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Fascitis necrosante en traumatología: revisión bibliográfica

Fascitis necrosante en traumatología: revisión bibliográfica

Autora principal: Carolina Perales Calzado

Vol. XVIII; nº 3; 105

Necrotizing fasciitis in traumatology: a bibliographic review

Fecha de recepción: 01/01/2023

Fecha de aceptación: 06/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 105

Autores:

Carolina Perales Calzado. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Juan Falcón Goicoechea. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

María Embarba Gascón. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Álvaro Chueca Marco. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Marta Plaza Cardenete. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Borja Álvarez Soler. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Carmen Angulo Castaño. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La fascitis necrosante es una infección del tejido subcutáneo que evoluciona rápidamente afectando a la fascia muscular. Es una patología de origen bacteriano, que puede comprometer el estado general del paciente y que es potencialmente mortal. El diagnóstico precoz de esta patología puede verse limitado por la poca especificidad de los síntomas en las primeras horas de evolución, por lo que el diagnóstico clínico debe apoyarse en la alteración de parámetros analíticos y en pruebas de imagen. El pronóstico de esta grave patología depende del diagnóstico temprano y del desbridamiento quirúrgico urgente, junto con una terapia antibiótica intravenosa adecuada y el apoyo de cuidados intensivos.

Palabras clave: fascitis necrotizante, infección cutánea necrotizante, diagnóstico, tratamiento, desbridamiento quirúrgico.

Abstract:

Necrotizing fasciitis is an infection of the subcutaneous tissue that evolves rapidly affecting the muscle fascia. It is a pathology of bacterial origin, which can compromise the general condition of the patient and is potentially fatal. The early diagnosis of this pathology may be limited by the low specificity of the symptoms in the first hours of evolution, so the clinical diagnosis should be based on the alteration of analytical parameters and on imaging tests. The prognosis of this pathology depends on early diagnosis and urgent surgical debridement, along with adequate intravenous antibiotic therapy and intensive care support.

Keywords: necrotizing fasciitis, necrotizing skin infection, diagnosis, treatment, surgical debridement.

  1. INTRODUCCIÓN

La fascitis necrosante (FN) es una infección grave que afecta al tejido celular subcutáneo y que se propaga rápidamente hasta los planos fasciales, y con frecuencia se acompaña de infección sistémica grave (1). En muchos casos puede provocar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), shock séptico, e incluso la muerte(2). Es un cuadro potencialmente mortal, que suele tener como desencadenante un traumatismo, incluyendo laceraciones menores, abrasiones o picaduras de insecto como puerta de entrada. También puede ser desarrollarse en contexto de periodo postoperatorio, generalmente por infección de herida quirúrgica (1).

La FN puede presentarse en cualquier parte del organismo, como en el abdomen o la ingle, y también puede ser frecuente en la espalda, el cuello y la órbita. Sin embargo, la mayoría de los estudios demuestran que el lugar de aparición más frecuente de la FN son las extremidades (1,3).

Epidemiología

La fascitis necrosante es más frecuente en hombres, especialmente en aquellos de edad avanzada. Los factores de riesgo que se han relacionado con el desarrollo de cuadros de fascitis necrosante incluyen la diabetes mellitus, la enfermedad vascular periférica, la obesidad, la inmunodepresión, el abuso de tóxicos intravenosos y el tabaquismo (4). Sin embargo, este cuadro infeccioso también se ha descrito en pacientes jóvenes sanos, especialmente después de una intervención quirúrgica (4). En cuanto a su incidencia en niños, es un cuadro extremadamente poco frecuente, con pocos casos reportados en la bibliografía, descritos tras absceso perianal o tras dermatitis del pañal como puertas de entrada (1)

Etiología

La fascitis necrosante es una patología de origen bacteriano, que puede ser causada por un solo microorganismo patógeno, o con mayor frecuencia, por una variedad de microrganismos, tanto aerobios como anaerobios. Guiliano propuso dos tipos de fascitis necrosante clínicamente indistinguibles, pero bacteriológicamente distintos (1):

  • Fascitis necrosante de tipo 1: es una infección polimicrobiana causada por bacterias anaerobias y aerobias (5), entre las que se incluyen Bacteroides, Enterobacteriaceae y Streptococcus no del grupo A. Estos microorganismos se encuentran generalmente en pacientes con comorbilidades como la diabetes mellitus tipo 2 (5). Es el tipo de FN más frecuente a nivel hospitalario y es la de mejor pronóstico (2)
  • Fascitis necrosante de tipo 2: suele ser causa por una infección de tipo monomicrobiana, causada generalmente por microorganismos como Streptococcus beta-hemolítico del grupo A y Staphylococcus aureus. Esta afección es mucho menos frecuente, suele presentarse en individuos sanos (5) y conlleva una morbilidad y una mortalidad más elevada que la descrita anteriormente (2)
  1. DIAGNÓSTICO

