Lesiones meniscales: recuerdo anatómico, clasificación y diagnóstico

Lesiones meniscales: recuerdo anatómico, clasificación y diagnóstico

Autor principal: Borja Álvarez Soler

Vol. XVIII; nº 2; 79

Meniscal injuries: anatomical memory, classification and diagnosis

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 16/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 79

Autores:

Borja Álvarez Soler1*

Marta Plaza Cardenete1

Marta Sarasa Roca1

María Embarba Gascón1

Álvaro Chueca Marco1

Juan Falcón Goicoechea1

Carolina Perales Calzado1

1 MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN: Los meniscos son estructuras semicirculares intraarticulares que dan congruencia a la articulación tibiofemoral. Además, tienen otras funciones como la transmisión de cargas y la estabilización de la rodilla. El pronóstico de las lesiones depende de múltiples factores, como por ejemplo el menisco afectado, de la vascularización, de la edad o del tipo de lesión. Por ello, es importante caracterizarlas para conocer el tratamiento adecuado y el pronóstico que tendrán. Este trabajo busca realizar una revisión anatómica de los meniscos, así como de la clasificación y el diagnóstico de las lesiones.

Palabras clave: Menisco, anatomía, meniscopatía, lesión meniscal, clasificación

ABSTRACT: The menisci are intraarticular semicircular structures that give congruence to the tibiofemoral joint. In addition, they have other functions such as load transmission and the axis of the knee. The prognosis of injuries depends on multiple factors, such as the affected meniscus, vascularization, age or the type of injury. Therefore, it is important to characterize them to know the appropriate treatment and the prognosis they will have. This work aims to carry out an anatomical review of the menisci, as well as the classification and diagnosis of injuries.

Keywords: Meniscus, anatomy, meniscopathy, meniscal tears, classification

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1        RECUERDO ANATÓMICO

1.1       ANATOMÍA:

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas semicirculares, intraarticulares y en cuña interpuestas entre los cóndilos y femorales y la meseta tibial. Ocupan entre la mitad y 2/3 de la superficie articular de la tibia proximal.

Morfológicamente son similares:

  • De forma triangular en su sección transversal.
  • El borde externo es más grueso y se inserta en la parte interna de la cápsula articular.
  • El borde interno se va adelgazando hacia lo que se conoce como borde libre.
  • Presentan conexiones óseas a la superficie tibial.

Sin embargo, existen diferencias entre ambos (ver tabla 1)(1):

MENISCO INTERO (MI) MENISCO EXTERNO (ME)
Forma de “C” Forma de “O”
Mayor diámetro Mayor grosor
Unido a LLI Cuerno anterior unido a LCA
Unido a la cápsula articular Separado en el hiato poplíteo
Menos móvil Más móvil
Más lesiones Lesiones peor toleradas

Presentan varias conexiones ligamentarias(2):

  • Ligamento transverso intermeniscal: Une los cuernos anteriores de ambos meniscos
  • Ligamentos coronarios: unen el borde periférico de manera laxa a los platillos tibiales.
  • Ligamento de Humphrey: También “menisco-femoral anterior”. Conecta el cuerno posterior del ME con el cóndilo femoral medial, discurriendo por la cara anterior del Ligamento cruzado posterior (LCP)
  • Ligamento de Wrisberg: También “menisco-femoral posterior”. Conecta el cuerno posterior del ME con el cóndilo femoral medial, discurriendo por la cara posterior del LCP

1.2       ESTRUCTURA

Están compuestos por agua (70%) y matriz extracelular (30%). Está última está compuesta por colágeno (75%) de distintos tipos, siendo el mayoritario (90%) el tipo I, así como por proteoglicanos y elastina(2).  La célula principal es el condrocito, cuya función es la de sintetizar y mantener la matriz.

La principal orientación de las fibras de colágeno en el menisco es circunferencial, (aunque también hay fibras radiales y perforantes). Está disposición justifica en cierto modo los patrones de rotura más frecuentes: Cuando la fuerza aplicada es perpendicular a la orientación, la resistencia disminuye drásticamente.

La función básica de las fibras es la de resistir las fuerzas de tensión en su misma dirección. En analogía con los aros metálicos que se colocan en los barricas de madera, resisten la tensión en arco manteniendo la congruencia femorotibial. Está tensión circunferencial se pierde cuando un solo corte o rotura radial se extiende hasta el borde capsular: Un corte radial simple a través del menisco puede equivaler a una meniscectomía en términos funcionales

1.3       FUNCIÓN

La función primigenia de los meniscos es la de actuar como relleno articular, que compensa la incongruencia grosera que existe entre las superficies articulares femoral y tibial.

