Prolapso rectal

Prolapso rectal

Autor principal: Daniel Delfau Lafuente

Vol. XVIII; nº 3; 106

Rectal prolapse

Fecha de recepción: 28/12/2022

Fecha de aceptación: 06/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 106

AUTORES

  1. Daniel Delfau Lafuente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  2. María Durán Serrano, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  3. Patricia Morte Coscolín, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  4. Diego Loscos López, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Andrea Patiño Abarca, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. Inés María Castillo Lamata, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  7. Myriam Royo Ruiz, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

El prolapso rectal se define como la protrusión a través del canal anal del espesor total de la pared rectal. Dicha patología presenta diversos factores de riesgo, aunque su mecanismo de aparición no está definido. La clínica acompañante es muy diversa pudiendo producir estreñimiento, incontinencia fecal, sangrado o tenesmo. La exploración física es fundamental en el diagnóstico de esta patología pudiendo complementar además con otras pruebas como la colonoscopia o la resonancia magnética. El tratamiento es quirúrgico y existen numerosas técnicas para su reparación. Dichas técnicas se dividen fundamentalmente en dos grupos en función de su abordaje: abdominal o perineal. Ninguna de ellas ha demostrado una clara superioridad, por lo que la elección de la técnica debe ser individualizada teniendo en cuenta las características del paciente.

PALABRAS CLAVE

Prolapso rectal, Rectopexia

ABSTRACT

Rectal prolapse is defined as the protrusion of the full thickness of the rectal wall through the anal canal. This pathology presents several risk factors, although its mechanism of appearance is not defined. The accompanying clinical manifestations are very diverse and can produce constipation, fecal incontinence, bleeding or tenesmus. Physical examination is fundamental in the diagnosis of this pathology and can be complemented with other tests such as colonoscopy or magnetic resonance imaging. Surgery is the only treatment and there are numerous procedures for its repair. These techniques are basically divided into two groups according to their approach: abdominal or perineal. None of them has demonstrated a clear superiority, so the choice of technique must be individualized taking into account the characteristics of the patient.

KEYWORDS

Rectal prolapse, Rectopexy

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El prolapso rectal (PR) es la protrusión a través del canal anal del espesor total de la pared rectal. Si el PR no protruye a través del ano se denomina PR interno o intususpección rectal. Es una patología que presenta una mayor prevalencia en mujeres, se estima un riesgo seis veces mayor en el sexo femenino. El pico de mayor incidencia se da a partir de la quinta década de vida1,2.

ETIOLOGÍA

La causa o mecanismo por el cual se origina el PR no está claro, se han propuesto numerosas posibilidades. Se relacionan con la aparición de PR el estreñimiento crónico, la obesidad, lesiones perineales, el embarazo y otras situaciones que conlleven un incremento de la presión abdominal. El PR se asocia además a variaciones o anomalías anatómicas como un saco de Douglas profundo, diástasis del elevador del ano, sigma redundante, debilidad del esfínter anal o laxitud en la fijación del recto a través del mesorrecto o los ligamentos laterales. Otros factores de riesgo del PR son la multiparidad o enfermedades del tejido conectivo. El PR asocia en ocasiones prolapsos uterinos o vaginales, enteroceles, rectoceles o cistoceles3–6.

CLÍNICA

Inicialmente el prolapso rectal solo aparece con maniobras de Valsalva reduciéndose espontáneamente, pero a medida que progresa, el prolapso es cada vez más frecuente, necesitando el paciente maniobras manuales para la reducción del PR3.

Los pacientes con PR pueden asociar incontinencia fecal o estreñimiento. Aproximadamente entre el 50 y 75% de los pacientes presentan incontinencia fecal. Esta incontinencia puede ser explicada por el paso de este prolapso a través del aparato esfinteriano saltándose de esta manera su mecanismo de continencia, por el traumatismo generado por el propio prolapso al aparato esfinteriano o por el estímulo continuado del reflejo inhibitorio por el tejido prolapsado. El estreñimiento aparece entre el 25 y 50% de los pacientes como resultado del bloqueo mecánico producido por el tejido prolapsado5.

