Diagnóstico y tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior

Diagnóstico y tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior

Autora principal: Marta Sarasa Roca

Vol. XVIII; nº 2; 77

Diagnosis and treatment of anterior cruciate ligament rupture

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 16/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 77

Autores:

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Borja Álvarez Soler. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Plaza Cardenete. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

María Embarba Gascón. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Álvaro Chueca Marco. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Juan Falcón Goicoechea. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España

Carolina Perales Calzado. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Resumen: El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura anatómica  vital  para  la  estabilidad  de  la  rodilla  y  su  correcta  biomecánica, siendo su reconstrucción es una de las más realizadas en Traumatología. Es importante conocer la anatomía y la biomecánica para entender las técnicas de reparación y para conseguir una buena recuperación funcional de la articulación.

Palabras clave: ligamento cruzado anterior, cirugía, reconstrucción.

Abstract: The  anterior  cruciate  ligament  (ACL)  is  a  vital  anatomic structure  for the knee stability and its  correct  biomechanics, being its repair one of the most performed in Traumatology. It is important to learn about the anatomy and biomechanics in order to understand the reconstruction techniques and to achieve a good functional recovery of the knee joint.

Keywords: anterior cruciate ligament, surgery, reconstruction.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La lesión de LCA ha adquirido una creciente importancia debido a la extensión de la práctica deportiva, tanto recreativa como de competición, convirtiéndose en el ligamento que se lesiona con más frecuencia en este tipo de actividades [1].

Esto convierte la reparación del LCA en una de las intervenciones más frecuentes en cirugía ortopédica. De hecho, se ha estimado que anualmente 1 de cada 3,000 personas sufre una rotura del LCA en los Estados Unidos [2].

Anatomía y vascularización

Los ligamentos de la rodilla son los que se encargan de mantener la estabilización y la cinemática de la articulación, de los cuales el LCA es el más importante estabilizador [3]. El LCA es una estructura intraarticular, y dado que está revestido de sinovial, se le considera extrasinovial. Se inserta, distalmente, en la región anteromedial del platillo tibial. Desde este punto se dirige oblicuamente arriba, atrás y afuera, para ir a terminar en la parte posterior de la superficie interna del cóndilo femoral externo [4-6].

El LCA presenta una estructura multifibrilar con dos fascículos que mantienen tensiones distintas según el grado de flexión de la articulación de la rodilla [7]:

  • El fascículo anteromedial (AM): es el más anterior e interno en la tibia y el más proximal y anterior en el fémur. Permanece tenso tanto en flexión como en extensión.
  • El fascículo posterolateral (PL) se refiere al más posterior y externo en la tibia y al más posterior y distal en el fémur. Sólo se tensa en extensión.

Los ligamentos de la rodilla están formados por fibras de colágeno que no se distribuyen de forma homogénea. Generalmente, los fascículos anteriores tienen una mayor densidad de colágeno que los fascículos posteriores, y específicamente en los ligamentos cruzados, la porción central posee más colágeno que la distal o la proximal.

La densidad de colágeno en el LCA es menor que en los demás ligamentos. Está compuesto principalmente por colágeno tipo I (90%) y por colágeno tipo III (10%). Además, se han hallado unas diferencias ultraestructurales entre el LCA en hombres y en mujeres, lo cual podría explicar la mayor frecuencia relativa de roturas en la mujer [8].

Las dimensiones del LCA son las siguientes: 25-38 mm de longitud, 7-12 mm de anchura y 4-7 mm de grosor. El ligamento es más estrecho cerca del origen femoral (en la porción proximal), y se hace más ancho cuando alcanza la inserción tibial.

La vascularización de los ligamentos cruzados procede de la arteria genicular media (rama de la arteria poplítea), que envía 5 ramas: cuatro al ligamento cruzado posterior (LCP) y una sola al LCA. El LCA está cubierto por un pliegue sinovial, donde las ramas terminales de la arteria genicular forman una red periligamentosa. Estos vasos penetran transversalmente en el ligamento y se anastomosan con otra red longitudinal intraligamentosa [9].

Mecanismo de producción.

La función principal del LCA consiste en limitar el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur, y también, aunque en menor medida, evita una excesiva hiperextensión de la rodilla y limita la rotación externa e interna. En resumen, debido a que los ligamentos cruzados se encargan fundamentalmente de la estabilidad en dirección antero-posterior, la lesión del LCA no provoca grandes cambios en la rotación articular [10].

En la articulación de la rodilla podemos encontrar varios tipos de receptores sensoriales, que se denominan mecanorreceptores. Estos receptores son terminaciones nerviosas aferentes especializadas que captan los estímulos relacionados con la propiocepción y la cinestesia de la rodilla. En el LCA se identifican dos tipos distintos de mecanoreceptores: terminaciones de Ruffini y corpúsculos de Pacini [11].

Se han descrito unos factores de riesgo en relación con las lesiones del LCA:

  • De carácter biomecánico. Entre estos factores destacan, la solicitación ligamentosa (donde la musculatura de la extremidad inferior no absorbe adecuadamente las fuerzas produciéndose una carga excesiva en el LCA) y el déficit funcional de extremidades (donde existe una falta de balance de la fuerza aplicada entre ambas extremidades, teniendo una de las dos un mayor control dinámico).
  • Ambientales: como las condiciones de la superficie donde se practica deporte, el material deportivo, las condiciones climatológicas donde se realiza la práctica deportiva… [12]
  • Anatómicos: alineación de la extremidad inferior, laxitud articular, fuerza muscular, surco intercondíleo y tamaño del LCA. Uno de los factores sobre los que más se ha hablado es la anatomía del surco intercondíleo [13], existiendo un mayor riesgo si este es más estrecho de lo normal (menos de 0,2).
  • Hormonales: existe un mayor riesgo de lesión en la fase preovulatoria debido al efecto de los estrógenos.

