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Lesiones asociadas y resultados funcionales en fracturas de meseta Schaztker IV. Revisión a 10 años

Lesiones asociadas y resultados funcionales en fracturas de meseta Schaztker IV. Revisión a 10 años

Autor principal: Juan Rodríguez Fernández

Vol. XVI; nº 6; 297

Associated injuries and functional results in Schaztker plateau fractures IV. 10 year review

Fecha de recepción: 02/02/2021

Fecha de aceptación: 11/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 297

Autores:

Juan Rodríguez Fernández, Laura Alonso Viana, Miguel Adeba García, Mónica Fernández Alvarez, Mario Holgado Fernández, Pedro Muñiz Zatón, María Isabel Pérez Núñez

Servicio de cirugía ortopédica y traumatología. Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Introducción y objetivo. Las fracturas de meseta tibial interna suponen el 10% de las fracturas de meseta. Las fracturas ocasionadas por un traumatismo de alta energía a menudo asocian lesiones de partes blandas y sistémicas que pasan desapercibidas.

El objetivo es presentar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las fracturas de meseta tipo IV de la clasificación de Schatzker y las lesiones asociadas.

Material y método. Estudio retrospectivo, que incluye a todos los pacientes diagnosticados de fractura de meseta interna entre los años 2008 y 2018. Analizados datos demográficos, mecanismo traumático, lesiones ligamentarias, lesiones sistémicas, lesiones vasculonerviosas, tiempo hasta cirugía y rango de movilidad al año.

Resultados. Analizados 24 pacientes con fracturas de meseta Schatzker IV con una edad media de 51,56 años. 15 casos (62,5%) fueron secundarios a traumatismo de alta energía.

Respecto a las lesiones sistémicas, 3 pacientes (12,5%) presentaron TCE, 2 pacientes (8,3%) traumatismo torácico y 2 pacientes (8,3%) traumatismo abdominal.  En 7 casos (29,2%) se asociaron a lesiones ligamentarias, dos de los cuales precisaron reconstrucción artroscópica.

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el mecanismo causal y la aparición de lesiones ligamentarias (p=0,2) o sistémicas (p=0,36). El rango medio de movilidad al año era de -0,68º (+/-3,2) de extensión y 126º (+/-16,6) de flexión.

Discusión. Las fracturas de meseta tibial se producen en su mayoría por mecanismo de de alta energía, con un pronostico funcional incierto, aunque en un porcentaje no desdeñable el mecanismo es de baja energía. Más de la mitad de los casos de fractura de meseta se asocian a lesión de partes blandas. Las lesiones ligamentarias aisladas no han demostrado empeorar el pronostico de estas fracturas frente a las fracturas aisladas.

Palabras clave: Schatcker IV, lesiones ligamentarias, Fracturas de meseta, lesiones sistémicas.

Abstract

Background and objective. Internal tibial plateau fractures account for 10% of plateau fractures. Fractures caused by high-energy trauma are often associated with soft tissue and systemic injuries that go unnoticed.

The objective is to present our experience in the diagnosis and treatment of type IV plateau fractures of the Schatzker classification and associated injuries.

Material and method. Retrospective study that includes all patients diagnosed with internal plateau fracture between 2008 and 2018. Analyzed demographic data, traumatic mechanism, ligation lesions, systemic lesions, neurovascular lesions, time until surgery and range of mobility per year.

Results. We analyzed 24 patients with IV Schatzker plateau fractures with a mean age of 51.56 years. 15 cases (62.5%) were secondary to high-energy trauma.

Regarding systemic injuries, 3 patients (12.5%) had TBI, 2 patients (8.3%) had chest trauma, and 2 patients (8.3%) had abdominal trauma. In 7 cases (29.2%) they were associated with ligament injuries, two of which required arthroscopic reconstruction.

No statistically significant association was found between the causal mechanism and the appearance of ligament (p = 0.2) or systemic (p = 0.36) injuries. The mean range of mobility at one year was -0.68º (+/- 3.2) of extension and 126º (+/- 16.6) of flexion.

Discussion. Internal tibial plateau fractures were considered high-energy fractures, with an uncertain functional prognosis. Recent studies have found that a high percentage is produced by a low-energy mechanism.

In more than half of the cases, plateau fracture is associated with soft tissue injury. The structure most frequently affected is the medial meniscus. Isolated ligament injuries have not been shown to worsen the prognosis of these fractures compared to isolated fractures.

