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Emergencias Quirúrgicas en Neonatos: Atresia Duodenal

Emergencias Quirúrgicas en Neonatos: Atresia Duodenal

Autora principal: Gloriana Bonilla Álvarez

Vol. XVIII; nº 3; 104

Surgical Emergencies in the Neonate: Duodenal Atresia

Fecha de recepción: 03/01/2023

Fecha de aceptación: 06/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 104

Autores:

Gloriana Bonilla Álvarez

Médico General, CCSS, Hospital Nacional Psiquiátrico, San José, Costa Rica.

Nicole María Nuñez Segura

Médico General, CCSS, Hospital San Vito de Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica.

María Fernanda Valverde Solano

Médico General, Cátedra de Anatomía Universidad de Iberoamérica, San José, Costa Rica.

Stefanny Nikole Trejos Castro

Médico General, CCSS, Hospital Escalante Pradilla, Perez Zeledón, Costa Rica.

Carolina María Gutiérrez Méndez

Médico General, trabajador independiente. San José, Costa Rica.

Felipe Andrés Solano Rojas

Médico General, Cátedra de Anatomía Universidad de Iberoamérica, San José, Costa Rica.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: La mayor parte de anormalidades congénitas en neonatos pueden ser identificadas antes del nacimiento debido al uso del ultrasonido durante el embarazo. Esto permite una preparación adecuada para el manejo postnatal. Dentro de las emergencias abdominales quirúrgicas más frecuentes en neonatos se encuentran las atresias gastrointestinales. La obstrucción ocurre usualmente en el segundo segmento del intestino, distal al punto de entrada del conducto biliar común. La atresia puede ser tanto completa como incompleta, la más común es la completa asociada a polihidramnios en la etapa antenatal (1).

Es posible visualizar mediante técnicas de imagen ultrasonográficas en la etapa antenatal una grave dilatación del estómago e intestino, y en la etapa postnatal mediante la radiografía simple de abdomen el signo de doble o triple burbuja. Junto con la atresia esofágica, la atresia duodenal, está más comúnmente asociada a la trisomía 21. El tratamiento contempla procedimientos quirúrgicos tales como duodenoduodenostomía, que consiste en la anastomosis de dos porciones de duodeno discontinuo.

Palabras clave: abdomen, agudo, malformaciones, atresia, defectos del nacimiento, anomalías.

Background

Most congenital anomalies in neonates can be identified before birth due to the use of ultrasound during pregnancy. This allows adequate preparation for postnatal management. Among the most frequent surgical abdominal emergencies in neonates are gastrointestinal atresias. The obstruction usually occurs in the second segment of the intestine, distal to the entry point of the common bile duct. Atresia can be both complete and incomplete, the most common being complete associated with polyhydramnios in the prenatal stage (1). It is possible to visualize by means of ultrasonographic imaging techniques in the prenatal stage a severe dilatation of the stomach and intestine, and in the postnatal stage by simple abdominal radiography the sign of double or triple bubble. Along with esophageal atresia, duodenal atresia is more frequently associated with trisomy 21. Treatment includes surgical procedures such as duodenoduodenostomy, which consists of the anastomosis of two sections of discontinuous duodenum.

Keywords: abdomen, acute, malformations, atresia, birth defects, anomalies.

Introducción

Dentro de las principales emergencias abdominales no urológicas que ocurre en un recién nacido se encuentra la atresia gastrointestinal, en el presente artículo se abordará específicamente la atresia duodenal la cual se encuentra presente en alrededor de 1 en cada 5000 nacimientos vivos (1).

La Atresia es un defecto congénito en una víscera hueca, frecuentemente en el intestino, originando una obstrucción completa del lumen intestinal. Es una de las causas más comunes de obstrucción intestinal en neonatos, y frecuentemente ocurre en la porción proximal del intestino delgado, especialmente en el duodeno. El diagnóstico puede incidir mediante la sospecha clínica, por técnicas o estudios por imagen en la etapa prenatal y postnatal, pero es confirmado intraoperatoriamente mediante la examinación intestinal.