Se le han atribuido muchas funciones. Las más aceptadas son las siguientes(3):

  1. Aumentar la superficie articular y mejorar la congruencia
  2. Transmisión de carga
  3. Absorción de choques
  4. Estabilización pasiva de la rodilla en el plano anteroposterior
  5. Lubricación de las superficies articulares
  6. Ayuda a la propiocepción

1.4       VASCULARIZACIÓN E INVERVACIÓN

Es uno de los elementos críticos en la curación de una lesión meniscal, ya que determina su potencial de reparación y cicatrización. La vascularización de los meniscos proviene de las ramas superiores e inferiores de las arterias geniculada media y lateral. A través de ellas se forma el plexo capilar perimeniscal que se extiende por las rodillas. Solo recibe aporte vascular la periferia del menisco (aproximadamente 1/3 del espesor completo).

Según el flujo sanguíneo recibido, se dividen 3 zonas en el menisco (ver tabla 2)(4):

  • Roja: Corresponde al tercio externo. Posee una capacidad de cicatrización elevada
  • Roja-blanca: Corresponde al tercio medio. Posee una capacidad de cicatrización intermedia
  • Blanca: Corresponde al tercio interno. Escasa capacidad de cicatrización

De está última tabla se deduce que las lesiones en las zonas roja y roja-blanca producen dolor. Las lesiones en la zona blanca son indoloras, aunque pueden generar molestias al tirar de la zona roja durante los movimientos de la rodilla.

2        GENERALIDADES

2.1       EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de rotura de menisco es de 70 casos por cada 100.000 de la población general. Es más frecuente en los varones, llegando a una relación 3:1, y el doble de frecuente en el menisco interno que en el interno(5). También es importante su asociación con otras lesiones: Hasta 1/3 de las roturas meniscales asocian rotura del LCA.

2.2       MECANISMO DE ROTURA

De forma general, los mecanismos lesionales se han dividido en función de la edad, (aunque realmente están más relacionadas con la actividad física)(4):

  • En pacientes jóvenes las roturas se producen de forma aguda mediante un traumatismo por torsión en la práctica deportiva, pudiendo asociar una lesión concomitante del LCA.
  • En pacientes mayores, las roturas las suelen producir las actividades de la vida diaria, con la flexión profunda de la rodilla, como por ejemplo al agacharse.

En la práctica, el menisco suele romperse por la acción de una fuerza rotacional mientras la articulación está parcialmente flexionada. Durante una rotación interna vigorosa del fémur sobre la tibia con la rodilla flexionada, el fémur tiende a forzar el menisco medial en sentido posterior y hacia el centro de la articulación. Una fuerte inserción periférica posterior puede evitar que el menisco se lesione, pero si ésta se distiende o se rompe, la parte posterior del menisco se fuerza hacia el centro de la articulación, queda atrapada entre el fémur y la tibia y sufre una rotura longitudinal al extender bruscamente la articulación.

Como se ha comentado previamente, el menisco interno es el más frecuentemente lesionado ya que es más inmóvil y por lo tanto tiene una mayor tendencia a quedarse atrapado entre los cóndilos femorales.  Por otro lado, el menisco externo debido a su morfología y a el no estar unido al ligamento colateral, sufre roturas transversas incompletas más a menudo.

3        CLASIFICACIÓN

Existen muchas clasificaciones, aunque lo más común es hacerlo basándose en la morfología de la lesión, como se presentará a continuación(6). Sin embargo, también es importante clasificarlas en función de si son traumáticas o no: En las primeras, el menisco es sano y reparable, mientras que las segundas son de carácter degenerativo y no curan espontáneamente porque están asociadas a una degeneración histológica tisular.

3.1       LESIONES INTERSTICIALES:

  1. LONGITUDINALES (VERTICALES):
  • Lesión paralela al borde del menisco y de espesor completo
  • Suelen ocurrir en la mitad posterior del menisco.
  • Más frecuente traumáticas sobre meniscos normales
  • Al progresar da lugar a una lesión en asa de cubo (fragmento interno desplazable).
  • Es la que más se asocia a roturas de LCA.
  1. OBLICUAS:
  • Lesiones de espesor completo y dirección oblicua desde el borde interno hasta el cuerpo del menisco
  • Suelen ocurrir en el tercio posterior del menisco
  • También llamadas en “pico de loro”
  1. TRANSVERSAL (RADIALES):
  • Lesión desde el borde interno del menisco hacia la periferia
  • Si son completas, se pierde la función de soporte de cargas al desaparecer la “tensión en aro”.
  • Casi siempre ocurren en el menisco lateral
  1. HORIZONTALES:
  • Lesión que se inicia en el borde libre del menisco y se extiende hasta la cápsula.
  • Produce un plano de separación dando lugar a una parte superior y otra inferior
  • Se deben a fuerzas de cizallamiento
  • Son de carácter degenerativo atraumático.
  1. COMPLEJAS:
  • Lesiones en múltiples planos.
  • Más frecuentes en edad avanzada y por causa degenerativa.

