Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de úlceras por presión

Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de úlceras por presión

Autora principal: Carmela Gerosa Cisneros

Vol. XVIII; nº 2; 78

Use of hyperoxygenated fatty acids in the prevention of pressure ulcers

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 16/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 78

Autores:

Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España)

Edelweis Elvira Sáez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España)

Celia Gay Aguarón. Centro de Coordinación de Urgencias (Zaragoza, España)

Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España)

Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España)

Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen 

Las úlceras por presión acarrean un grave problema actual en el ámbito de la salud. Éstas se deben a la aparición de una capa localizada de tejido necrótico en una zona comprimida entre dos planos duros, que pueden llegar a extenderse hasta la dermis o todo tipo de tejido subcutáneo. Además, la aparición se ve influida por la tolerancia de los tejidos a esa presión y la existencia de fuerzas físicas.

Su localización más frecuente se da en las zonas de apoyo donde se encuentran prominencias o relieves óseos, aunque estas pueden aparecer del mismo modo por factores iatrogénicos.

Para la identificación de estas, se deberá llevar a cabo una correcta valoración integral del paciente, es decir, abarcando los aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales. En dicha valoración se deben tener en cuenta aquellos factores que predisponen a la aparición de úlceras por presión, haciendo uso de escalas validadas como Norton o Braden.

El tratamiento propiamente dicho se iniciará por una valoración de los estadíos de la úlcera y se continuará por la aplicación de cuidados que sigan el tema establecido por Vincent Falanga: TIME. Precisamente, no llevar a cabo una correcta praxis puede derivar a múltiples complicaciones de las cuales la más grave es la sepsis.

Es, por tanto, el pilar de la actuación enfermera la detección del riesgo y la actuación sobre este, no solo con la educación dirigida a los cambios posturales, sino también con la aplicación de diversos productos, entre los que se pueden destacar los ácidos grasos hiperoxigenados.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, lesión, presión, tratamiento, prevención, ácidos grasos hiperoxigenados.

ABSTRACT

Pressure ulcers are a serious current problem in the area of health. These are due to the onset of a localized layer of necrotic tissue in an area compressed between two hard planes, which can extend to the dermis or all types of subcutaneous tissue. In addition, the onset is influenced by the tolerance of the tissues to that pressure and the existence of physical forces.

Its most frequent location is in the support region where there are bony prominences or reliefs, although these can appear in the same way due to iatrogenic factors.

To identify these, a correct comprehensive assessment of the patient must be carried out, that is, covering the physiological, psychological and social aspects. In this assessment, those factors that predispose to the appearance of pressure ulcers must be taken into account, using validated scales such as Norton or Braden.

The treatment itself will begin with an assessment of the stages of the ulcer and will continue with the application of care that follows the theme established by Vincent Falanga: TIME. Precisely, not carrying out a correct praxis can lead to multiple complications, which the most serious is sepsis.

Therefore, the pillar of nursing action is the detection of risk and action on it, not only with education aimed at postural changes, but also with the application of various products, as hyperoxygenated fatty acids.

KEYWORDS

Ulcer, lesion, pressure, treatment, prevention, hyperoxygenated fatty acids.

Introducción

Las úlceras por presión (UPP) o úlceras por decúbito constituyen en la actualidad un problema de salud que atañe muy de cerca a la enfermería, ya que con una correcta prevención y educación se pueden evitar el 95% de las lesiones (1).

La valoración epidemiológica de las úlceras por presión es relativamente reciente.  Una gran cantidad de estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP y cerca del 70% de éstas se producen en las primeras dos semanas del ingreso. Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, aumentando el riesgo de muerte de 2 a 5 veces en las residencias asistidas (2).

Así pues, como la prevención de las úlceras por presión es esencial para evitar la aparición de éstas, se selecciona como tema a investigar la prevención de UPP mediante ácidos grasos hiperoxigenados.

Las úlceras, son zonas de pérdida de tejido cutáneo que se extienden hasta la dermis o tejido subcutáneo y que pueden sangrar y dejar cicatrices. Dependiendo de la extensión del tejido perdido pueden clasificarse en grados I, II, III y IV; y dependiendo de su etiología y localización en venosas, arteriales, diabéticas, etc.

Las úlceras por presión son definidas por M. J. Almendáriz como “lesiones de origen isquémico, localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él” (3).

Las principales causas de formación de una úlcera por decúbito, es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros (prominencias óseas fisiológicas del paciente y objetos externos a éste, como la cama, silla, calzado, etc.), la tolerancia de los tejidos a ésta y la existencia de fuerzas mecánicas externas (4).