Keywords: Schatcker IV, ligament injuries, tibial plateau fractures, systemic injury.

Introducción y objetivo

Las fracturas de meseta tibial son fracturas de la articulación de la rodilla que tienen múltiples formas de presentación, variando mucho los resultados funcionales a largo plazo según el grado de afectación y la localización de la lesión. En los últimos años se ha visto un aumento creciente del interés por este tipo de fracturas, con cambios en los sistemas de clasificación de estas fracturas y en los métodos de tratamiento de las mismas(1).

Se han descrito muchos sistemas de clasificación diferentes que se basan en puntos de vista heterogéneos, siendo la clasificación de Schatzker la más utilizada clásicamente(2). Esta clasificación está basada en una representación bidimensional de la epífisis proximal tibial, correlacionando el patrón de la lesión con el mecanismo lesional. Divide las fracturas en dos grandes grupos: el primer grupo por formado por los tipo I, II y III, son fracturas de baja energía que afectan al platillo tibial lateral y el segundo grupo conformado por las fracturas tipo IV, V y VI, asociadas a traumatismos de alta energía y que a menudo presentan clínica de inestabilidad con subluxación o luxación(3).

Las tipo IV de Schatzker son las fracturas de meseta tibial interna aisladas, se estima que abarcan entre el 10-20% de las fracturas de meseta tibial(4). Las fracturas tipo IV clásicamente se asocian a un componente de subluxación o luxación articular, lo que potencialmente puede producir complicaciones neurovasculares y lesiones severas en las partes blandas circundantes a la articulación(3). Sin embargo, la clasificación de Schatzker asume que las fracturas de meseta tibial interna son producidas siempre por traumatismos de alta energía, con alta tasa de complicaciones y resultados funcionales limitados(5). Se ha demostrado que las fracturas de meseta tibial interna de baja energía presentan un menor desplazamiento fractuario y resultados funcionales superiores a las fracturas tipo II de la clasificación de Schatzker(6).

Estudios recientes realizados con tomografía computarizada en el diagnóstico preoperatorio de las fracturas de meseta tibial demuestran patrones características en este tipo de fracturas y la utilidad del TC para la toma de decisiones preoperatoria(7).

Nuestro objetivo es realizar una revisión de los datos epidemiológicos, mecanismos causales, la actitud terapéutica tomada tanto el día de la urgencia como en el quirófano, y asociación del mecanismo causal con las posibles complicaciones o lesiones sistémicas asociadas y el resultado funcional de las fracturas de meseta tibial interna aislada.

Material y método

Estudio descriptivo retrospectivo, en el que se incluyeron a pacientes diagnosticados de fractura del platillo tibial interno en un periodo de 10 años, entre los años 2008 y 2018, en el Hospital Universitario Marques de Valdecilla.

El Hospital Universitario Marques de Valdecilla es un hospital de tercer nivel situado en el Norte de España, centro de referencia de la comunidad autónoma de Cantabria, con una población de 600.000 habitantes aproximadamente. El servicio de cirugía ortopédica y traumatología dispone de una unidad de traumatología dedicada exclusivamente a la patología osteomuscular de causa traumática.

Para la obtención datos de los pacientes se ha utilizado el registro informático del hospital incluyendo los pacientes que fueron ingresados en el hospital por fractura de meseta, y se seleccionaron aquellos con diagnóstico de fractura de meseta tipo IV según la clasificación de Schatzker.

Se excluyeron los pacientes menores de 16 años, aquellos que sufrieron una fractura luxación de rodilla y los pacientes con fractura de meseta con un diagnóstico en la clasificación de Schatzker que no fuera el tipo IV.

Los datos recogidos fueron edad, sexo, mecanismo causal, lateralidad, fractura abierta, si preciso fijador externo, fecha de la fractura, fecha de la cirugía de osteosíntesis, fecha de la cirugía de reparación ligamentaria, vía de abordaje, traumatismo craneoencefálico (TCE), traumatismo torácico, traumatismo abdominal, traumatismo vertebral, lesiones asociadas en la extremidad, como lesiones ligamentarias o vasculonerviosas, fracturas asociadas en otras localizaciones y el rango articular al año de la cirugía.

A todos los pacientes se les realizó previo a la cirugía una tomografía computarizada para la planificación prequirúrgica, en aquellos pacientes que fueron tratados mediante fijación externa temporal, se realizo el TC posteriormente a la colocación del fijador. En los traumatismos de alta energía en los que se sospecho inestabilidad ligamentaria de la rodilla se realizó una resonancia magnética nuclear para la evaluación del complejo ligamentario de la rodilla.