La reparación quirúrgica representa una técnica resolutiva óptima la cual implica la resección del segmento intestinal sin lumen y la aproximación del final de los segmentos resultantes, sin embargo, condiciones como la prematuridad y la complejidad de la lesión podría contribuir al aumento de la morbilidad y mortalidad (2).

Es importante destacar que no todos los casos se presentan con una evidencia clínica y radiológica tan clara, por lo que es necesaria la perspicacia del clínico al momento de realizar el diagnóstico.

Metodología

Para la elaboración de este artículo, se utilizaron bases de satos como PubMed, Elsevier, Cochrane, UpToDate y Dynamed. Buscadores como Google Scholar para recopilar las publicaciones con mayor relevancia acerca del tema a exponer. Los términos empleados para realizar la búsqueda son “abdomen”, “acute”, “malformations”, “atresia”, “birth defects”, “anomalies”. Los criterios de inclusión fueron referencias bibliográficas con una atigüedad máxima de cinco años, comprendidas en el periodo 2015 al 2021, en idiomas inglés y español. De la bibliografía obtenida se seleccionaron aquellos artículos con mayor vigencia e importancia científica , brindando la información más actualizada y con un enfoque en Emergencias Quirúrgicas en Neonatos específicamente la Atresia Duodenal.

Marco Teórico

A la sexta semana de gestación en el contexto de vida intrauterina ocurre la obliteración del intestino que en unas pocas semanas recanaliza, sin embargo, un error en este proceso es causante de Atresia Duodenal (3).

La Atresia Duodenal es una causa de obstrucción intestinal congénita que ocurre en 1 de cada 5000-10000 nacimientos vivos que afectan comúnmente más a hombres que mujeres (4).

Existen varias teorías de la fisiopatología de la enfermedad, sin embargo, hay respaldo clínico que explica el proceso como un defecto de la recanalización del duodeno primitivo entre la octava y la décima semana de gestación. Otras causas de atresia y estenosis en otras partes del intestino delgado se atribuyen como resultado a accidentes vasculares. También como causa genética es bien conocido que al menos una tercera parte de bebés con Atresia Duodenal corresponde a Trisomías 21. Es importante destacar que al menos un 50% de infantes con el diagnóstico de Atresia Duodenal asocia también malformaciones en otros segmentos corporales enmarcados bajo las siglas VACTERL (Vertebral anomalies, Atresia Anal, Anomalías cardiovasculares, Fistula traqueoesofágica, Atresia esofágica, Anomalías renales, Defectos Límbicos) (4).

Los infantes con Atresia Duodenal son tratados mediante técnicas quirúrgicas, las cuales son dirigidas a restablecer la continuidad del lumen intestinal y asi optimizar el tránsito gastrointestinal y por ende el paso del bolo alimenticio.

La técnica quirúrgica más que destaca en diversas bibliografías comprende la duodeno-duodenoanastomosis, sin embargo, a lo largo de los años han sido incluidas modificaciones como la duodeno-jejunostomía. Es importante destacar el rol que ha tenido en las últimas dos décadas ha sido la reparación por laparoscopía.

Independientemente de la técnica empleada, el cirujano debe de inspeccionar de forma cuidadosa y completa el intestino antes de completar la reparación quirúrgica (4).

Gray y Skandalakis clasifica la atresia duodenal en tres tipos (5):

  • Tipo 1: tienen una red formada por mucosa y submucosa sin defectos en la capa muscular. Puede ocurrir una deformidad en forma de manga si la red es delgada. La base se localiza en la segunda sección del duodeno. Estos constituyen el 92% de los casos.
  • Tipo 2: los extremos del duodeno están atrésicos, separados por cierta distancia pero unidos por un cordón. El mesenterio está intacto. Estos constituyen el 1% de los casos.
  • Tipo 3: los extremos del duodeno están atrésicos, separados por cierta distancia pero sin que intervenga ningún tejido. El mesenterio tiene un defecto en forma de V. 7% de los casos.