Presiones por encima de 16 mm Hg producen un colapso de la red capilar provocando isquemia local. Este fenómeno a su vez aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo (5).

Este eritema es reversible si desaparece en 30 minutos al retirar la presión, reestableciéndose eficazmente la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión, continúa la isquemia local, produciéndose trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración (4).

El pronóstico es excelente para úlceras diagnosticadas tempranamente, mientras que las úlceras no tratadas o en sus estadíos finales son difíciles de curar y tienen alto riesgo de infección.

Las úlceras por presión aparecerán en cualquier zona del cuerpo donde se presente una presión, una fricción o bien un cizallamiento o pinzamiento vascular; el cual combina los primeros dos efectos.

Sin embargo, existen zonas concretas del cuerpo, dependientes de la posición que tome el paciente y del tiempo que permanezca inmovilizado, donde existe una mayor tendencia de generar este tipo lesiones (6,7,8).

Posición decúbito supino o dorsal:

En esta posición, el paciente se encuentra acostado sobre su espalda con los brazos y las piernas extendidas, las rodillas algo flexionadas y los pies en ángulo recto respecto al cuerpo.

Por tanto, habrá que prestar mucha atención a las zonas del occipucio, omóplatos, codos, sacro, coxis, talones y dedos de los pies (si se coloca una sábana sobre el paciente) (6,7,8).

Decúbito prono o ventral:

El paciente se encuentra acostado sobre su abdomen, con la cabeza girada hacia uno de los lados y los brazos flexionados a ambos lados de la cabeza.

Se vigilará, por tanto; las orejas, mejillas, genitales en el varón y mamas en la mujer, rodillas, así como los dedos de los pies (6,7,8).

Posición decúbito lateral:

El paciente permanece acostado de lado, con la cabeza apoyada sobre la almohada y el brazo interior flexionado a la altura del codo y paralelo a la cabeza. Su brazo superior flexionado y apoyado sobre el cuerpo, su pierna inferior se encuentra con la rodilla ligeramente doblada y la pierna superior, flexionada a la altura de la cadera y de la rodilla.

En esta situación las zonas con mayor riesgo serían de nuevo las orejas, los hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas y maléolos (6,7,8).

Posiciones de fowler y semi-fowler:

En este caso cabe destacar que la cabecera de la cama formará los 45º en caso de semi-fowler y los 90º en caso de fowler. El paciente estará acostado con las rodillas flexionadas y los pies descansando sobre el plano de la cama.

Las zonas más afectadas, por tanto, serán el sacro, la tuberosidad isquiática, los talones y los codos (6,7,8).

Posición en sedestación o posición sentada:

El occipital, las escápulas, los codos, el sacro y las tuberosidades isquiáticas, los subglúteos, los huecos poplíteos y los talones son las zonas más vulnerables.

Otro tipo de localizaciones son aquellas de origen iatrogénico por dispositivos terapéuticos. Principalmente, por el uso prolongado de la mascarilla de oxígeno en la nariz y por el de la sonda vesical en el meato urinario, así como en muñecas y codos por sujeción mecánica, zonas blandas por pliegues de las sábanas, etc. (6,7,8).

Se realizará valoración integral del paciente con el objetivo de detectar los problemas y necesidades del paciente. Mediante una valoración holística, se recogerán datos de su estado fisiológico, psicológico y social, que permitan identificar los posibles problemas que va a experimentar en el proceso de cicatrización de la lesión.

Para llevarla a cabo, dos de los modelos más utilizados son los patrones funcionales de Gordon y el estudio de necesidades de Virginia Henderson.

Al ingreso, el paciente presenta poca sintomatología con dolor de poca intensidad, ya que, las úlceras por presión se presentan con alta frecuencia en zonas cutáneas hiposensibles.

Se pueden considerar como los signos más destacables la aparición local de abundante exudación o supuración, olor, en ocasiones desagradable y también es frecuente que estas lesiones deriven en procesos infecciosos (9).

Existen distintos factores de riesgo que van a predisponer al individuo a que desarrolle úlceras por presión o no. Estos factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos.

En primer lugar, los factores fisiopatológicos. Se considera que la edad tiene gran relevancia dentro de este grupo, pues se observa un incremento del riesgo a partir de los sesenta y cinco años. Este hecho se relaciona con la disminución de grasa subcutánea y flujo sanguíneo capilar, además de una pérdida de elasticidad y fuerza de la piel. A esto se une el hecho de que la piel de la persona mayor responde peor a la curación de heridas, por tanto, las úlceras son más difíciles de revertir.