Otros síntomas que se asocian al PR son manchados por filtración de mucosidad, sangrado rectal, dolor pélvico y tenesmo. Además, puede producirse ulceración en la mucosa rectal y estos pacientes pueden presentar episodios de incarceración del recto prolapsado4,5.

DIAGNÓSTICO

En una evaluación inicial es importante comenzar con una historia clínica completa donde se recoja información acerca del hábito intestinal, la consistencia de las heces o la continencia fecal. También es importante recabar información acerca de otra sintomatología que pueda sugerir patología asociada como rectocele u otros prolapsos pélvicos. Es imprescindible además la realización de una exploración física minuciosa. En muchas ocasiones el prolapso rectal puede no ser obvio y necesitar la realización de maniobras de Valsalva para su visualización. Debe realizarse un tacto rectal con el prolapso reducido con la intención de valorar el tono esfinteriano. Deben descartarse otras patologías asociadas como rectocele, cistocele, enterocele o prolapso uterino. No debe confundirse el prolapso rectal, cuyo tejido prolapsado presenta pliegues concéntricos, con el prolapso mucoso o hemorroidal, en cuyo caso el tejido prolapsado presentará pliegues radiales5,7,8.

La realización de una colonoscopia es obligatoria. En un 10-15% de los casos se da la presencia de una úlcera rectal solitaria. Es importante descartar la presencia de una neoplasia rectal ya que cambiaría por completo la estrategia terapéutica del paciente1.

La realización de una resonancia magnética-defecografía es la técnica de elección para evaluar el suelo pélvico. Permite diagnosticar prolapsos internos y descartar otras patologías del suelo pélvico asociadas que puedan requerir también tratamiento quirúrgico1.

TRATAMIENTO

El único tratamiento curativo del prolapso rectal es la intervención quirúrgica, sin embargo, existen una serie de medidas no quirúrgicas útiles en el manejo sintomático de estos pacientes para la mejora de su calidad de vida. En los pacientes que predomine una clínica obstructiva, la ingesta de fibra y los laxantes son medidas que pueden mejorar esta sintomatología. El biofeedback se ha propuesto como medida para mejorar la disinergia del suelo pélvico y evitar episodios de prolapso. En casos de incarceración con importante edema del tejido prolapsado puede aplicarse azúcar de manera tópica para disminuir dicho edema y favorecer la reducción manual del recto. También se han descrito otras maniobras como la compresión del tejido prolapsado mediante una banda elástica o la introducción de un rollo de gasa humedecida con suero fisiológico9,10.

Dentro del tratamiento del PR se han descrito numerosas técnicas. Las vías de abordaje de estos procedimientos son la vía abdominal o la vía perineal. El abordaje abdominal se postula actualmente en la literatura como el abordaje de elección en pacientes con un riesgo aceptable y sin contraindicaciones para realizar un abordaje laparoscópico. Muchos trabajos otorgan a la reparación por vía abdominal una recurrencia menor que la obtenida mediante reparaciones perineales y una mayor tasa de complicaciones, aunque no parece que en el momento actual dispongamos de suficiente evidencia para realizar dichas afirmaciones.

Un metaanálisis reciente encuentra diferencias en cuanto a la tasa de recurrencias a favor de la vía abdominal, sin embargo, cuando analiza únicamente trabajos aleatorizados, no encuentran dichas diferencias. El hecho de una menor tasa de recurrencias en los trabajos no aleatorizados podría deberse a un mayor uso de la vía perineal en pacientes ancianos y frágiles, dos factores de riesgo con evidencia de aumentar la tasa de recurrencia del PR tras la cirugía11–14.