En cuanto a la estabilización preoperatoria la atresia duodenal es una emergencia a la cual se le debe dedicar tiempo para una adecuada evaluación, estabilización y rehidratación. El estómago y el duodeno se descomprimen mediante una pequeña sonda nasogástrica. A su vez, se corrigen las pérdidas de electrolitos. Y una vez realizado esto se puede iniciar nutrición parenteral. Estos pacientes a menudo tienen íleo duodenal prolongado (5).

Posterior al procedimiento los bebés se mantienen en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal y se les administran líquidos por vía intravenosa, además son alimentados con nutrición parenteral. La descompresión nasogástrica se continúa hasta que el drenaje es mínimo y el color cambia a verde pálido. Acciones como mantener la cabeza del paciente erguida o en decúbito derecho ayuda al drenaje duodenal. Una vez que se establece el peristaltismo, se inician las tomas pequeñas que se aumentan rápidamente a leche pura en pocos días (5).

En cuanto a la alimentación como tal los hallazgos de los estudios de manometría y las imágenes de ocntraste revelan una fisiología gástrica funcioal en recién nacidos con atresia y estenosis duodenal. Por lo tanto, la función de reservorio del estómago debería ser valiosa para ayudar en la fase posoperatoria de la alimentación gástrica.

Inclusive hay un estudio que compara la viabilidad de iniciar la alimentación oral o de gran volumen por sonda nasogástrica frente a la alimentación en bolo de pequeño volumen después de la operación por anomalías duodenales congénitas; los cuales concluyeron que los programas de alimentación inicial con tasas de alimentación por sonda oral o incrementales de a menos 2.5 ml/kg en incrementos escalonados y multipasos por día son totalmente factibles en los regímenes de alimentación postoperatoria de los recién nacidos con trastornos duodenales congénitos. Por lo tanto, se pueden lograr importantes beneficios para la salud en estos bebés, lo que permite un tiempo más temprano para adquirir la alimentación enteral completa y su alta hospitalaria.

Conclusiones:

La atresia duodenal es una patología quirúrgica no urológica que conlleva un actuar preciso y eficaz dado que la corrección del defecto a nivel de tracto digestivo es quirúrgica. Existen estudios por imagen que facilitan un diagnóstico oportuno, sin embargo no es posible sino hasta el momento quirúrgico que es posible dimensionar y estratificar la atresia como tal, un ejemplo de ello es la clasificación Gray y Skandalakis. Aunado al proceso de diagnóstico y reparación se sitúa uno muy importante y es el de la recuperación, los cuidado peri y postoperatorios así como el inicio de la alimentación enteral, hasta el proceso de alta médica.

Bibliografía

  1. Clive Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam. Essential Surgery: problems, diagnosis and management. 2019; sexta edición (6): página 636 – 648.
  2. Ramanuja Naidu, Mohd Razins Hassan, Wan Mohd Ruzaimie Wan Mohamad Noor, Mohd Tarmizi Md Nor. Double trouble with triple bubble: A rare case of double small bowel atresia in a neonate. 2021; Journal of Pediatric Surgery Case Reports 64 (2021) 101745: página 1-3.
  3. Gharpure Vivek. Duodenal Atresia; 2014; Journal of Neonatal Surgery 2014; 3 (1):14.
  4. Miscia Enrica Maria, Lauriti Giuseppe, Lelli Pierluigi Chiesa, Zanl Augusto. Duodenal atresia and associated intestinal atresia: a cohort study and review of the literature. 2019; Pediatric Surgery International (2019): página 151-157.
  5. Journal of Neonatal Surgery 2014;3(1):14. eCollection 2014 Jan-Mar. PMID: 30386906.
  6. Dolrudee Aroonsaeng, Paul D Losty, Pornsri Thanachatchairattana. Postoperative feeding in neonatal duodenal obstruction. 2022; BMC Pediatr.22 (1):467.