También son considerados factores fisiopatológicos las lesiones cutáneas, los trastornos de transporte de oxígeno, déficits nutricionales (delgadez, obesidad, anemias, lipoproteínas), trastornos inmunológicos, alteraciones del estado de conciencia, déficits motores o sensoriales y alteraciones en la eliminación (urinaria y fecal).

En segundo lugar, los factores derivados del tratamiento, tales como la inmovilidad, tratamiento con inmunosupresores como la quimioterapia y la realización de sondajes con fines diagnósticos o de tratamiento.

Por último, los factores situacionales y del entorno. Factores situacionales como la falta de higiene, la existencia de arrugas en ropa y sábanas u objetos de roce y la inmovilidad causada por dolor o fatiga. Y relacionados con el entorno, como la incorrecta utilización del material de prevención, la falta de formación profesional. una mala planificación de las curas o el deterioro de la propia imagen de la enfermedad (6).

La valoración de riesgo en las úlceras por presión es un aspecto clave en la prevención de las mismas, y es el primer paso para la puesta en práctica de los cuidados de prevención, que es considerado el método más eficiente para abordar las UPP (10).

El objetivo de la valoración del riesgo es la identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores que los ponen en situación de riesgo. Esto se realiza mediante las escalas de valoración de riesgo de desarrollar úlceras por presión (EVRUPP), que establecen una puntuación en función de diferentes factores de riesgo (parámetros) y que nos ayuda a identificar a los pacientes que pueden desarrollarlas (11).

Estas escalas permitirán identificar de forma precoz a los pacientes vulnerables, clasificarlos en función del grado de riesgo para posibles estudios epidemiológicos y servirán de complemento a las decisiones clínicas proporcionando un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo (10).

Las características de una escala ideal son: alta sensibilidad (porcentaje de pacientes con UPP que identifica la EVRUPP entre todos los pacientes con UPP), alta especificidad (el porcentaje de pacientes que la EVRUPP clasifica como carentes de riesgo y que finalmente no presentan UPP), buen valor predictivo (el porcentaje de pacientes que desarrollan UPP entre todos los clasificados como de riesgo), facilidad de uso y aplicable en diferentes contextos asistenciales (11).

Actualmente, existen 22 escalas publicadas, pero solo cinco de ellas son consideradas válidas (Braden, EMINA, Norton, Watelow y Cubbin-Jackson) (10).

Se recomienda el uso de las escalas de forma sistemática con todos los pacientes que se ponen en contacto con el sistema de salud (al ingreso), y así aumentará la calidad de los cuidados (12).

Sin embargo, diversos estudios sobre la utilización de EVRUPP indican que sólo el 44% de las enfermeras las usan siempre, el 40% lo hacen a veces y el 10% no las usan nunca, siendo las más utilizadas las escalas de Norton y Braden (13) (Anexo 1).

La escala de Norton es una escala para pacientes geriátricos, que considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico. Es una escala negativa, es decir, a menor puntuación, el riesgo será mayor. Cada parámetro se puntúa de 1 a 4 y el total oscila entre 1 y 20. Con una puntuación menor de 14 existe riesgo de padecer UPP y, entre 5 y 9 el riesgo es muy alto (12) (Anexo 2).

La escala de Braden, también es una escala negativa. Está formada por 6 subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas. Los tres primeros miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, y los otros tres miden factores relacionados con la tolerancia de los tejidos a la presión. Cada subescala se puntúa de 1 a 4, excepto roce y peligro de lesiones cutáneas que se valora de 1 a 3. El rango de puntuación total oscila entre 6 y 23.  Una puntuación de 16 o inferior indica un riesgo, y si es menor a 13 el riesgo es alto (14) (Anexo 3).

La prevención de las úlceras por presión va encaminada a la elaboración de un plan de cuidados, totalmente individual, que permita disminuir e identificar aquellos factores de riesgo que aumenten la aparición de estas.

Los objetivos que se pretenden conseguir con el plan de cuidados son mantener la piel intacta y mejorar la tolerancia de esta a la presión, además de realizar programas de educación para evitar o reducir la incidencia de las UPP. Para ello se tendrán en cuenta los siguientes aspectos.

El aseo general cada 24 horas reduce en gran medida la incidencia de las UPP.  Consistirá en lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meticuloso sin fricción, utilizando jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y nunca ningún tipo de alcoholes o productos de talco sobre la piel. Se procederá hidratando la piel, utilizando cremas hidratantes y ácidos grasos hiperoxigenados.

