Lesiones del manguito rotador: definición, diagnóstico y manejo

Lesiones del manguito rotador: definición, diagnóstico y manejo

Autora principal: Jenniffer Venegas Alpizar

Vol. XVIII; nº 23; 1101

Rotator cuff injuries: definition, diagnosis and management

Fecha de recepción: 13/11/2023

Fecha de aceptación: 11/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 23; 1101

AUTORA PRINCIPAL: Jenniffer Venegas Alpizar

AUTORA:

Jenniffer Paola Venegas Alpizar: Medico General. Lugar de trabajo: Área de Salud Tibás, San José Costa Rica.

Resumen:

Las lesiones del manguito rotar son frecuentes en la consulta, los factores de riesgo son: ser mayor de 60 años, ser fumador, y tener trabajos donde se realicen actividades repetitivas con dicha articulación. La presentación clínica es muy variable, puede ser ocasionada por un trauma agudo o por mecanismo repetitivos que causan las lesiones. El diagnóstico es de origen clínico, el cual se determina por medio de múltiples maniobras que se describen en dicho artículo, se puede complementar con estudios de gabinete donde se tiene que el Gold Standard es la resonancia magnética. El manejo terapéutico es variable, si se trata de una lesión parcial o total; sin embargo, el manejo inicial siempre es con tratamiento analgésico y terapia física; no obstante, también está indicada la infiltración con glucocorticoides: y en casos de lesión total, y bajo estrictas indicaciones médicas, el manejo quirúrgico.

Palabras Clave: manguito rotador, fisioterapia, diagnóstico.

Summary:

Rotator cuff injuries are common in consultation, the risk factors are being over 60 years of age, being a smoker and having jobs where repetitive activities are carried out with said joint. The clinical presentation is very variable and can be caused by acute trauma. or by repetitive mechanisms that cause injuries. The diagnosis is clinical through multiple maneuvers that are described in said article, it can be complemented with clinical studies where the Gold Standard is magnetic resonance imaging. Therapeutic management is variable, whether it is a partial or total injury, however the initial treatment is always with analgesic treatment and physical therapy; however, infiltration with glucocorticoids is also indicated and in cases of total injury and under strict indications, surgical management is also indicated.

Keywords: rotator cuff, physiotherapy, diagnosis.

Declaración de buenas prácticas

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

En la actualidad las consultas médicas por hombro doloroso son cada vez más frecuentes (1). Una de las principales causas de esta omalgia, es debido a una lesión de uno o varios de los músculos que conforman el Manguito Rotador (2), se ha descrito que las causas de las lesiones del manguito rotador son multifactoriales (3).

La prevalencia del hombro doloroso en atención primaria oscila entre el 17-20 %, (4), en Estados Unidos. En el 2015 represento 12.6 millones de visitas en atención ambulatoria (5), esta patología también causa una gran cantidad de incapacidades, las cuales tienden a ser prolongadas. (4). El manguito rotador se ha calificado con la tercera causa de enfermedad musculoesquelética y siendo la principal causa de hombro doloroso en adultos mayores (5).

Definición

El manguito rotador está conformado por el músculo supraespinoso, redondo menor, infraespinoso y subescapular y sus tendones, todas estas estructuras dan soporte y rodean la cabeza del húmero proporcionando estabilidad (1). Los movimientos que permite este grupo de músculos son muy amplios, permiten la extensión, flexión, rotación interna, rotación externa; sin embargo, al tener un amplio rango de movilidad, también es considerada la articulación más inestable del cuerpo humano. (3)

Su lesión puede ser producto de un traumatismo, accidente doméstico, lesiones laborales o deportivas, una gran cantidad de pacientes presentan limitación y dolor a la movilidad de uno o ambos hombros, ocasionando incapacidades, ausentismo escolar o laboral, así mismo como una suspensión temporal o total de una práctica deportiva a nivel profesional. (6). Las lesiones del manguito rotador suelen tener la presentación clínica con pérdida de movilidad, dolor y debilidad en el hombro. En el manejo inicial del manguito rotador se utilizan analgésicos, reposo supervisado y tratamiento fisioterapéutico; sin embargo, si la lesión es muy extensa o completa, se tiene la necesidad de una cirugía por parte de especialistas en Ortopedia (6).

