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Lesiones agudas de los tendones flexores de la mano: diagnóstico y tratamiento

Lesiones agudas de los tendones flexores de la mano: diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Carolina Perales Calzado

Vol. XVIII; nº 3; 103

Acute injury of flexor tendons of the hand: diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 01/01/2023

Fecha de aceptación: 06/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 103

Autores:

Carolina Perales Calzado. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Juan Falcón Goicoechea. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

María Embarba Gascón. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Álvaro Chueca Marco. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Marta Plaza Cardenete. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Borja Álvarez Soler. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Carmen Angulo Castaño. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La recuperación satisfactoria de la función digital tras una lesión tendinosa sigue siendo a día de hoy un desafío importante para los cirujanos especialistas en patología traumática de la mano. La finalidad de esta revisión es analizar cuáles son las estructuras que forman el aparato flexor de la mano, conocer cómo se diagnostican las lesiones tendinosas, estudiar cómo y cuándo se deben reparar, así como conocer las pautas de rehabilitación postoperatoria que se recomiendan en la actualidad en la literatura científica.

Palabras clave: tendones mano, tendones flexores, lesión tendinosa, sutura tendinosa, tipos de sutura, rehabilitación postquirúrgica.

Abstract:

The successful recovery of digital function after a tendon injury remains a major challenge for surgeons specializing in traumatic hand pathology. The purpose of this review is to analyze what are the structures that form the flexor apparatus of the hand, know how tendinous lesions are diagnosed, study how and when they should be repaired, as well as knowing the guidelines for post-operative rehabilitation that are currently recommended in the scientific literature.

Keywords: hand tendon, flexor tendon, tendon injury, tendinous suture, types of suture, post-surgical rehabilitation.

  1. INTRODUCCIÓN: ANATOMÍA DEL APARATO FLEXOR

En cada uno de los dedos largos de la mano se encuentran dos tendones: el tendón flexor superficial y el tendón flexor profundo. El primer dedo se caracteriza por la presencia de un solo tendón, el flexor largo del pulgar. Además, la anatomía del aparato flexor cuenta con unos músculos intrínsecos, los lumbricales, cuya función es la flexión de la metacarpofalángica y la extensión de las interfalángicas (1).

El tendón flexor superficial y el tendón flexor profundo se entrecruzan a nivel digital en el llamado Quiasma de Camper(2). Este está formado por la decusación de los dos tendones a nivel de las falanges. En la parte proximal de los dedos, los dos tendones discurren longitudinalmente uno encima del otro, encontrándose el flexor superficial más palmar. Al llegar a la falange proximal, el flexor superficial se bifurca en 2 bandeletas, abriendo un ojal para que pase el flexor profundo, que se hará superficial y posteriormente las dos bandeletas del flexor profundo se volverán a unir para insertarse en la falange media (Imagen 1 en anexos). Por su complejidad anatómica, el Quiasma de Camper es una zona conflictiva en la reparación quirúrgica (2).

También forman parte del aparato flexor las poleas tendinosas, que son unos engrosamientos fibrosos de la vaina sinovial (1) (Imagen 2 en anexos).

  • Existen 5 poleas anulares (A1-A5). Su función es mantener el aparato extensor unido a las falanges.
  • Tres poleas cruciformes (C1-C3), que permiten la flexión digital completa.

También forman parte de este las vainas sinoviales, fondos de saco que recubren el canal digital y son esenciales para la nutrición y el correcto deslizamiento de los tendones (1).

La clasificación más aceptada de las lesiones tendinosas hasta el momento es la clasificación de la Federación Internacional de Cirujanos de la Mano (IFSSH) (1), en la que se distinguen 5 zonas para los tendones de los dedos largos y 3 para el pulgar, todos ellos con características anatómicas peculiares donde el tratamiento y pronóstico variarán (Imagen 3 en anexos).

Según esta clasificación, la anatomía de las lesiones del 2-5º dedo se divide en cinco zonas:

  • Zona I: desde la zona distal al flexor superficial hasta la inserción del flexor profundo.
  • Zona II: desde las bandeletas del flexor superficial hasta la parte proximal de la polea A1.
  • Zona III: desde el origen de los músculos lumbricales hasta la polea A1.
  • Zona IV: zona del túnel carpiano.
  • Zona V: zona inmediatamente proximal al túnel del carpo.