Es primordial mantener la piel seca, ya que la humedad es un factor importante a evitar. Las medidas a adoptar se enfocarán en evitar signos de maceración o infección en la piel. En caso de incontinencia, se puede realizar un sondaje vesical, colocar pañales absorbentes o colectores y aplicar productos barrera.

El entorno del paciente influye en la aparición de UPP, por ejemplo, la existencia de arrugas o pliegues en ropas de cama o en la propia ropa del paciente.

La movilización evita un gran número de úlceras, ya que alivia la presión sobre las zonas que se encuentran en riesgo, fundamentalmente las prominencias óseas. Los cuidados van a basarse principalmente en realizar cambios posturales.

Los pacientes que se encuentran encamados son propensos a tener mayor riesgo de padecer esta lesión, debido a esto, es necesario que los cuidadores realicen cambios posturales para minimizar ese riesgo, siempre y cuando no sea incompatible con su patología base.

El periodo de tiempo entre cada cambio postural, no debe exceder generalmente de dos horas y deberá estar definido en el plan de cuidados o historia del paciente.

En general se darán cambios posturales cada 2-3 horas (al menos dos por turno) a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.

Deben incluirse el decúbito supino, la sedestación, el decúbito lateral izquierdo y el decúbito lateral derecho, dejando constancia escrita de las posiciones realizadas.

En pacientes en sedestación los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los encamados, se debe mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio, así como, evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí usando almohadas.

En decúbito lateral, no sobrepasar los 30 grados, en caso de ser necesario, elevar la cama lo mínimo posible (30º máximo) y el menor tiempo posible.

Usar dispositivos que disminuyan en mayor medida la presión: colchones de aire (pacientes de peso inferior a 75 kg.), cojines, almohadas, protecciones locales, etc. (Anexo 4).

La nutrición ha de ser adecuada, pues es un factor influyente en la cicatrización, además de evitar posibles complicaciones. Para ello se administrarán suplementos por vía enteral oral en caso de que el paciente no pueda ingerirlos por sí mismo.  También es importante llevar un control de la hidratación, intentando que el paciente realice una ingesta suficiente de líquidos (15,16,17,18,19).

En función de la valoración de la lesión y determinando el estadío de la úlcera, se elegirán los cuidados locales a realizar en cada caso.

En primer lugar, se debe realizar una valoración de la lesión, para lo que se usa la clasificación de las LPP, que comprende cuatro estadíos.

El estadío I, se caracteriza por la aparición de una placa eritematosa bien delimitada, de color rojo, que no se blanquea a la presión, encontrándose la epidermis íntegra y que corresponde a una isquemia por compresión más o menos reversible.

En el estadío II, hay una pérdida de grosor parcial de la piel, afectando primero a la epidermis, la cual se necrosa rápidamente, y después a la dermis superficial y/o profunda. Además, aparecen pequeñas erosiones epidérmicas y a veces flictenas subepidérmicas, lo que le confiere un aspecto de abrasión, ampolla o depresión leve.

El estadío III, se caracteriza por la aparición de una escara gruesa negruzca y muy adherida, la que, al eliminarse, se presenta como un cráter profundo (con o sin debilitamiento del tejido adyacente) ya que se trata de la pérdida total del grosor de la piel, que incluye lesión o necrosis del tejido subcutáneo y que puede extenderse hacia la profundidad, sin comprometer la fascia. Se trata de una ulceración muy susceptible de infección.

Finalmente, en el estadío IV, se encuentra una pérdida de grosor total de la piel con destrucción extensa, que penetra hasta el músculo y hueso, existiendo un importante exudado y abundante tejido necrótico (20,21).

La cicatrización forma parte del proceso biológico y normal de curación y reparación de las úlceras ya sea por primera o segunda vez, cuyo fin es volver a la normalidad funcional. Este proceso consta de tres fases principales: fase inflamatoria, fase proliferativa y fase de contracción o maduración.

En la fase inflamatoria (desasimilativa o catabólica), existe vasoconstricción y una extravasación de sangre que da lugar a una agregación plaquetaria, formando un coágulo (hemostasia provisional) cuya duración es aproximadamente de 3 días. Tras este proceso van llegando al foco de lesión los elementos celulares principales, como los macrófagos y leucocitos, que se encargan de la fagocitosis de bacterias y elementos extraños, para conseguir la limpieza de la herida.