El análisis estadístico de los datos se ha realizado mediante el software SPSS 20.0.

Se ha utilizado el Test de Fisher para comparar variables categóricas, la U de Mann-Whitney en el análisis comparativo entre variables categóricas y numéricas y la correlación de Spearman para variables numéricas. En todos los casos el nivel de significación se ha establecido en p <0,05.

Resultados

Se obtuvieron 24 pacientes con fracturas de meseta tipo IV de la clasificación de Schatzker, en un total de 10 años de revisión. La distribución por sexos de la muestra fue de 16 varones (66,7%) y 8 mujeres (33,3%) con una edad media de 51,25 años. El 62,5% de las fracturas fueron secundarias a traumatismos de alta energía, sin embargo, a pesar de ello no se registró ningún caso de fractura abierta. 5 casos (20,8%) precisaron la colocación de fijación externa, puenteando la articulación de la rodilla, el día del ingreso en urgencias, por tumefacción severa y mal estado de las partes blandas.

Hubo 3 casos (12,5%) de demora en el diagnóstico de la fractura. Los tres casos fueron accidentes de baja energía en mujeres con diagnóstico previo de osteoporosis, cuya fractura paso desapercibida en la radiografía inicial por el escaso desplazamiento de la misma.

El tiempo medio hasta la cirugía fue de 6.74 días (+/- 2,9). En todos los casos, menos uno, se realizó síntesis con placa LCP anatómica para tibia proximal medial, mediante un abordaje medial en 19 casos, y en 4 casos que se realizó por abordaje posterior de LobenHoffer.

Respecto a las lesiones asociadas a la fractura de meseta, no se registró ningún caso de síndrome compartimental, ni ninguna lesión del nervio ciático poplíteo externo o arteria poplítea. Hubo un caso de TVP, que se produjo en el periodo previo a la cirugía definitiva durante el ingreso, que obligo a utilizar la fijación externa como cirugía definitiva, extrayéndose el mismo al mes de evolución.

De las lesiones sistémicas 3 casos (12,5%) asociaron un TCE, 2 casos (8,3%) sufrieron lesiones torácicas, 1 de los casos con afectación del parénquima pulmonar, y 2 casos (8,3%) de traumatismo abdominal, con traumatismo hepático en ambos y uno de los casos presento además traumatismo en el páncreas.

7 casos (29,2%) se asociaron a lesiones ligamentarias, en todos los casos la fractura fue secundaria a traumatismo de alta energía (100%). De estas lesiones, 4 (16,7%) fueron roturas completas de ligamento cruzado anterior (LCA), 2 casos (8,3%) de roturas completas de ligamento cruzado posterior (LCP), 3 (12,5%) lesiones del complejo posterolateral, 2 (8,3%) roturas de ligamento colateral lateral (LCL), 2 (8,3%) de roturas de ligamento colateral medial (LCM) y 1 caso (4,2%) de arrancamiento del bíceps femoral en su inserción distal. De los pacientes con lesiones ligamentarias dos pacientes precisaron reconstrucción artroscópica. Uno presentaba rotura de LCA con inestabilidad secundaria por lo que se le realizó una reconstrucción con plastia autóloga de isquiotibiales. El otro presentaba rotura del pivote central y de ambos ligamentos colaterales, realizándose una reconstrucción en dos tiempos, primero se realizó una reconstrucción mediante cirugía abierta del LCL con plastia de cadáver y en un segundo lugar un procedimiento artroscópico para la reconstrucción de ambos ligamentos cruzados con aloinjerto de cadáver.

Respecto al rango de movilidad en el posoperatorio la media de flexión al año era de 126,4º (+/-16,6, rango 90-155) y la media de extensión al año era de 0,7º (+/-3,2, rango -15 – 0). No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el numero de días que pasaron hasta la cirugía y el rango de flexión al año de la cirugía (p=0,49) y tampoco se vio una correlación estadísticamente significativa entre el tiempo con fijación externa y el rango de flexión al año (p=0,41). Respecto a los pacientes que presentaban a su vez fractura de meseta interna y lesión ligamentaria, no se observaron diferencias significativas (p=0,49) en cuanto a la media de flexión de la rodilla al año de seguimiento.