El pulgar, por sus características diferenciales, tiene una clasificación anatómica propia (1):

  • Zona T1: desde polea T2 a la inserción del flexor largo del pulgar.
  • Zona T2: desde cuello del primer metacarpiano hasta la parte distal de polea oblicua.
  • Zona T3: trayecto profundo del flexor largo del pulgar en la eminencia tenar.

Las lesiones en zona III (palma de la mano) y zona V (antebrazo) y III tienen mejor pronóstico porque el tendón está rodeado de estructuras móviles, y facilitan la disminución de las adherencias. Las lesiones en el interior de la vaina digital (I y II) constituyen las de peor pronóstico, al existir en estas mayor conflicto de espacio (2).

  1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LAS LESIONES TENDINOSAS

Cuando no existe una lesión de los tendones flexores, la mano en reposo mantiene un tono flexor de todos los dedos. Ante una herida en la cara palmar, si existe una lesión de los tendones flexores se observará que los dedos se colocan en una extensión y pérdida de función activa.

Otra prueba para valorar el estado de estas estructuras es el efecto ‘tenodesis’ (2), es decir, que la extensión pasiva de la muñeca provoca en una mano normal una flexión digital, no así cuando existe una lesión de tendones flexores en las que se altera el tono flexor.

Para la exploración individual del flexor superficial debemos bloquear los dedos adyacentes, invitando al paciente a realizar una flexión del dedo, y al mantener bloqueado el flexor profundo, solo actuará el flexor superficial. Si este está lesionado no se producirá dicha flexión.

Para la exploración del flexor profundo, se bloqueará la interfalángica proximal y se invitará al paciente a que flexione solo la punta del dedo. Si el flexor profundo está dañado, no se producirá dicha flexión.

El flexor largo del pulgar se explorará bloqueando la metacarpofalángica del pulgar e invitando al paciente a que realice la flexión de la falange distal (1).

  1. MANEJO DE LA LESIÓN AGUDA TENDINOSA

Recomendaciones generales de la lesión aguda tendinosa:

  • Se debe realizar una correcta historia clínica y exploración de la herida.
  • Se debe realizar una exhaustiva exploración de la sensibilidad, ya que el más del 70% de las lesiones tendinosas se asocian con daño de los paquetes neurovasculares colaterales (1).
  • Cuando se trate de lesiones abiertas, se deberá realizar profilaxis antibiótica adecuada.
  • En el caso de objetivar lesión tendinosa, deberá realizarse una exploración quirúrgica adecuada en quirófano. Se suele recomendar revisión quirúrgica en toda herida en trayecto tendinoso, aunque no presente déficit de flexión activo en el momento agudo, ya que hay lesiones que afectan >90% del tendón en el que no hay déficit en el momento del diagnóstico (2).

Para la reparación tendinosa de este tipo de lesiones es importante respetar los tiempos quirúrgicos más adecuados, individualizando cada caso (1):

  • En heridas limpias, la reparación primaria debe realizarse siempre dentro de las primeras 24 horas. Aunque si las condiciones no son ideales, se puede llevar a cabo una reparación primaria diferida entre las primeras 24h y los primeros 10 días.
  • En las heridas contusas y contaminadas, es recomendable primero realizar limpieza exhaustiva de la herida y posteriormente llevar cabo reparación secundaria precoz, que se realizará entre los primeros 10 días hasta las primeras 3-4 semanas.
  • Pasado ya este tiempo, la reparación primaria será imposible por el grado de retracción tendinosa y la fibrosis de la vaina sinovial, y solo se podrá realizar una reparación secundaria tardía de manera diferida.

En general, se aboga por una reparación primaria o primaria diferida en todas las zonas anatomo-quirúrgicas. Sin embargo, en algunos casos esta reparación primaria se encuentra contraindicada. No se aconseja realizar sutura primaria en heridas contaminadas, en heridas con severos aplastamientos o lesiones tendinosas a varios niveles, en heridas con defectos postraumáticos severos, o cuando existe afectación grave del sistema de poleas (2).

  1. TIPOS DE SUTURAS TENDINOSAS

Ante cualquier lesión tendinosa, se recomienda realizar una sutura central intratendinosa, a la que se añade una sutura epitendínea con una corona de puntos alrededor de la lesión (3).

4.1 SUTURAS CENTRALES

Como materiales de sutura se recomienda usar materiales no reabsorbibles (Prolene, Nylon), preferiblemente monofilamentos. Se ha indicado la posibilidad de usar materiales de reabsorción lenta, como el PDS (polidioxanona) o Maxon (politrimetileno), con buenos resultados. Se recomienda utilizar hilo de 3/0 o 4/0 (4).