La fase proliferativa (asimilativa o anabólica) trata sobre la transformación de tejido fibroso en tejido de granulación en el lecho de la úlcera o herida. Este tejido de granulación se forma a partir del 5º día, constituido por una proliferación y acúmulo de fibroblastos y sustancia fundamental (colágeno y elastina). Además, se produce neovascularización a partir de los vasos sanguíneos subyacentes y reepitelización a partir de los queratinocitos de la superficie y del borde de la herida (22).

Por último, en la fase de contracción o maduración, los miofibroblastos atraen los bordes de la herida hacia el nuevo tejido conectivo. Para finalizar la reparación biológica de heridas, se regenera el epitelio en superficie con el fin de tapizar y recubrir la herida, lo que se denomina epitelización (23).

En cuanto a los cuidados locales, en primer lugar, es imprescindible comenzar por la limpieza de las lesiones (23), en la que, como norma, se usa el suero salino fisiológico puesto que el uso de antisépticos puede retrasar la cicatrización y crear resistencias.  Solamente están indicados cuando haya evidencia de alta carga bacteriana (22), antes y después del desbridamiento cortante y en la piel periulceral cuando se realice una técnica diagnóstica invasiva (biopsia, aspiración percutánea). Al lavar y al secar se debe hacer con una mínima fuerza mecánica pero la suficiente para arrastrar el detritus, bacterias y restos sin dañar el tejido sano.

Para abordar lo que es propiamente la curación se toma como base la “preparación del lecho de la herida”, término desarrollado por Vincent Falanga y Gary Sibbad, que engloba el tratamiento utilizado en todas las heridas con el fin de una cicatrización endógena más rápida o como respaldo a otras medidas terapéuticas. En este control de la herida, Falanga establece el esquema de cuatro componentes denominado TIME.

El primero, es el control del tejido no viable o Desbridamiento (T=Tissue), que consiste en la eliminación del tejido necrótico que se halla en el lecho de la herida, ya que éste favorece la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.

El estado del paciente y las características del tejido necrótico condicionarán la elección del tipo de desbridamiento, entre los que se encuentran:

quirúrgico, cortante, enzimático, autolítico, osmótico, mecánico y larval.  Además, suelen ser compatibles y se recomienda combinarlos entre sí (Anexo 5).

El siguiente proceso a llevar a cabo, es el control de la inflamación y la infección/Control de la carga bacteriana (I-Infection). En la mayoría de los casos es suficiente con una limpieza y desbridamiento eficaz (23).

Si aparece inflamación (eritema, edema, tumor, calor) con dolor, olor o exudado purulento, indicará que existe una infección local y se deberá intensificar la limpieza y desbridamiento.

Si dentro de dos o cuatro semanas la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos de infección local, es necesario implantar un tratamiento específico, que puede ser un antibiótico local o el uso de apósitos con plata en malla de carbón.

En caso de que no haya una respuesta favorable al tratamiento local, se realizarán cultivos bacterianos, preferiblemente mediante aspiración percutánea o biopsia tisular (evitar la recogida de exudado mediante frotis ya que dificulta detectar el microorganismo responsable de la infección) para identificar el germen y plantear un tratamiento antibiótico específico (Anexo 6).

Se debe destacar que, aunque sea habitual encontrar las UPP contaminadas por bacterias, no implica que estén infectadas (22).

A continuación, se pasa al control del exudado (M-Moisture) en el que el ambiente húmedo adecuado, evitando las condiciones de humedad o sequedad extremas, es esencial en el proceso de una cicatrización óptima. Su valoración se realiza a través del examen de su color, consistencia, olor y cantidad.

Como tratamiento local de las lesiones con exudado, se utilizan principalmente los apósitos, en especial, aquellos basados en la cura en ambiente húmedo pues según la evidencia clínica ofrece mejores resultados en el tratamiento de heridas y a un coste menor que la cura tradicional o seca.

La última fase es la estimulación de los bordes epiteliales (E=Edge), para la que se usan productos y técnicas como los factores de crecimiento, las matrices moduladoras de metaloproteasas, apósitos bioactivos, preparados de tejidos por bioingeniería y la terapia de cicatrización por vacío, que minimizan el proceso normal de cicatrización en las heridas crónicas (22) (Anexo 7).

Las complicaciones de las UPP pueden aparecer derivadas de la propia naturaleza de la lesión, o bien por una mala praxis en el manejo de estas.

A continuación, se detallan las complicaciones de mayor frecuencia.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con la lesión del tejido. Dentro de los objetivos de enfermería se encuentra el alivio o disminución del mismo para que sea tolerante por el paciente.

