ambas muñecas. La exploración física de las mismas, demuestra importante edema, tumefacción y deformidad.  La movilidad no es valorable por el dolor, siendo la exploración neurovascular distal correcta.  La mano derecha asocia a su vez luxaciones de las articulaciones interfalángicas proximales de tercer, cuarto y quinto dedo.

Como parte del protocolo de actuación ante traumatismos de alta energía, se realiza Tomografía Computarizada (TC) cerebral y toraco-abdomino-pélvica, objetivándose contusión pulmonar y fractura aplastamiento de la tercera vértebra lumbar, con ocupación de canal, sin clínica neurológica concomitante. La realización de radiología simple de las extremidades superiores, evidencia fractura- luxación transescafoperilunar izquierda; fractura radio- cubital distal, luxación radiocarpiana, fractura de escafoides y luxación interfalángica proximal de tercer, cuarto y quinto dedos mano derecha (Ver imágenes 1 y 2, al final del artículo).  Se realiza manipulación e inmovilización bajo anestesia local de todas las lesiones de muñecas y dedos en el servicio de urgencias, y tras comprobar radiológicamente la correcta reducción, el paciente ingresa en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, para tratamiento quirúrgico definitivo.

Tras 72 horas de estancia, el paciente es intervenido por las unidades de Cirugía del Raquis y de Cirugía de Mano. A nivel lumbar se realiza artrodesis instrumentada L1-L5. En muñeca izquierda, cirugía abierta con abordaje dorsal, realizándose osteosíntesis con tornillo de Herbert en escafoides y reparación mediante anclaje óseo del ligamento lunopiramidal, con estabilización con 2 agujas Kirschnner. En muñeca derecha, cirugía percutánea, con osteosíntesis mediante agujas Kirschnner del polo proximal del escafoides y de la estiloides radial. En ambas muñecas se coloca férula antebraquiopalmar, incluyendo primer dedo. Siendo el control postoperatorio correcto (Ver imagen 3, al final del artículo)), el paciente es dado de alta en los días sucesivos.

La primera valoración posterior a la intervención, se realizó a las dos semanas, valorándose el estado de la herida quirúrgica, retirando suturas y colocando una férula de yeso de nuevo. Tres semanas más tarde, tras control radiológico satisfactorio, se retira la férula y se extraen las agujas percutáneas, iniciando ejercicios de movilidad, en colaboración con el servicio de Rehabilitación. A los tres meses de la cirugía, el paciente había alcanzado en su muñeca derecha (cirugía percutánea), una flexoextensión de 95º, con pronosupinación y desviación cubital completa, y una desviación radial de 10º, aproximadamente. En la extremidad izquierda (cirugía abierta), el rango de flexoextensión era de 80º, la desviación radial de 5º, con pronosupinación y desviación cubital completas.

A los seis meses de la intervención, la realización de TC de control, demostró la consolidación de las lesiones, con signos degenerativos radioescafoideos en muñeca derecha, pero sin signos de inestabilidad escafolunar en ambos carpos, habiendo retornado el sujeto a su actividad laboral previa.

A los 18 meses, el paciente refiere molestias en muñeca derecha a la desviación radial y los movimientos combinados de torsión-flexoextensión, sin precisar toma de analgesia. La muñeca izquierda no padece sintomatología dolorosa. En ambas, la pronosupinación y la desviación cubitorradial son completas. La mano derecha presenta una flexión de 50º, igual que la extensión. La izquierda logra una flexión dorsal de 70º y palmar de 40º. La imagen radiológica ya revela signos avanzados degenerativos en carpo derecho (Ver imagen 4, al final del artículo).

DISCUSIÓN

El mecanismo producción, descrito por Mayfield (5), de las luxaciones perilunares o aquellas que asocian fractura consiste en una hiperextensión de la muñeca junto con una desviación cubital y una supinación del carpo.

La típica presentación clínica de estas lesiones agudas incluye deformidad, dolor e inflamación en la muñeca como en nuestro caso. No obstante, se han descrito reducciones espontáneas. En otras ocasiones, la luxación volar del semilunar, da lugar a un cuadro agudo de compresión del nervio mediano considerado motivo de intervención urgente por el compromiso neurovascular.