Discusión

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se ha realizado una revisión extensa, que abarca 10 años, de los pacientes diagnosticados de fractura de meseta tibial aislada tipo IV en un Hospital de 3er nivel. En la literatura se describen este tipo de fracturas como fracturas producidas por mecanismos de alta energía que se asocian a una alta tasa de complicaciones neurovasculares y de inestabilidad y con unos resultados funcionales peores a los encontrados en las fracturas del grupo de baja energía(3).

La categorización del mecanismo causal tiene un valor pronostico, asociando en el caso de las fracturas producidas por un mecanismo de alta energía, un mayor riesgo de complicaciones neurovasculares y ligamentarias. Las fracturas de tipo IV se deben considerar como un grupo heterogéneo, en el que el mecanismo causal puede ser un factor predictor del pronostico.

Las fracturas de meseta se asocian con frecuencia a lesión de partes blandas, hasta en un 56 % se ha visto lesión en las partes blandas tanto intra como extraarticulares de la rodilla. La lesión que mas frecuentemente se encuentra ligada a las fracturas de meseta es la del LCM igualada con las lesiones de menisco interno, en aproximadamente un 20% de los casos cada una, se siguen de la lesión de LCA y del n. peroneo en un 3%. Las fracturas de tipo II y las tipo IV son las que se asocian con mayor frecuencia a lesiones de partes blandas, siendo en el caso de las tipo IV, la lesión del menisco interno la que con mas frecuencia se asocia(8).

En estudios realizados con artroscopia asocian una tasa de lesión de partes blandas del 71%, siendo las mas frecuentes las lesiones meniscales 57%, seguida de las del LCA 25%, LCP en un 5%, LCL y LCM en un 3% respectivamente y por ultimo el nervio peroneo 1%. A pesar de estos datos no encontraron una asociación significativa entre el tipo de fractura y el riesgo de sufrir una lesión ligamentaria, aunque vieron un mayor porcentaje de casos con lesión del LCA en pacientes con fractura de tipo IV y VI(9).

Los pacientes con lesiones ligamentarias de rodilla aisladas presentan unos resultados funcionales comparables a los que se pueden observar en los pacientes que sufren una fractura de meseta tibial asociada a lesiones ligamentarias en la rodilla, diferente a lo que cabria esperar en este tipo de lesiones de rodilla(10). En este estudio no se han visto diferencias significativas en el rango de movilidad, comparando los pacientes que presentaban fractura de meseta aislada frente a los pacientes con fractura de meseta y lesión ligamentaria asociada.

Hoy día, en nuestro medio se ha convertido en una practica habitual la utilización del TC preoperatorio en las fracturas articulares, como fracturas de pilón tibial o como es el caso, en fracturas de meseta tibial. Esta generalización del uso del TC ha permitido el desarrollo de nuevas clasificaciones, basadas en las imágenes del TC y que tienen una visión tridimensional, como es la clasificación de las tres columnas(1). En estudios actuales realizados con TC en fracturas de meseta, ha permitido ver patrones de fractura mas haya de los tipos IV, V y VI incluidos en la clasificación de Schatzker, ya que esta tiene únicamente una visión bidimensional (3)(7).

El estudio tridimensional de estas fracturas no solo ha cambiado el diagnóstico de las mismas, si no que también tiene una aplicación terapéutica. La clasificación de las 3 columnas ha favorecido el uso de nuevos abordajes, como el abordaje posteromedial de Lobenhoffer, que permite acceder a las columna posteromedial de la meseta tibial(11).

Hay algunas limitaciones a la hora de interpretar los datos, lo primero porque es un estudio retrospectivo, la muestra es relativamente pequeña, con un total de 24 pacientes, obtenidos en un periodo de 10 años, esto nos hace pensar que se trata de un patrón de fractura mas raro si lo comparamos con los patrones de fractura que afectan a la meseta externa. El tamaño muestral limita el obtener resultados estadísticamente significativos en las comparaciones realizadas.

Conclusión

Las fracturas de meseta tipo IV de Schatzker son fracturas poco frecuentes y complejas por definición. En ocasiones pueden pasar desapercibidas cuando son producidas por traumatismos de baja energía, lo que nos obliga a tener una alta sospecha diagnóstica en pacientes osteoporóticos con traumatismo directo sobre la rodilla. Cuando el mecanismo es de alta energía, con frecuencia asocian lesiones a diferentes niveles; debemos realizar en estos casos un examen exhaustivo del paciente, sin olvidarnos del complejo ligamentario de la rodilla, cuya sospecha de lesión nos obliga a solicitar una resonancia magnética para el diagnóstico de las mismas. La asociación de la fractura a lesiones ligamentarias no se asocia a unos resultados funcionales peores que en los vistos en pacientes con fractura de meseta aislada.