La celulitis, es aquella infección que afecta a partes blandas profundas y que se puede extender muy rápidamente.

A nivel local se observa eritema, dolor, calor y a nivel sistémico puede aparecer fiebre y afectación ganglionar. En situaciones graves pueden aparecer vesículas, pústulas, ulceración y necrosis que afectan a la fascia muscular y a la musculatura.

La osteomielitis es una complicación infecciosa de algunas UPP que afectan al hueso subyacente a la lesión.

Se desarrolla con signos inflamatorios, pero a veces es asintomática y difícil de diagnosticar.

En la sepsis, aparecen una serie de signos de alarma como son: fiebre, hipotensión, taquicardia, anorexia, letargo, desorientación, etc. Requerirá atención médica urgente.

La realización de una técnica incorrecta, así como la no utilización de los apósitos adecuados, según la fase en la que se encuentre la lesión, puede originar un retraso en la etapa de granulación, epitelización, etc., exponiendo la lesión a riesgos innecesarios (24).

Se detallan a continuación aquellos diagnósticos más relevantes relacionados con las úlceras por presión.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES (00002)

Se define como un consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas (25,26).

Los objetivos del paciente irían encaminados a mantener un estado nutritivo óptimo, aumentar el peso corporal, identificar los factores causantes de su déficit nutricional y adecuar las necesidades nutritivas y calóricas (27).

La enfermera actuará identificando las causas o factores que dificultan o impiden el aporte de nutrientes en cantidad y/o calidad suficiente como la dificultad para masticar, deglutir o saborear; explicando las necesidades de aumentar el consumo de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y líquidos (28).

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046)

Se define como la alteración de la epidermis y/o de la dermis (25,26).

Los objetivos podrían ser: curación de la herida por primera intención, aproximación de los bordes de la herida y formación de cicatriz (27).

Tres de las intervenciones que se podrían realizar serían: vigilancias de la piel, precauciones circulatorias y cuidados de la piel: tratamientos tópicos (28).

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047)

Se define como la vulnerabilidad a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud (25,26).

Por lo que los objetivos irán encaminados a que el paciente muestre una piel intacta, sea capaz de identificar los factores que contribuyen a la aparición de las úlceras, así como de identificar la forma de prevenir o paliar estos factores (27).

La enfermera llevará a cabo múltiples acciones destacando, la responsabilidad de realizar cambios posturales de manera frecuente y de igual manera enseñar al paciente y al cuidador, modos de cambiar la posición en la cama, instaurar medidas y ayudas mecánicas o personales para mitigar la presión (colchón de presión alternante, almohadillado especial para la cama, empleo de badanas…) (28).

RIESGO DE INFECCIÓN (00004)

Es aquel riesgo vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud (25,26).

Entre los objetivos destinados al control de la infección se encuentran, la importancia de que el paciente tome conciencia de la adherencia al tratamiento, así como, el conocimiento de los factores que contribuyen a la transmisión de la infección y las prácticas que reducen la transmisión (27).

Algunas intervenciones a realizar por la enfermera serán: control de constantes, utilización de utensilios de análisis sanitarios válidos y fiables y observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones (28).

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085)

Se define como la limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades (25,26).

Los principales objetivos que se deberán esperar del paciente son, su adaptación a su discapacidad física, ser capaz de deambular (caminar a paso lento, moderado, distancias cortas…) y mantener el equilibrio en bipedestación, sedestación y/o al caminar (27).

Las intervenciones a realizar por la enfermera serán: fomentar el ejercicio físico, terapia de ejercicios para la ambulación, equilibrio, movilidad articular, control muscular… cambios de posición, manejo del dolor, etc. (28)

Objetivo

Analizar, mediante una revisión bibliográfica, la efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de las UPP.

Resultados

“Estudio experimental para comprobar la efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de las úlceras por presión en pacientes ingresados” 

Gallart E y cols. en 2001, estudiaron a 192 pacientes que ingresaron en el Hospital General Vall d’Hebron (Barcelona) sin úlceras por presión. De manera aleatoria se separó la muestra en dos grupos, a la mitad se le realizaron los cuidados de prevención habituales y a la otra mitad de la muestra se le aplicaron, además, ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).

Los resultados mostraron que la incidencia de úlceras por presión en el grupo de pacientes a los que se le había aplicado AGHO, fue del 16% menos que en el grupo al que no se había aplicado AGHO. En conclusión, los ácidos grasos hiperoxigenados son eficaces en la prevención de úlceras por presión.