La mayoría de los procedimientos que siguen un abordaje abdominal fueron descritos para cirugía abierta, pero se han demostrado factibles y seguros mediante un abordaje laparoscópico. Las diferentes técnicas de abordaje abdominal se diferencian en el grado de liberación del recto, el método de fijación posterior del recto y la asociación o no de resección intestinal. La liberación del recto para su posterior movilización debe ser llevada a cabo por el plano entre la fascia mesorrectal y la fascia presacra. La sección de los ligamentos laterales del recto parece incrementar el estreñimiento como consecuencia de la interrupción de la inervación rectal, pero a su vez parece disminuir la tasa de recurrencia15,16.

La rectopexia puede realizarse con o sin malla. En 1959 Cutait describió la rectopexia mediante sutura. Consiste en la movilización completa del recto, movilización cefálica del mismo y fijación de los ligamentos laterales a la fascia presacra. Las tasas de recurrencia pueden llegar hasta el 9% según las series16.

La primera rectopexia mediante malla fue descrita por Ripstein. En ella se describe la colocación del material protésico alrededor de la pared anterior del recto fijado mediante puntos de material absorbible y fijando posteriormente esta malla con puntos no reabsorbibles a la fascia presacra. Este procedimiento ha sido abandonado por su alta tasa de estreñimiento. El procedimiento de Wells propone la fijación de una malla a la fascia presacra que a su vez abrace ambos laterales del recto sin llegar a rodear por completo la pared rectal, dejando así libre la cara anterior rectal.

Dicha técnica presenta baja recurrencia y una tasa de estreñimiento mucho menor que la rectopexia anterior. La rectopexia más reciente es la rectopexia ventral, descrita por Orr-Loygue, que incluye la movilización rectal completa, la sutura de la malla a la cara anterolateral rectal y su fijación al promontorio sacro. Está técnica fue modificada en 2004 por D’Hoore, quien propone la disección únicamente de la cara anterior, evitando la disección lateral y posterior para disminuir el riesgo de denervación autonómica2,3,16.

La rectopexia mediante malla no ha demostrado menores tasas de recurrencia que la rectopexia sin malla. Sin embargo, la rectopexia ventral ofrece la posibilidad de tratar otras enfermedades del suelo pélvico ya que oblitera el espacio de Douglas, refuerza el tabique rectovaginal, eleva el cuerpo perineal y permite la reparación simultánea del prolapso vaginal. Dicha modificación se realiza mediante la división de un extremo de la malla, el extremo intacto se fija en el promontorio sacro, una de las ramas se ancla a la pared anterior del recto y la otra rama es utilizada para la realización de la colposacropexia5,16–18.

A la rectopexia se le puede asociar una sigmoidectomía, dicho procedimiento fue descrito en primer lugar por Frykman en 1955. Esta técnica ase desaconseja en pacientes con incontinencia fecal y su principal uso se recomienda en pacientes con importante estreñimiento o pacientes con enfermedad diverticular asociada3,16.

Dentro de los procedimientos descritos para el abordaje perineal del PR destacan la técnica de Delorme y la técnica de Altemeier. La primera fue descrita en 1900, consiste en la realización de una mucosectomía comenzando a 1-2 cm de la línea dentada y terminando en el final del recto prolapsado. Posteriormente se realiza una sutura longitudinal de la muscular propia con intención de plicar la misma y por último se confecciona una anastomosis mucosa. La técnica de Altemeier consiste en la realización de una sección circunferencial de la totalidad de la pared del recto a 1cm de la línea dentada. A través de esta apertura se realiza una resección del recto y parte de colon sigmoide para la posterior realización de una anastomosis coloanal. Una de las indicaciones de este procedimiento es el prolapso completo e incarcerado2–5,19.

CONCLUSIONES

Existen múltiples procedimientos para la reparación del PR y ninguno de ellos ha demostrado una clara superioridad con respecto al resto. Es por ello que la técnica a realizar debe ser individualizada en función del riesgo quirúrgico del paciente, la asociación de patología pélvica concomitante, la existencia de cirugías previas o el predominio de estreñimiento o incontinencia.

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