Cierto es, que históricamente el tratamiento considerado de elección (6) era la reducción cerrada. Hoy en día la tendencia se encuentra en la reducción abierta junto con fijación interna previa reducción cerrada (1). De este modo se consigue una reducción anatómica y una reparación de los ligamentos precoz. La mayoría de autores han sugerido un abordaje dorsal por sus beneficios en cuanto a la exposición de los arcos del carpo y de la articulación medio carpiana. El abordaje volar sugerido por Herbert y Fischer (7) permite el acceso a las fracturas distales del escafoides y la reparación de los ligamentos volares, así como la liberación del túnel carpiano. Otros autores proponen un abordaje combinado (8), dorsal y volar, adquiriendo así los beneficios de ambos. En nuestro caso, optamos por un abordaje dorsal exclusivo en la muñeca izquierda, debido a la ausencia de clínica de compresión del nervio mediano, así como las ventajas de evitar un segundo abordaje volar que implicaría una inflamación mayor, problemas en la herida quirúrgica, desvascularización ósea del carpo y limitación de la fuerza y de la flexión de los dedos.

En cuanto a la técnica quirúrgica, esta incluye reducción abierta, reparación ligamentosa y la fijación interna. Las fracturas de escafoides son reducidas y fijadas usando tornillos canulados sin cabeza mientras que las fracturas conminutas del mismo, se tratan mediante injerto autólogo procedente del radio distal fijado con agujas de Kirschner. Cuando este tipo de fractura conminuta del escafoides se asocia a una lesión de ligamento escafosemilunar, ambas deben ser tratadas quirúrgicamente (9). De este modo en nuestro paciente se empleó osteosíntesis en un escafoides con tornillo de Herbert y dos agujas de kirschner en el derecho. Por último, se completó la intervención en la muñeca izquierda con la reconstrucción del ligamento lunopiramidal con un anclaje y aportando mayor estabilidad al asociar dos agujas entre ambos huesos y así preservar su posición. Por tanto, cualquier fragmento óseo comprometido debe ser reducido a su posición anatómica y fijado, así como asociar reparación de los ligamentos con el objetivo de conseguir finalmente una muñeca estable.

La muñeca derecha se intervino de forma percutánea, al considerar que los ligamentos intrínsecos del carpo se hallaban indemnes, por el mecanismo de la lesión. El elevado tiempo quirúrgico que el paciente llevaba en quirófano (cirugía de columna previa), pudo haber influido en la decisión. Las fracturas de la estiloides radial deben de manejarse con fijación rígida mediante tornillos canulados, tornillos sin cabeza, agujas de Kirschnner o placas preformadas. La fractura de estiloides radial derecha de nuestro paciente se manejó con dos agujas de Kirschnner. La escisión de la estiloides no se recomienda. La osteosíntesis cerrada permitió una recuperación funcional más rápida, pero al no lograrse una reducción anatómica radiocarpiana, acabó causando la correspondiente artrosis radiológica.

Inoue e Imaeda (10) llevaron a cabo un estudio de 29 pacientes con luxaciones perilunares asociadas a fracturas de escafoides tratadas mediante reducción abierta y fijación con tornillos de Herbert. Tras 24 meses de observación y seguimiento, se llegó a la conclusión de que se alcanzaba mayor arco de movilidad si se empleaba la inmovilización durante 3 semanas (114º, 90-135º) en comparación con cinco o más semanas (96º, 50-130º). No obstante, nosotros inmovilizamos la muñeca durante 5 semanas para asegurarnos la reconstrucción satisfactoria de los ligamentos. Paralelamente, se decidió retirar las agujas a las cinco semanas las cuales se encontraban enterradas para evitar posibles infecciones de las mismas.

En cuanto a la movilidad que ha alcanzado el paciente, es similar a los resultados constatados en el estudio de Hildebrand et al. (11) los cuales son flexo- extensión 82 +/- 40 º y prono- supinación 150 +/- 22º. Siendo nuestra movilidad a los 18 meses de seguimiento de 100º- 110º de flexo- extensión y de 160º- 170º en cuanto a la prono- supinación. La cirugía abierta por vía dorsal asocia comúnmente una disminución acusada de la flexión palmar, sobre todo en las primeras semanas del postoperatorio, que puede mejorarse con rehabilitación intensiva, como ocurrió en nuestro caso. La artrosis precoz aparecida en la muñeca derecha, con reducción no anatómica, impidió lograr un mayor grado de movimiento a largo plazo, pese al mayor rango en el postoperatorio temprano, por menor agresión quirúrgica.