“The effectiveness of a hyperoxygenated fatty acid compound in preventing  pressure ulcers”

Torra i Bou y cols. en 2005 realizaron un ensayo clínico aleatorizado doble ciego multicéntrico sobre la eficacia de Mepentol (un compuesto de ácidos grasos hiperoxigenados) en la prevención de las úlceras por presión.

En el ensayo participaron 13 centros de diferentes comunidades autónomas de España, de donde se eligió una muestra que cumpliera unos criterios específicos.  Esta muestra se dividió de forma aleatoria en dos grupos, uno al que se le trataba con Mepentol y el otro con placebo.

Sus resultados fueron que la incidencia de úlceras por presión durante el estudio fue del 7,32% en el grupo de intervención frente al 17,37% en el grupo de placebo. Lo que muestra que por cada 10 pacientes tratados con Mepentol se previno una úlcera por presión.

 “Prevención de úlceras por presión faciales en pacientes sometidos a ventilación mecánica no invasiva, un estudio randomizado de control”

Peña Otero D. y cols. en 2017 publicaron un estudio en el que se comparan cuatro métodos terapéuticos (uso de ácidos grasos hiperoxigenados, uso directo de mascarilla, adhesivo fino y adhesivo de espuma) en pacientes del Hospital General Gregorio Marañón (Madrid).

Como resultados se obtiene que la incidencia de úlceras por presión es significativamente menor en el grupo al que fueron administrados ácidos hiperoxigenados, comparando con el resto de métodos.

“A cost minimization analysis of olive oil vs. hyperoxygenated fatty acid treatment for  the prevention of pressure ulcers in primary healthcare: A randomized controlled trial”

Lupiáñez Perez I y cols. en 2018 llevaron a cabo un estudio clínico aleatorio multicéntrico sobre la evaluación del coste en el uso de aceite de oliva virgen extra en vez de ácido grasos hiperoxigenados, en la prevención de las úlceras por presión, en aquellas personas con movilidad reducida y que reciben cuidado en casa.

El estudio se centra en la población usuaria de atención primaria de la provincia de Andalucía. Se escogieron 831 personas, que cumplían las características antes descritas. Estas se dividieron en dos grupos de forma aleatoria, 437 fueron tratados con aceite de oliva virgen extra, y los 394 restantes con ácidos hiperoxigenados.  Cada una de ellas recibía dos aplicaciones diarias del spray correspondiente en 5 zonas, los dos talones, los dos trocánteres y el sacro. Al finalizar el periodo de 16 meses, los resultados obtenidos revelaron que el uso de aceite de oliva en la prevención de las úlceras por presión no suponía una pérdida de calidad del tratamiento frente al uso de ácidos hiperoxigenados.

En lo referido a la diferencia de costes, el uso de aceite de oliva virgen extra supuso un ahorro de 10192 euros. Dados estos resultados, se podría considerar que el aceite de oliva virgen extra supone una efectiva alternativa en cuanto a la prevención en la aparición de úlceras por presión en aquellas personas con la movilidad reducida en un ambiente doméstico, y que además supondría un importante ahorro directo en los costes.

“Eficacia en la prevención de úlceras por presión del aceite de oliva virgen extra frente a los ácidos grasos hiperoxigenados: resultados intermedios de un estudio de no inferioridad”

Antonio Díaz-Valenzuela y cols, realizaron en 2011, un ensayo clínico de no inferioridad, multicéntrico, aleatorizado, y controlado con doble enmascaramiento, comparando un preparado de aceite de oliva virgen frente a un AGHO.

La población de estudio fueron residentes de residencias de mayores en la provincia de Córdoba (España) con riesgo moderado o alto de UPP entre enero de 2011 y abril de 2013. Se excluyeron residentes que ya tenían alguna UPP al inicio, con enfermedad vascular o en situación de gravedad extrema. El tamaño de muestra estimado es de 560 personas, con un muestreo sistemático consecutivo en cada una de las residencias.

La intervención testada fue la aplicación cada 12 horas, en zonas de riesgo, de un preparado de aceite oliva virgen extra (Oleicopiel) (grupo experimental) frente a la aplicación de AGHO (Mepentol) (grupo control).

Sus resultados fueron que la incidencia de la incidencia de UPP en el grupo del aceite de oliva fue del 7,1% (8 de 112 residentes) y del 6,8% (8 de 117 residentes) en el grupo de AGHO, con una diferencia de incidencias del 0,31% que está dentro del margen de no inferioridad establecido de ±7% y apoya la hipótesis inicial.