3.2       LESIONES PERIFÉRICAS

Se consideran desinserciones, y pueden asentar en el ligamento coronario próximo a la zona roja o en el tejido fibrocartilaginoso situado a menos de 5mm del borde periférico.

Dentro de este grupo se incluyen las lesiones de la rampa: Son lesiones en la unión menisco-capsular en la parte posterior del menisco interno. Pueden ser roturas, desgarros o avulsiones. Han sido infradiagnósticadas dada la necesidad de acceder al compartimento postero-medial de la rodilla. Se asocian a lesiones en LCA y al fracaso en las ligamentoplastias de LCA. Son más frecuentes en varones de menos de 30 años.

3.3       DESINSERCIONES DE LAS RAÍCES:

Son roturas radiales completas en la zona adyacente a la raíz del menisco, de tal manera que se pierde su fijación a la tibia y por lo tanto la “tensión en aro”. El menisco queda funcionalmente inservible. Requieren de una reinserción artroscópica con suturas transóseas.

3.4       QUISTES MENISCALES:

Están relacionados con las lesiones en el menisco lateral. Son una degeneración mucoide del menisco.

3.5       MENISCO DISCOIDEO:

Es una variación congénita en la que el menisco tiene forma de disco en vez de semiluna y ocupa la mayoría de la superficie de la meseta tibial correspondiente. Casi siempre se dan en el menisco externo. A menudo es asintomático, motivo por el cual casi nunca requieren tratamiento.

 4        DIAGNÓSTICO

4.1       ANAMNESIS:

Clásicamente, la lesión meniscal produce un dolor en la interlínea articular, un derrame, trastornos funcionales e incluso hasta un bloqueo de la articulación. Los pacientes a menudo describen un crujido durante un cambio de dirección, un traumatismo en torsión, una extensión brusca en apoyo, etc…

Es posible un bloqueo meniscal en caso de un asa de cubo luxada. Se caracteriza por la imposibilidad de conseguir de forma activa y pasiva una extensión completa (del orden de 20º). La lesión aparece por definición  durante un traumatismo identificado, único o repetido.

4.2       EXPLORACIÓN FÍSICA:

Existen numerosas maniobras, sin estar claro en la literatura cual es mejor que otra. Por otro lado, no se puede obviar la dificultad para alcanzar el diagnóstico en el momento agudo, donde el paciente puede presentar un derrame articular, una inflamación en la rodilla y una tumefacción de partes blandas que impide realizar una exploración reglada y diferenciar el tipo de dolor. A continuación se presentan las 3 más relevantes(7):

  • PRUEBA DE MCMURRAY:
    • Se efectúa en decúbito supino con la rodilla flexionada a 90º
    • El examinador se coloca en el lado lesionado, con una mano sobre el talón y la otra a lo largo de la interlínea femorotibial sospechosa
    • Se fuerza la rotación interna o externa y se extiende lentamente la rodilla
    • Se considera positiva si se produce un dolor franco y un crujido a lo largo de la interlínea femorotibial
  • PRUEBA DE APLEY:
    • Se efectúa con el paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90º
    • El examinador se coloca en el lado sano y con una mano sujeta la parte posterior del muslo, manteniendo este último contra la camilla. La otra mano se sitúa agarrando el pie por el talón
    • Se comprime la tibia sobre el fémur distal, a la vez que se rota a interno o externo. Acto seguido se realiza una distracción de la tibia hacia arriba
    • Una prueba positiva provoca un dolor que se alivia al colocar la articulación en distracción.
  • PRUEBA DE THESSALY:
    • Se efectúa con el paciente manteniéndose en apoyo monopodal
    • El examinador se coloca frente al paciente, sujetando sus manos para evitar caídas por inestabilidad
    • El paciente realiza movimientos de rotación interna y externa, primero con una flexión a 5º y posteriormente a 20º.
    • La prueba se considera positiva si se produce un dolor al realizar una de las rotaciones de la rodilla