Este tipo de lesiones, pueden dar lugar a un gran espectro de comorbilidades a largo plazo, tales como artritis radio-carpiana o medio carpiana, inestabilidad crónica o lesión del nervio mediano. También puede dar lugar a necrosis avascular de los huesos del carpo, especialmente en el semilunar. Lesire MR et al. (12) estudió la incidencia de dicha necrosis en 110 luxaciones perilunares y 21 casos (19%) lo desarrollaron. Además, es frecuente el desarrollo de dolor crónico de muñeca como en el caso de nuestro paciente.

Muchos de los estudios previos se han centrado en la correlación entre las pruebas de imagen y los resultados clínicos postoperatorios. De este modo, en el estudio de Komurcu et al. (13) los resultados radiográficos no siempre se correlacionan con los clínicos. En el estudio de Forli et al. (14), la presencia de artrosis y de inestabilidad estática del carpo no siempre afecta a la funcionalidad de la muñeca a diez años de seguimiento mínimo.

Este hecho también es corroborado por Capo et al., cuyo estudio arroja que el desarrollo de cambios degenerativos no afecta a la flexo-extensión o a la fuerza de agarre pero que si se asocia de forma significativa a la rotación del antebrazo. En el caso del paciente, en la TC a los seis meses de la intervención ya se observaban cambios degenerativos en el carpo derecho, pero la revisión a 18 meses, con un claro deterioro radiológico, no se acompañó de tan acusado deterioro sintomático.

CONCLUSIÓN

Una vez esclarecido el mecanismo de acción de este tipo de lesiones y el alcance de las mismas, se ha ido perfilando el tratamiento de estas agresiones. Por ello, se ha optado por un tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna en contra posición con el tratamiento estándar previo, la reducción cerrada.

La inestabilidad residual y la no restauración tanto de estructuras óseas como de las partes blandas, constituyen los precursores de los cambios degenerativos en las articulaciones. No obstante, aún con unos resultados óptimos de la intervención quirúrgica no se debe esperar una funcionalidad óptima de la muñeca. De tal modo, con nuestro tratamiento debemos conseguir como meta, una muñeca funcional, estable y con un dolor residual mínimo.

ANEXOS

Anexos – Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo

Anexos – Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Muppavarapu RC, Capo JT. Perilunate Dislocations and Fracture Dislocations. Hand Clin [Internet]. 2015;31(3):399–408. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hcl.2015.04.002
  2. Chen W, Zhang Y, Pan J. Transstyloid Perilunate Fracture-Dislocations of the Carpus , a Review of Two Cases. J Hand Microsurg. 2013;5(June):30–5.
  3. Sawardeker PJ, Kindt KE, Baratz ME. Fracture – Dislocations of the Carpus: Perilunate Injury. Orthop Clin NA [Internet]. 2013;44(1):93–106. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2012.08.009
  4. Elfar JC. Perilunate Dislocation and Perilunate Fracture-dislocation. Hand Clin. 2015;31:554–62.
  5. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK (1980). Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. Journal of Hand Surgery, 5A: 226–241.
  6. Johnson RP (1980). The acutely injured wrist and its residuals. Clinical Orthopedics and Related Research, 149: 33–44.
  7. Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, et al. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multi- center study. J Hand Surg Am 1993;18:768–79.
  8. Melone CP Jr, Murphy MS, Raskin KB. Perilunate injuries. Repair by dual dorsal and volar approaches. Hand Clin 2000;16:439–48.
  9. Herzberg G. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate dislocations: open reduction and internal fixation. Tech Hand Up Extrem Surg 2000;4:2–13.
  10. Inoue G, Imaeda T. Management of trans-scaphoid perilunate dislocations. Herbert screw fixation, ligamentous repair and early wrist mobilization. Arch Orthop Trauma Surg 1997;116(6–7):338–40.
  11. Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC, 
King GJ. Dorsal perilunate dislocations and fracture–dislocations: questionnaire, clinical, and radiographic evaluation. J Hand Surg Am. 2000;25:1069–79.
  12. Lesire MR, Allieu Y, Bonnel F et al (1982) Traumatic etiology of Kienboeck’s disease. (Perilunate subluxations and semilunate necrosis). Ann Chir Main 1:242–246.
  13. Komurcu M, Kurklu M, Ozturan KE, Mahirogullari M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of dorsal transscaphoid perilunate fracture–dislocations. J Orthop Trauma. 2008;22:535–40.
  14. Forli A, Courvoisier A, Wimsey S, et al. Perilunate dislocations and transscaphoid perilunate fracture- dislocations: a retrospective study with minimun ten-year follow up. J Hand Surg Am. 2010;35(1):62-80.