Anatomía

El hombro es una estructura compleja conformada por la clavícula, escápula y la parte proximal del húmero, estos componentes óseos están unidos con el esternón, la caja torácica y tejidos blandos. (1) Así mismo posee múltiples articulaciones como lo son la articulación esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y la escapulotorácica. Por las múltiples articulaciones que posee la articulación del hombro tiene un amplio espectro de movimientos, por esta misma razón es considerada la articulación más móvil, no obstante, también es considerada la más inestable de todas. (2)

El manguito rotador está constituido por los siguientes músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. (1) El músculo subescapular se origina de la fosa subescapular y se inserta en el tubérculo menor del húmero y en la cápsula de la articulación, esto permite que el hombro genere una rotación interna, también posee la función de que la escápula y el húmero se mantengan en contacto. (2)

El músculo supraespinoso se origina de los dos tercios mediales de la fosa supraespinosa pasa por encima de la articulación glenohumeral y se inserta en la tuberosidad mayor del húmero, este músculo permite el movimiento de abducción, y permite ligeramente la rotación externa del hombro. (2)

El músculo redondo menor, se origina en la superficie dorso lateral de la escápula y se inserta en la impresión menor del húmero debajo del infraespinoso, este músculo permite los movimientos de rotación externa y aducción del brazo. (1)

Etiología y factores de riesgo

Las lesiones del manguito rotador se han descrito de causas multifactoriales, pero se ha asociado más a la edad, principalmente en personas mayores de 60 años, (3).

Se tiene las ocasionadas por las variaciones anatómicas, del acromion y coracoides; las provocadas por los estilos de vida como: el tabaquismo, dado que la nicotina produce una vasoconstricción, lo cual produce una hipoperfusión de los tejidos especialmente en la zona crítica tendinosa, la cual se ubica en la inserción del músculo infraespinoso y supraespinoso; se ha observado que la mano dominante también tiene más lesiones en el manguito rotador (5);además por enfermedades metabólicas las de, mayor importancia son: hipercolesterolemia dado que produce depósitos de colesterol a nivel del tendón (7) , y la diabetes mellitus dado que la hiperglucemia afecta la organización reticular del colágeno en la distribución durante el colágeno. (8)

Las lesiones en el manguito rotador tienen el mismo riesgo en ambos sexos, sin embargo, sí se ha demostrado en que mujeres en estado de post menopausia tienen lesiones asintomáticas. Se ha observado que los trabajos que involucran movimientos por encima de los hombros, vibración y el uso frecuente de la mano dominante aumentan el riesgo de padecer de esta patología. (3)

Principales lesiones del manguito rotador

– Las tendinopatías

– Pinzamiento subacromial

– Las tendinitis por calcificación

– Ruptura o desgarro del manguito rotador (4)

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de las lesiones del manguito rotador existen dos tipos: las maniobras, están determinaran el cual de los músculos o tendones están dañados, la clínica ayudara a determinar si esta es provocada de manera agudo o de manera crónica. (8)

Los principales síntomas que presenta el paciente con esta dolencia es el dolor, debilidad y limitación de realizar los movimientos propios del hombro. En las causas en las cuales es por degeneración la presentación del dolor suele ser insidioso, el cual incrementa por unos días, y resuelve, pero, a los días posterior a un movimiento el dolor aumenta nuevamente. (1) Una parte fundamental es la evolución inicial del paciente con hombro doloroso es un buen interrogatorio para conocer si la lesión es provocada por un traumatismo, o por mecanismos de repetición, no obstante, estas últimas se va a tener la necesitas de apoyarse en pruebas de imagen para tener una mejor precisión en el diagnóstico. (8)

Para realizar el diagnóstico inicial se tienen varias maniobras las cuales se pueden realizar para así lograr tener una impresión diagnóstica. Estas maniobras se describen a continuación:

Signo de patte: esta maniobra valora los tendones del infraespinoso y el redondo mayor, posee una sensibilidad del 93%. Esta técnica se realiza con el paciente sentado o de pie, se coloca el codo en flexión con un ángulo de 90 grados, y el hombro en abducción en 90 grados, se pide al paciente que realice una rotación externa ejerciendo una resistencia, se considera positiva, si existe dolor o incapacidad de mantener la rotación externa. (8)

Maniobra Gerber: esta maniobra valora el tendón del supraespinoso, posee una sensibilidad del 62%, esta se realiza con el paciente sentado, con el codo en extensión, abducción de hombro en 90 grados y rotación interna, se toma el brazo en el tercio distal ejerciendo resistencia en la palma del paciente. Se considera positivo cuando el paciente no logra llevar a cabo la maniobra. (8)
Maniobra de jobe: esta valora el tendón del supraespinoso, posee una sensibilidad del 44%, esta maniobra se realiza con el paciente en sedestación con el codo en extensión y con el hombro en una abducción de 90 grados, y una rotación interna, se toma el brazo en su tercio distal, y se ejerce una presión en la parte superior del brazo, esto durante el movimiento de abducción y flexión, se considera positiva si el dolor es intenso y cuando el paciente no logre sostener su brazo en abducción a 90 grados (1)
Prueba del arco doloroso. Esta maniobra valora el posible pinzamiento del músculo supraespinoso, posee una sensibilidad del 94%. La técnica se realiza manteniendo el codo extendido y se da un movimiento de abducción, si el dolor tiene aparición entre los 30 y 70 grados y continúa hasta los 120 grados se considera positiva. (8)
Prueba de brazo caído, esta valora la integridad de los tendones del manguito rotador, posee una sensibilidad del 88 %. Esta prueba se realiza llevando el hombro a 90 grados en abducción y pidiéndole al paciente que lo lleve lentamente a posición neutral, se considera positiva, cuando hay incapacidad de sostener el miembro, o cuando hay dolor considerable. (1)
Maniobra del infraespinoso: esta maniobra valora el músculo infraespinoso y posee una sensibilidad del 90%. se realiza colocando los codos flexionados en un ángulo de 90 grados, con una ligera abducción y ejerciendo una resistencia al colocar las manos en el dorso de los brazos. Se le pide al paciente que realice una rotación externa. (8)
Prueba de Apley. Esta prueba valora el músculo supraespinoso, se realiza solicitando al paciente que toque la parte superior y medial de la escápula con el dedo índice de la mano contralateral, la misma es positiva cuando hay dolor e imposibilidad para alcanzar la escápula. (6)

Exámenes de imágenes

Radiografía simple: se suelen utilizar en la valoración inicial de cualquier patología de hombro, en las proyecciones AP, axilar y una escapular en Y, este estudio permite valorar el arco coracoacromial, la articulación acromioclavicular la localización de la cabeza humeral. (3)
El ultrasonido posee una buena sensibilidad y especificidad para la evaluación de las rupturas totales o parciales, pero, este estudio es operador dependiente. (4)
Resonancia magnética, este estudio persiste siendo el Gold standard de la evaluación de las lesiones del manguito rotador, esto debido a su alta especificidad en un 93% y sensibilidad en un 92%, este brinda información del tamaño de la ruptura, la extensión la retracción, la infiltración grasa y la atrofia muscular. (3)

Abordaje terapéutico

El tratamiento de primera elección para el manejo de las lesiones del manguito rotador es el no quirúrgico o conservador, (9) en primera línea se ha utilizado los antiinflamatorios no esteroideos y el reposo, no obstante, con este método la recuperación puede tener una duración de 6-12 meses y en algunos casos el tiempo de recuperación es aún mayor. Este tratamiento conservador tiene buenos resultados aproximadamente en el 70-80% de los casos. En la mitad de los casos, los pacientes presentan una mejoría en la intensidad del dolor y en los arcos de movimientos, este manejo se ha recomendado en el paciente que su mayor afección es a nivel de dolor, no así en debilidad de la extremidad. (8)