Características clínicas

Las manifestaciones clínicas de la FN incluyen dolor en la extremidad afecta, y a la exploración se objetiva un área de piel eritematosa, caliente e hinchada (6). Con frecuencia, aparecen pequeñas ampollas o flictenas en la piel, que drenan líquido de color marrón rojizo y sucio (1). La enfermedad evoluciona de una manera muy rápida, y a las pocas horas se puede observar sufrimiento de partes blandas, con aparición de extensas áreas de necrosis cutánea, que suelen terminar de definirse en las primeras 36 horas (1) (Ver imagen 1 en anexos). Aunque al principio estas áreas necróticas son muy dolorosas, el dolor va desapareciendo con el paso de las horas, debido a la destrucción de las terminaciones sensitivas de la piel y de los tejidos subcutáneos (1).

La afectación del tejido local progresa rápidamente, dando lugar a manifestaciones sistémicas graves (6). Con frecuencia aparecen cuadros de septicemia, deshidratación severa e hipoalbuminemia. En algunos casos, se desarrolla shock séptico en los primeros días de evolución (1)

Goh y su equipo (7) realizaron en 2019 una revisión sistémica en la que se incluyeron 9 series de casos, con un total de 1463 pacientes, en la que estudiaron los síntomas y signos clínicos que padecían los individuos con cuadros de FN. En estos estudios, se demostró que la inflamación de la extremidad afecta fue el síntoma más común (80’8%), seguido del dolor en la extremidad (79%), y el eritema cutáneo (70,7%). Los hallazgos en fases más avanzadas fueron la aparición de bullas serohemorrágicas, que se presentaron en el 25,6% de los pacientes y necrosis cutánea en el 24,1%. En el momento del diagnóstico, solo el 40,0% de los pacientes presentó fiebre. El shock séptico con caída de la tensión arterial apareció como cuadro clínico tardío en el 21,1% de los pacientes (7)

El reconocimiento temprano de esta patología puede verse retrasado por la poca especificidad de los signos y síntomas clínicos al inicio del cuadro, por lo que, además de la exploración clínica del paciente, el diagnóstico debe apoyarse en la alteración de los parámetros analíticos y en pruebas de imagen como la Resonancia Magnética Nuclear (5).

Parámetros analíticos

La escala diagnóstica LRINEC (en inglés, acrónimo de Laboratory Risk Indicator for Necrotizing fascitis), es un indicador de riesgo de laboratorio descrita por primera vez por Wong et al (2), y ha demostrado ser un determinante clínico útil en el diagnóstico de la FN, con una correlación estadísticamente positiva entre la puntuación LRINEC y un diagnóstico verdadero de la fascitis necrotizante. En esta escala se analizan los valores de seis parámetros analíticos (2): Proteína C reactiva (PCR), recuento total de leucocitos, hemoglobina, sodio sérico, creatinina y glucosa.

Un LRINEC de 6 o más puntos confiere un riesgo intermedio de FN, y un LRINEC de 8 o más puntos confiere un riesgo alto de FN. (Ver tabla 1 en Anexos). Gujral et al (4) estudiaron que una puntuación de 6 o superior tiene un valor predictivo positivo del 92,0% y un valor predictivo negativo del 96,0% para diagnosticar la fascitis necrotizante.

Se ha sugerido que la puntuación LRINEC es capaz de detectar de manera precoz los casos de fascitis necrosante. La importancia de adoptar un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico de la fascitis necrosante tiene el potencial de conducir a un diagnóstico más precoz, una intervención quirúrgica más temprada y una disminución de la morbimortalidad asociada (2).

Pruebas de imagen

La resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba de imagen más utilizada para el diagnóstico de la fascitis necrosante. La presencia de una señal hiperintensa mayor de 3mm en la fascia intermuscular en T2 es un marcador importante para el diagnóstico de fascitis necrosante (Ver imagen 2 en Anexos). Sin embargo, esta señal hiperintensa de T2 en la fascia profunda no es específica de la fascitis necrotizante y también se puede ver en patologías como fascitis inflamatoria no infecciosa o desgarro muscular(5)Además, la afectación de múltiples compartimentos musculares aumenta la probabilidad de cuadro de fascitis necrosante (5,8).