Tipo de bloqueo del punto:

Pennington describió por primera vez la relación entre las hebras longitudinales y transversales en el bloqueo de las reparaciones tendinosas (Imagen 4 en anexos) (4).

  • Punto de agarre (grasping-loop): Cuando la parte transversal de la hebra pasa superficial a la parte longitudinal, la sutura »no bloquea» las fibras, sino que tira a través del tendón, agarrándolo.
  • Punto de bloqueo (locking-loop): Cuando la parte transversal de la hebra pasa profunda a la parte longitudinal dentro del tendón, la sutura ‘bloquea’ las de fibras tendinosas.

Varios estudios han demostrado que los puntos de bloqueo mejoran la fuerza final y la resistencia de la sutura en comparación con los puntos de agarre en la reparación de flexor tendón (4).

Tipo de sutura y número de hebras:

En la literatura existen muchas técnicas de sutura, en nuestro medio las más frecuentes son las suturas de 2 hilos, especialmente la Sutura de Kessler modificada (Imagen 5 en anexos) (3). Tiene la ventaja que los nudos se dejan dentro de la superficie seccionada del tendón. Puede realizarse con nudo de agarre (grasping) o con nudo de bloqueo (locking) (4).

Los estudios biomecánicos han demostrado que las suturas a dos bandas presentan mayor ‘gap’ entre los extremos tendinosos (5). Aunque estas suturas son técnicamente más simples, no son lo suficientemente resistentes para soportar las fuerzas de los protocolos de movilización precoz (3).

Se ha estudiado que cuantas más suturas atraviesen el núcleo de la zona lesionada, la resistencia de la sutura será mayor. A raíz de esto, en los últimos 10 años numerosos autores comenzaron a estudiar las suturas con 4, 6 e incluso con 8 hebras (3), o sus equivalentes de resistencia, y algunas de ellas se encuentran actualmente en uso clínico.

La primera reparación de hilos múltiples fue introducida por Savage (Savage-4 hebras) (4), quien incorporó cuatro hilos de sutura a en el sitio de reparación y demostró una disminución del ‘gap’ lesional y una mayor resistencia de la sutura, suficiente para soportar las fuerzas estimadas del movimiento activo temprano (Imagen 6 en anexos). La ventaja del tipo de sutura Savage (3), es que en esta técnica el hilo de sutura se entrecruza consigo mismo, por lo que es más seguro que el nudo quede bloqueado.  Estas técnicas han demostrado una mayor fuerza del tendón en comparación con técnicas de 2 hebras en pruebas de tracción estática y de tracción cíclica.

También se ha descrito la sutura doble Kessler modificada a 4 hebras. En estas, la resistencia de la sutura aumentó de un 64% en la técnica de dos hebras a un 77% en la técnica de 4 hebras (5).

Por último, Savage también estudió técnicas de sutura con 6 hebras (Savage-6 hebras) (3), cuya técnica fue descrita en tendones de cerdo. Estas suturas son aproximadamente 3 veces más fuertes que las técnicas de 2 hilos. Sin embargo, no se usan en la práctica clínica porque presentan una alta complejidad quirúrgica para llevar a cabo en tendones humanos (3).

4.2 SUTURAS EPITENDÍNEAS

La reparación del tendón flexor se puede considerar como una combinación de suturas centrales y periféricas y ambas influyen significativamente en la resistencia de la reparación (6). La sutura epitendínea consiste en realizar una corona periférica continua en todo el borde de la sección. Se recomienda realizar con hilo de 6/0 o 7/0, también con monofilamento no reabsorbible (4).

Lotz demostró que en una sutura central Kessler modificada de 2 hebras, junto con una sutura periférica simple (tipo Strickland), aumenta entre un 20-50% la resistencia de la sutura (3).

Existen numerosos tipos de suturas epitendíneas (Imagen 7 en anexos), entre estas, destaca la sutura de Silfverskiöld (4), que consiste en una sutura continua en la que la hebra se entrelaza consigo misma en su paso por el tendón. Esta técnica aumenta la fuerza final de resistencia de la sutura hasta en un 75% y minimiza el roce del tendón en la vaina sinovial.