Las pruebas de McMurray y Apley son las utilizadas clásicamente. Por otro lado, la prueba de Thessaly es más “nueva”, y fue descrita por primera vez en 2005(8). Un meta-análisis realizado en 2015(7) determinó que la precisión de las pruebas de exploración física para diagnosticar roturas de menisco es baja. Según los resultados obtenidos, la sensibilidad a la palpación de la interlínea es la mejor prueba diagnóstica (Ver Tabla 1)

Está claramente establecido que la fiabilidad de la exploración física es variable y que la experiencia aumenta la precisión diagnóstica. Una única prueba clínica no es por lo tanto suficiente para realiza el diagnóstico de una lesión meniscal. Es recomendable la combinación de varias maniobras con la anamnesis para poder aclarar el diagnóstico. Además, la precisión de estas pruebas parece disminuir cuando existen lesiones asociadas (LCA y ligamentos colaterales).

4.3       TÉCNICAS DE IMAGEN:

Las radiografías simples (RX) no muestran las roturas, pero son importantes en cualquier exploración del a rodilla para descartar la afectación ósea, pinzamientos del espacio articular, o lesiones que provoquen cuerpos libres osteocondrales y simulen una meniscopatía.

La RMN se ha considerado como la prueba de elección. Debe realizarse si se sospecha una lesión aguda para precisar el tipo de lesión y el estado del LCA. Algunos estudios sugieren que es muy sensible (95%). Otros estudios sugieren que la exploración física por parte de un experto es tan precisa e incluso mejor que la RMN(9).

La artroscopia diagnóstica (y terapéutica) puede indicarse de urgencia en caso de bloqueo agudo y ante un cuadro típico.

5        BIBLIOGRAFÍA

  1. Śmigielski R, Becker R, Zdanowicz U, Ciszek B. Medial meniscus anatomy—from basic science to treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Jan 1;23(1):8–14.
  2. Gee SM, Posner M. Meniscus Anatomy and Basic Science. Sports Med Arthrosc Rev. 2021 Sep;29(3):e18.
  3. Fox AJS, Wanivenhaus F, Burge AJ, Warren RF, Rodeo SA. The human meniscus: A review of anatomy, function, injury, and advances in treatment. Clin Anat. 2015;28(2):269–87.
  4. Wells ME, Scanaliato JP, Dunn JC, Garcia EJ. Meniscal Injuries: Mechanism and Classification. Sports Med Arthrosc Rev. 2021 Sep 1;29(3):154–7.
  5. Mitchell J, Graham W, Best TM, Collins C, Currie DW, Comstock RD, et al. Epidemiology of meniscal injuries in US high school athletes between 2007 and 2013. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Mar 1;24(3):715–22.
  6. Piedade SR. Classification of Meniscal Tears. In: LaPrade RF, Arendt EA, Getgood A, Faucett SC, editors. The Menisci: A Comprehensive Review of their Anatomy, Biomechanical Function and Surgical Treatment [Internet]. Berlin, Heidelberg: Springer; 2017 [cited 2022 Oct 9]. p. 21–9. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-662-53792-3_3
  7. Smith BE, Thacker D, Crewesmith A, Hall M. Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Med. 2015 Jun;20(3):88–97.
  8. Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, Zachos V, Karantanas AH, Malizos KN. Diagnostic accuracy of a new clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am. 2005 May;87(5):955–62.
  9. Antinolfi P, Crisitiani R, Manfreda F, Bruè S, Sarakatsianos V, Placella G, et al. Relationship between Clinical, MRI, and Arthroscopic Findings: A Guide to Correct Diagnosis of Meniscal Tears. Joints. 2017 Aug 24;5(3):164–7.

6        ANEXOS

6.1       TABLA 1: Diferencias entre menisco interno y externo

MENISCO INTERO (MI) MENISCO EXTERNO (ME)
Forma de “C” Forma de “O”
Mayor diámetro Mayor grosor
Unido a LLI Cuerno anterior unido a LCA
Unido a la cápsula articular Separado en el hiato poplíteo
Menos móvil Más móvil
Más lesiones Lesiones peor toleradas

6.2       TABLA 2: Diferencias entre las zonas meniscales

ROJA ROJA-BLANCA BLANCA
1/3 externo 1/3 medio 1/3 interno
Inicio vasos sanguíneos Fin de los vasos Avascular
Buena inervación Inervación media No inervado
Buena cicatrización Capacidad de cicatrización (sobretodo en jóvenes) Escaso poder de cicatrización

6.3       TABLA 3: Precisión de las distintas pruebas diagnósticas

  Sensibilidad en interlínea McMurray Apley Thessaly
SENSIBILIDAD 83% 61% 84% 75%
ESPECIFIDAD 83% 84% 84% 87%