Los medicamentos más utilizados es el paracetamol, el cual es un medicamento con bajo riesgo, los AINES, también ayudan a disminuir el dolor de las lesiones del manguito rotador; pero, se tiene como una segunda línea, por sus efectos secundarios, En los pacientes con riesgo cardiovascular y gastrointestinal se prefiere utilizar inhibidores selectivos de cox-2. Los opioides no son medicamentos utilizados de manera rutinaria; sin embargo, si el paciente manifiesta dolor, está causando grandes molestias en su vida cotidiana, como despertares nocturnos, dolor persistente, se suelen utilizar por periodos cortos. (8)

La infiltración con glucocorticoides, en conjunto con anestésicos locales, se considera como medida terapéutica, cuando el dolor persista pese al adecuado medicamento. El uso de glucocorticoides ha demostrado un buen control del dolor hasta por 3 meses. Estudios han demostrado que no tienen mayor efecto terapéutico, que el acetaminofén, ni los aines, no obstante, en los pacientes que se utilizó, su mejoría fue más rápida. (10). No se recomienda el uso de glucocorticoides con administración intratendinosa dado que aumenta el riesgo de ruptura del tendón. (5)

Las recomendaciones es que la infiltración con glucocorticoides no puede sobrepasar 3 veces anuales, esto para evitar la atrofia capsular, (9). Los riesgos que conllevan esta terapia son: el enrojecimiento, infección y decoloración de la piel, ruptura de tendones, atrofia del tejido, lesiones a vasos sanguíneos y nervios. La infiltración con plasma rico en plaquetas, ha sido propuesta teóricamente, dado que sus componentes poseen factores de crecimiento transformante, factor de crecimiento endotelial y factor de crecimiento epitelial, pero por las múltiples técnicas de filtración de plasma, y que estos componentes pueden variar de composición entre pacientes, todavía es un método terapéutico que se encuentra limitada, dado la poco información con la que se cuenta. (5)

La fisioterapia es una de las bases del tratamiento de las lesiones del manguito rotador, incluso está recomendada en los pacientes con desgarros parciales y hasta totales. Con la terapia física se logra disminuir el dolor y a mejorar los arcos de movimiento. Universalmente no se cuenta con un protocolo estandarizado el cual seguir, dado que las condiciones de los pacientes son muy diferentes. El tratamiento se basa en la realización de ejercicios para fortalecer músculos estabilizadores de esta articulación, como lo es el músculo deltoides, estos ejercicios son inicialmente realizados bajo supervisión de un profesional y posteriormente se realizan en casa, esto para mejorar la respuesta terapéutica. (2)

Manejo quirúrgico

Los pacientes con lesión masiva e irreparable del manguito rotador tienen diferentes técnicas para tratarse, una de ellas es la reconstrucción de la cápsula superior del hombro, esta es útil dado que mejora el dolor y se recupera parcialmente los arcos de movimientos que se habían perdido. Esta técnica solamente está indicada en lesiones irreparables de supraespinoso e infraespinoso, fallo en el tratamiento conservados, dolor de hombro intolerable. Las contraindicaciones son antecedentes de artroplastia moderada a severa, defectos óseos severos, rigidez de hombro, ausencia de músculo deltoides, dorsal ancho y difusión del pectoral menor (12), además se reconoce que llevar a cabo esta técnica quirúrgica es costoso y se deben tener en cuenta, tanto los antecedentes quirúrgicos, las indicaciones y contraindicaciones. (6)

Conclusión

Las lesiones del manguito rotador son de gran importancia médica, por ser una patología que se encuentra frecuentemente como motivo de consulta, tanto en personas jóvenes que realizan actividades a repetición, así como pacientes mayores de 60 años donde aumenta su incidencia. Por esta razón de gran importancia que los profesionales de salud estén actualizados en la exploración física, diagnóstico oportuno y cuál es el mejor método terapéutico para el paciente, para así lograr una disminución del dolor, mejorar arcos de movilidad, que ayudaran en la realización de las actividades básicas de la vida cotidiana, para de esta forma mejorar la calidad de vida de los pacientes y no prolongar el manejo correcto y oportuno que el paciente necesita.

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