Bibliografía

  1. Wang Y, Luo C, Zhu Y, Zhai Q, Zhan Y, Qiu W, et al. Updated Three-Column Concept in surgical treatment for tibial plateau fractures – A prospective cohort study of 287 patients. Injury [Internet]. 2016;47(7):1488–96. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.04.026
  2. Schatzker J. Compression in the surgical treatment of fractures of the tibia. Clin Orthop Relat Res. 105:220–39.
  3. Kfuri M, Schatzker J. Revisiting the Schatzker classification of tibial plateau fractures. Injury [Internet]. 2018;49(12):2252–63. Available from: https://doi.org/10.1016/j.injury.2018.11.010
  4. Hohl M. Managing the challenge of tibial plateau fractures. J Musculoskel Med. 1991;8:70–86.
  5. Berkson EM, Virkus WW. High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:20–31.
  6. S.J. H, C.A. P, R.I. D, K.A. E. Functional Outcomes of Isolated Medial Tibial Plateau Fractures. J Knee Surg. 2016;29(5):414–22.
  7. Mellema JJ, Doornberg JN, Molenaars RJ, Ring D, Kloen P. Tibial Plateau Fracture Characteristics. J Orthop Trauma. 2016;30(5):e144–51.
  8. Bennett WF, Browner B. Tibial plateau fractures: A study of associated soft tissue injuries. J Orthop Trauma [Internet]. 1994 [cited 2020 Dec 29];8(3):183–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8027885/
  9. Abdel-Hamid MZ, Chang CH, Chan YS, Lo YP, Huang JW, Hsu KY, et al. Arthroscopic Evaluation of Soft Tissue Injuries in Tibial Plateau Fractures: Retrospective Analysis of 98 Cases. Arthrosc – J Arthrosc Relat Surg. 2006 Jun 1;22(6):669–75.
  10. Cinque ME, Godin JA, Moatshe G, Chahla J, Kruckeberg BM, Pogorzelski J, et al. Do tibial plateau fractures worsen outcomes of knee ligament injuries?: A matched cohort analysis. Orthop J Sport Med. 2017;5(8):4–9.
  11. Hake ME, Goulet JA. Open reduction and internal fixation of the posteromedial tibial plateau via the lobenhoffer approach. J Orthop Trauma. 2016;30(8):S35–6.

ANEXOS

TABLA 1.

Tabla 1. Variables demográficas
Número de pacientes                                            24

Edad media                                                              51,25 (+/-17,8)

Sexo (V)                                                                    16 (66,7%)

Lateralidad

       Derecha                                                             11 (45,8%)

       Izquierda                                                           13 (54,2%)

Tabla 2. Variables relacionadas con la fractura
Mecanismo causal

       Baja energía                                                      9 (37,5%)

       Alta energía                                                      15 (62,5%)

Fractura abierta                                                      0

Fijación externa                                                      5 (20,8%)

Tiempo medio fij. ext.                                           6,2 (+/-1,5)

Tiempo hasta IQ                                                     6,6 (+/-2,9)

Abordaje quirúrgico

        Posteromedial                                                 23 (95,8%)

        Posterior                                                           1 (4,2%)

Tabla 3. Lesiones asociadas
Trauma torácico                                                    2 (8,3%)

         Fracturas costales.                                       2 (8,3%)

         Lesión pulmonar                                          1 (4,2%)

Trauma abdominal                                               2 (8,3%)

         Lesión hepática                                            2 (8,3%)

         Lesión pancreática                                      1 (4,2%)

TCE                                                                          3 (12,5%)

Fractura en miembro superior                          2 (8,3%)

Lesión arteria poplítea                                        0

Trombosis vena poplítea                                    1 (4,2%)

Lesión nervio ciático poplíteo ext                     0          

Lesión ligamentaria                                              7 (29,2%)

          Complejo posteroext.                                3 (12,5%)

          Lig. Lat. Externo                                          2 (8,3%)

          Lig. Lat. Medial                                           2 (8,3%)

          Lig. Cruzado anterior                                 4 (16,7%)

          Lig. Cruzado posterior                               2 (8,3%)

Lesión bíceps femoral                                         1 (4,2%)