“Topical olive oil is not inferior to hyperoxygenated fatty acids to prevent  pressure ulcers in high-risk immobilised patients in home care. Results of a  multicentre randomised triple-blind controlled non-inferiority trial”

Lupiañez Perez y cols. realizaron un ensayo clínico no interiorizado, triple ciego, paralelo, multicéntrico para evaluar la efectividad del uso del aceite de oliva, comparándolo con ácidos grasos hiperoxigenados, en aquellos pacientes que se encontraban inmovilizados en su hogar y por tanto con riesgo de sufrir úlceras por presión.

El periodo de reclutamiento duró desde julio de 2012 hasta noviembre de 2013 y se reclutaron un total de 915 pacientes. Dichos pacientes debían estar incluidos en el programa de pacientes inmovilizados que recibían el servicio de enfermería domiciliaria en los centros de salud de Andalucía (España) y tener riesgo de deterioro de la integridad cutánea por debajo de 16 en la escala Braden. Por lo que de esos 915, se excluyeron 84 al no cumplir los criterios.

Dicha práctica consistía en dividir a la población en dos grupos. En uno se aplicaría los ácidos grasos hiperoxigenados y en el otro grupo se aplicó un producto que contenía un 97% de aceite de oliva virgen extra y un 3% de Hypericum Perforatum y menta; ambos grupos en el área sacra, en las caderas y en los talones.

Los resultados obtenidos confirmaron que el uso de aceite de oliva virgen extra tópico para prevenir las úlceras por presión es igual de eficaz que el uso de ácidos grasos hiperoxigenados.

“Eficacia de los ácidos grasos esenciales frente a los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de aparición de úlceras por presión en pacientes institucionalizados”

García Alcaraz, Francisco et col. en 2012 realizaron un estudio experimental, aleatorizado, controlado, con grupo control y grupo experimental. En el presente estudio se observó la eficacia de los ácidos grasos hiperoxigenados y los ácidos grasos esenciales en el mantenimiento de la piel en unas condiciones óptimas, debido a su acción hidratante que evita la sequedad cutánea y la descamación, así como su efecto de aumento de la resistencia de la piel en pacientes encamados.

Además, los resultados encontrados sugieren que la utilización de los ácidos grasos hiperoxigenados y los ácidos grasos esenciales en piel intacta disminuye la incidencia de UPP y, en caso de que no las evite, retarda el tiempo de su aparición.  El estudio tuvo como resultados en la incidencia de UPP I, un 12,9% en el grupo de los AGHO y de un 12,5% en el grupo de AGE. Resultan ser de fácil aplicación, por lo que no incrementan la carga de trabajo para los enfermeros.

 Discusión

Se han analizado siete estudios con el objetivo de verificar la eficacia de los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de úlceras por presión. Un estudio experimental realizado en el año 2001; cinco estudios clínicos efectuados en los años 2005, 2011, 2012 y 2017; y un estudio de control aleatorio en el año 2017.

En tres de ellos, los artículos de Gallart E. y cols, Torra I Bou JE. y cols y Peña Otero D. y cols, se obtiene como resultado un menor índice de úlceras por presión tras la utilización de estos ácidos, con diferencias significativas respecto a pacientes sometidos a otros tratamientos, los dos primeros centrándose en pacientes encamados y el tercero en pacientes con ventilación mecánica no invasiva.

No obstante, el artículo de Díaz-Valenzuela A. y cols y dos artículos de Lupiáñez Pérez I. y cols encuentran una alternativa en el aceite de oliva, ya que al compararlo con ácidos grasos hiperoxigenados ambos obtienen resultados favorables. En el primero, realizado en residencias de mayores, la incidencia de UPP es mayor en el grupo del aceite de oliva, pero dentro de un margen de no inferioridad. En los dos últimos, realizados en el entorno doméstico, se obtiene a su vez que el aceite de oliva podría ser una alternativa viable.

Otra opción sería la utilización de ácidos grasos esenciales como propone García Alcaraz F. en su estudio sobre pacientes institucionalizados en residencias.

Conclusión

Los ácidos grasos hiperoxigenados son una medida de prevención eficaz de las UPP, ya que su uso disminuye en gran medida la incidencia de estas. No obstante, su elevado coste demanda la búsqueda de alternativas más baratas como el aceite de oliva virgen extra. Este aceite, además de presentar la ventaja añadida de ser más accesible para los cuidadores de pacientes encamados en domicilios, no presenta diferencias significativas en la incidencia de UPP tras su uso.

Ver anexo

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