  1. REPARACIÓN QUIRÚRGICA SEGÚN ZONAS ANATÓMICAS
  • ZONA I

La zona I de los dedos trifalángicos se trata en función del tamaño del muñón distal restante del Flexor Profundo (7). Si el muñón de tendón distal restante es mayor a 1 centímetro, se realizará una sutura directa (tenorrafia). Sin embargo, si el muñón distal restante es menor a 1 centímetro, se optará por el avanzamiento tendinoso y la reinserción ósea del tendón (2). Para la reinserción ósea del tendón existen 2 técnicas:

  • Técnica de Pull-out, también conocida como técnica de Bunnel (8). Se realiza reinsertando el tendón, atravesando la falange distal. La sutura se reinsertará en un botón sobre la uña. Las complicaciones más frecuentes de esta técnica son el daño ungueal al atravesar todo su espesor, y mayor riesgo de infecciones.
  • Técnica de Pull-in, también conocida como técnica de Teo (7). Se diferencia de la técnica de Bunnel en que se mantiene todo el material de sutura dentro del dedo. Esta técnica proporciona una fijación interna transósea, conllevando menor riesgo de infecciones y menor daño de partes blandas.

En la zona I también cabe destacar la lesión tendinosa por avulsión del Flexor Profundo (1), una patología frecuente que suele ocurrir tras mecanismo de extensión forzada con una flexión de la Interfalángica Distal. El dedo anular es el más afectado, en el 75% de los casos. El estudio radiográfico es mandatorio en este tipo de lesiones, en los que muy frecuentemente encontraremos un fragmento óseo avulsionado acompañando al tendón. El tratamiento será la sutura directa mediante tenorrafia en función del cabo de tendón restante (2).

  • ZONA II

La zona II es la zona considerada de mayor complejidad quirúrgica. Se ha conocido durante muchos años como ‘tierra de nadie’, no man’s land (3), porque los resultados de las reparaciones de esta zona eran malos, y se renunciaba a la reparación primaria, optándose por los injertos tendinosos diferidos. Sin embargo, la filosofía actual aboga por la reparación directa de ambos tendones. Es importante restablecer la anatomía que existe entre ellos, respetando su paso por el quiasma de Camper.

Se recomienda sutura tendinosa, lo más recomendable con sutura de 4 hebras. En esta zona compleja la corona epitendínea está especialmente recomendada (4).

Si existe compromiso de espacio, algunos autores defienden que se puede sacrificar una de las dos bandeletas del Flexor Superficial. En el caso de que se necesario sacrificar un tendón, se recomienda sacrificar el Flexor Superficial, nunca el Flexor Profundo. Se desaconseja totalmente suturar el Flexor Superficial y Flexor Profundo conjuntamente (2).

Es importante respetar al máximo la vaina sinovial y las poleas A2 y A4.  Si fuera necesario, puede seccionarse hasta un 25% de la A2 y hasta un 75% de la A4 sin provocar problemas en el aparato extensor (2). En caso de no poder mantener la integridad de las poleas, estas se reconstruirán con injerto de palmar menor.

Una de las principales complicaciones de esta cirugía es la retracción de los tendones hacia la zona proximal (1). En ocasiones, la simple flexión palmar de la muñeca provoca el acercamiento de los cabos del tendón y permite rescatarlos. Cuando esto no es posible, se puede optar por hacer una contraincisión en margen palmar proximal y rescatar los tendones, que suelen encontrarse en esta zona.

  • ZONA III

En esta zona son comunes las secciones de los músculos lumbricales y las lesiones de los paquetes vasculonerviosos (1). Generalmente es necesario ampliar la incisión para exponer mejor esta región.

  • ZONA IV

Las lesiones tendinosas en esta zona suelen producirse por heridas a este nivel que con frecuencia afectan al nervio mediano (1). Puede ser necesario liberar de forma parcial o completa el ligamento anular del carpo.

5.5  ZONA V

En esta zona suelen tratarse de heridas transversales, por lo que suelen requerir ampliación proximal y distal a la herida (1). Es frecuente encontrar lesiones tendinosas múltiples, generalmente asociadas a lesiones arteriales y de troncos nerviosos. Sin embargo, en esta zona el pronóstico es favorable ya que el deslizamiento de los tendones tras la tenorrafia en esta zona es mejor que en regiones más distales, ya que existe menos compromiso de espacio (2).

  • REPARACIÓN DEL TENDÓN FLEXOR LARGO DEL PULGAR

En cuanto a la reparación del tendón flexor largo del pulgar, la reparación es la misma que en los dedos trifalángicos.  La zona T2 es la zona es más crítica porque generalmente existe una gran retracción de los cabos tendinosos, que se retraen hacia la zona de la eminencia tenar (2). Se desaconseja buscar los cabos tendinosos en esta zona, ya que existe un gran riesgo de dañar la rama motora del mediano. Por lo tanto, en estos casos es preferible realizar directamente una contraincisión en la muñeca para rescatar los cabos antes de suturarlos (2).