La resonancia magnética se considera la prueba de imagen estándar de oro actual, con una sensibilidad del 93% en la detección de la FN (8), y se ha demostrado superior a todas las demás pruebas de imagen debido a su mayor capacidad de visualización de las partes blandas.

En cuanto a la radiografía, la presencia de gas de tejidos blandos es el único signo específico de fascitis necrotizante, pero solo se ve en un número limitado de casos, en presencia de organismos que forman gases. De lo contrario, las radiografías pueden mostrar hallazgos no específicos de hinchazón y edema de los tejidos blandos, similares a la celulitis y la miositis (5)

La ecografía puede detectar colecciones de fluidos dentro de los planos fasciales y también ayudar en la aspiración de fluidos de diagnóstico guiada por imágenes (5). Fozard et al (8) proponen ampliar el diagnóstico por imagen mediante ecografía, que podría realizarse para valorar el estado de la fascia y partes blandas (Ver imagen 3 en Anexos). En la literatura científica se encuentran varios protocolos, como el protocolo SEFE (acrónimo del inglés Sonographic Exploration for Fascial Exploration), en el que se recomienda valorar mediante ecografía el estado de todos los compartimentos de la extremidad, valorar si existe engrosamiento subcutáneo difuso y líquido fascial > 2mm, así como valorar si existe aire a nivel subcutáneo (Tabla 2 en Anexos) (8).

  1. TRATAMIENTO

En la actualidad, la piedra angular en el tratamiento de la FN es el diagnóstico temprano y el desbridamiento quirúrgico agresivo (3). El retraso en el diagnóstico se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad.

Tratamiento médico

La terapia antibiótica de amplio espectro debe ser instaurada de manera inmediata al diagnóstico, y esta debe cubrir tanto organismos gram-positivos como gram-negativos, así como organismos anaerobios. La clindamicina es el antibiótico más eficaz contra los estreptococos del grupo A, y se suele asociar con frecuencia junto con antibióticos de amplio espectro como los carbapenemes, de manera empírica (4) Cuando se hayan obtenido los resultados de los cultivos de tejidos afectos, se deberá modificar la antibioterapia empírica por antibioterapia dirigida al microorganismo o microorganismos causantes de la infección.

Tratamiento quirúrgico

El desbridamiento quirúrgico es el gold standard tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de esta patología. El tiempo para un desbridamiento quirúrgico exitoso se considera la variable más importante que influye en la mortalidad en esta población de pacientes (8)

Meneley fue uno de los primeros autores que reconoció la importancia de la intervención quirúrgica temprana, que no debería demorarse más de una hora tras el diagnóstico (1). Si se sospecha de cuadro clínico de fascitis necrosante, se debe hacer una fasciotomía de los compartimentos afectos (1). Las incisiones quirúrgicas se realizan a través de la piel hasta llegar a plano fascial, paralela a los nervios cutáneos y vasos sanguíneos. Intraoperatoriamente, se suele objetivar que la grasa subcutánea presenta una gran necrosis licuefactiva y que se puede separar muy fácilmente de la fascia (4), a veces con una simple manipulación digital. Las fascias se observan edematizadas, grises y opacas, y exudan un líquido seroso grisáceo (1).

Se recomienda realizar un desbridamiento total de todo el tejido necrótico, hasta llegar a márgenes sanos, sangrantes y no infectados, intentando preservar todos los tejidos viables, incluidos nervios, músculos y vasos sanguíneos. Se recomienda realizar ampliación de la herida quirúrgica para evaluar la extensión de la enfermedad (4). En casos de necrosis muy extensa, Patino et al recomiendan el desbridamiento agresivo, aunque se pueda llegar a dejar la extremidad totalmente desprovista de grasa subcutánea y piel (1). No se indica el desbridamiento en los tejidos por debajo de la fascia profunda, excepto en casos en los que se objetive que la lesión ha penetrado esta capa. Si se objetiva que la infección ha afectado hasta el hueso, la amputación de la extremidad es inevitable (1).

Tratamiento postquirúrgico

Todos los pacientes suelen requerir apoyo parenteral intensivo. Howard et al utilizaron en sus estudios oxígeno hiperbárico como tratamiento adyuvante en pacientes seleccionados, sin embargo, en sus estudios se objetivó que existía evidencia de una mejor evolución clínica (1). Otros autores han recomendado el uso de heparina a dosis profilácticas, corticoides a altas dosis y perfusión de antibióticos a nivel regional (1).