  1. PROTOCOLO POSTOPERATORIO

Después de la intervención quirúrgica, se aconseja inmovilizar la extremidad afecta con una férula antebraquial dorsal de yeso, con flexión de 30º en muñeca y de 60º en metacarpofalángicas, con los dedos libres en la zona volar (9). Se comienza periodo de movilización postoperatoria controlada durante 6 semanas.

En la actualidad no existe consenso sobre cuál es el protocolo postoperatorio más recomendado a seguir. Existen diferentes protocolos rehabilitadores, entre los que destacan protocolos de movilización activa y protocolos de movilización pasiva (10).

  • Protocolos de movilización activa precoz. En estos se permite la flexoextensión activa controlada y protegida con férulas dorsales de yeso, para facilitar el deslizamiento de estos tendones evitando que se hagan adherencias. Su finalidad es conseguir una movilidad completa del dedo a las 10-12 semanas (11).
  • Protocolos de movilización pasiva precoz: en nuestro medio destaca el protocolo de Duran modificado(9). Este se basa en ejercicios pasivos desde el inicio, con un tope de yeso dorsal, manteniendo la metacarpofalángica flexionada primero en 60º y posteriormente en 30º, y las interfalángicas en extensión completa. Posteriormente, se comienza a realizar la flexión pasiva de los dedos (10) A las 6 semanas se retirará la férula y se comenzará con la flexión activa de las interfalángicas. Su objetivo es lograr una movilidad completa del dedo a las 8-12 semanas (9), y a partir de las 12 semanas conseguir realizar movilidad del dedo afecto contrarresistencia (Tabla 1 en anexos).
  1. CONCLUSIONES
  1. El examen clínico es esencial en todas las lesiones agudas en trayecto tendinoso.
  2. Todas las lesiones tendinosas agudas deben ser revisadas y reparadas quirúrgicamente, individualizando cada caso.
  3. Es esencial el conocimiento minucioso de la anatomía y de la técnica quirúrgica de la tenorrafia.
  4. Es imperativo un tratamiento rehabilitador adecuado e individualizado.

Ver anexo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Traumatología y ortopedia. Miembro superior. In: Elsevier España, editor. 1a. Barcelona, España; 2022. p. 349–59.
  2. Suh N, Wolf JM. Chapter 32: Hand and Wrist Reconstrution. Orthopaedic Knowledge Update. In: AAOS. 2017.
  3. Strickland JW. Development of Flexor Tendon Surgery: Twenty-Five Years of Progress. J Hand Surg Am. 2000 Oct 25;214–38.
  4. Viinikainen A, Göransson H, Yhänen JR, Viinikainen A. Primary Flexor Tendon Repair Techniques. Vol. 97, Scandinavian Journal of Surgery. 2008.
  5. Dawood A. Repair of flexor tendon injuries by four strands cruciate technique versus two strands kessler technique. J Clin Orthop Trauma. 2020 Jul 1;11(4):646–9.
  6. Pacheco-López RC. Reparación aguda de los tendones flexores. Cirugia Plastica Ibero-Latinoamericana. 2017 Sep 1;43:S27–36.
  7. Teo TC, Dionyssiou D, Armenio A, Ng D, Skillman J. Anatomical repair of zone 1 flexor tendon injuries. Plast Reconstr Surg. 2009 Feb;123(2):617–22.
  8. Ballesteros-Betancourt J, Rosales RS, García-Tarriño R, Rios J, Combalia-Aleu A, Llusá-Pérez M. A biomechanical comparison of the modified Bunnell pullout and Teo intraosseous suture techniques for attachment of tendon to bone. Journal of Hand Surgery: European Volume. 2019 Oct 1;44(8):816–24.
  9. Rating S. Flexor tendon repair zones 1-3 Modified Duran (Passive). UW Health outpatient rehabilitation guidelines. 1a. 2017;1–7.
  10. Peters SE, Jha B, Ross M. Rehabilitation following surgery for flexor tendon injuries of the hand. Vol. 2021, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2021.
  11. Wirtz C, Leclère FM, Oberfeld E, Unglaub F, Vögelin E. A retrospective analysis of controlled active motion (CAM) versus modified Kleinert/Duran (modKD) rehabilitation protocol in flexor tendon repair (zones I and II) in a single center. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;