Algunos autores, como El-Sabbagh et al (9) defienden que después del desbridamiento quirúrgico, la terapia de vacío con VAC (acrónimo del inglés Vacuum Assisted Closure) podría ser beneficiosa para la cicatrización de las partes blandas. En este estudio, la terapia con VAC se aplicó a los pacientes con FN inmediatamente después del desbridamiento quirúrgico, para evitar la formación futura de escaras y membranas necróticas que podrían requerir de nuevos desbridamientos. Al adoptar esta técnica, la condición general del paciente y la condición de la herida quirúrgica mejoraron drásticamente (9).

Una vez que la infección se haya resuelto, los pacientes que presenten extensa pérdida cutánea o de partes blandes requerirán de cobertura mediante injertos de piel; y si existe exposición ósea, tendinosa o nerviosa, se requerirá incluso colgajos de musculares para cubrir estos defectos (1) (4).

  1. PRONÓSTICO

Según las diferentes series de casos revisadas, los pacientes mayores de 50 años presentan una mortalidad del 57%, mientras que esta mortalidad se reduce al 4% en pacientes menores de 50 años. En estos estudios, se objetivó que la causa de la muerte del paciente suele deberse al desarrollo de cuadros de sepsis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o fallo multiorgánico (1).

Se ha estudiado que la diabetes, la inmunodepresión y el retraso en el diagnóstico disminuyen la tasa de supervivencia. También se ha estudiado que la obesidad, la desnutrición y la comorbilidad con otras enfermedades sistémicas son factores de alta mortalidad (1).

El resultado óptimo depende del diagnóstico temprano y del desbridamiento quirúrgico conveniente, junto con la terapia antibiótica intravenosa dirigida y el apoyo de cuidados intensivos (4)

  1. CONCLUSIONES
  • La fascitis necrosante es un cuadro infeccioso de origen bacteriano, que puede llegar a ser potencialmente mortal para los pacientes que la padecen.
  • Es de vital importancia realizar un diagnóstico clínico precoz, basándonos en la exploración física del paciente y apoyándonos en las alteraciones de los parámetros analíticos y en pruebas de imagen como la resonancia magnética y la ecografía.
  • El desbridamiento quirúrgico de manera urgente es la piedra angular del tratamiento de esta patología, que debe realizarse en las primeras horas del diagnóstico.
  • El paciente con cuadro de fascitis necrosante necesitará además de una cobertura antibiótica adecuada y del apoyo de cuidados intensivos.

Ver anexo

  1. REREFENCIAS BIBLIORÁFICAS
  1. Sadasivan J, Maroju N, Balasubramaniam A. Necrotizing fasciitis. Vol. 46, Indian Journal of Plastic Surgery. 2013. p. 472–8.
  2. Bruun T, Rath E, Madsen MB, Oppegaard O, Nekludov M, Arnell P, et al. Risk Factors and Predictors of Mortality in Streptococcal Necrotizing Soft-tissue Infections: A Multicenter Prospective Study. Clinical Infectious Diseases. 2021 Jan 15;72(2):293–300.
  3. Khalid M, Dattani M, Bowley D. Necrotizing Fasciitis: Expect the unexpected. Int J Surg Case Rep. 2020 Jan 1;76:199–201.
  4. Gujral S, Maria Fonseca Hughes J, Wiberg A, BCh B. Interesting Case Series Necrotizing Fasciitis.
  5. Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG. MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Vol. 87, British Journal of Radiology. 2014.
  6. Bonne SL, Kadri SS. Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Vol. 31, Infectious Disease Clinics of North America. W.B. Saunders; 2017. p. 497–511.
  7. Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Vol. 101, British Journal of Surgery. 2014.
  8. Fozard J, Shafer K, Kehrl T. Sonographic exploration for fascial exploration (SEFE) in necrotizing fasciitis: a case report. Ultrasound Journal. 2020 Dec 1;12(1).
  9. El-Sabbagh AH. Negative pressure wound therapy: An update. Chinese Journal of Traumatology – English Edition. 2017 Apr 1;20(2):103–7.
  10. Bechar J, Sepehripour S, Hardwicke J, Filobbos G. Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis (LRINEC) score for the assessment of early necrotising fasciitis: A systematic review of the literature. Vol. 99, Annals of the Royal College of Surgeons of England. Royal College of Surgeons of England; 2017. p. 341–6.