Conocer estos factores puede ayudarnos a establecer estrategias de prevención mediante entrenamiento propioceptivo o neuromuscular [14-15].

Existen dos mecanismos por los que se puede romper el LCA: Uno sería por contacto físico y el otro sería, sin contacto físico.

El 70% de las lesiones del LCA ocurren en situaciones sin contacto [16], en la mayoría de las ocasiones durante la práctica de actividades deportivas como el baloncesto, el fútbol o el rugby. Suelen ser acciones con una brusca desaceleración, con la rodilla en extensión y momentos en valgo o varo y rotación de la pierna (cambios bruscos de dirección, paradas súbitas, la torsión de la rodilla al caer tras un salto, la extensión forzada…)

Se considera que la contracción activa del cuádriceps acompañada de debilidad de los músculos isquiotibiales juega un papel importante en la lesión del LCA, facilitando que durante el mecanismo de extensión el LCA sufra una tensión excesiva que no es capaz de soportar [17].

Además, se ha visto que en este tipo de incidencias el grado de flexión de la rodilla se encuentra alrededor de 30º y con un valgo bastante importante. Dependiendo de la fuerza que se crea, podrán verse afectados a su vez los meniscos y los ligamentos laterales en mayor o menor medida.

Por otro lado las lesiones producidas por traumatismo directo son más frecuentes en deportes de contacto o accidentes de tráfico.

Sintomatología.

El síntoma principal es el dolor intenso que el paciente siente en la rodilla, y que le impide continuar con el ejercicio, sumado a una gran inestabilidad de la articulación. En algunas ocasiones, el paciente puede escuchar como una especie de chasquido, junto con la inflamación dentro de las 6 horas posteriores y el dolor al intentar apoyar el miembro lesionado [18].

Es importante señalar, que también puede existir asociación con otras lesiones: el ligamento cruzado posterior, el ligamento colateral medial y lateral, y los meniscos interno y externo.

Cuando se produce una rotura del LCA, se pueden encontrar dos tipos de pacientes: los que toleran y los que no toleran la ruptura del LCA. Por este motivo, como no podemos aconsejar el mismo tratamiento a todos los pacientes, se ha propuesto la llamada regla de los tercios como base para decidir el tratamiento. Esta regla es la siguiente [13]:

  • Un tercio de los pacientes compensan adecuadamente y son capaces de realizar de forma asintomática todas las actividades que realizaban antes de producirse la lesión, incluyendo las deportivas. Son los pacientes tolerantes.
  • Otro tercio son capaces de compensar pero a base de tener que sacrificar de forma significativa estas actividades.
  • El tercio restante presenta síntomas de inestabilidad articular, necesitando la reconstrucción quirúrgica para poder volver a sus actividades de la vida diaria. Son los pacientes no tolerantes.

Diagnóstico.

Lo más importante para cualquier diagnóstico consiste en la realización de una buena historia clínica, y la rotura del LCA no es una excepción. Una vez realizada la historia, disponemos de una gran variedad de tests y de pruebas de imagen para confirmar nuestro diagnóstico.

A la inspección, en una rodilla que ha sufrido una rotura del LCA, apreciamos una importante distensión de los fondos de saco subcuadricipitales, mostrando una rodilla globulosa y con borramiento de los relieves anatómicos.

Mediante la palpación, comprobamos la existencia del “choque rotuliano” ya que la rótula se encuentra flotando sobre el hemartros que se ha ocasionado tras la rotura del LCA.

La movilidad articular, inicialmente se encuentra limitada y es dolorosa, en parte debido al derrame articular y en parte a la rotura del LCA.

Para comprobar la estabilidad de la rodilla existen múltiples pruebas, de las cuales las más utilizadas son la prueba del cajón anterior, la prueba de Lachman y la maniobra de Pivot Shift [19].

  • Prueba del cajón anterior: El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla flexionada en un ángulo de 90º. Colocamos ambos pulgares sobre la extremidad cefálica de la superficie anterior de la tibia, el resto de dedos en el hueco poplíteo, y tiramos de la tibia hacia delante. Si se produce un deslizamiento sin resistencia existirá lesión del LCA. Esta es la prueba más habitual.
  • Prueba de Lachman: el paciente se encuentra en decúbito supino con la rodilla flexionada en un ángulo de 20º. Sujetamos con una mano el fémur distal y con la otra el extremo proximal de la tibia. Si la tibia se desplaza anteriormente sin encontrar resistencia, significa que el LCA está roto.
  • Maniobra de Pivot Shift: el paciente se encuentra en decúbito supino. Con la rodilla en completa extensión se fuerza el valgo y una rotación medial, se flexiona 90º la rodilla, observando una subluxación anterior de la tibia, y se lleva a extensión completa de nuevo. En pacientes con el LCA roto se percibe un chasquido [20].

También existen otros tests como es la maniobra de Slocum, que permite explorar la cápsula posteromedial mediante la realización del cajón anterior a 90º de flexión con rotación externa de la tibia [21].

Un metaanálisis del 2006 concluyó que ante la sospecha de lesión del LCA, el test que mayor valor predictivo negativo tiene es el test de Lachman, mientras que el Pivot Shift presenta el mejor valor predictivo positivo [22].

De entre las pruebas de imagen destacan la radiografía (Rx) simple y la resonancia magnética (RM).

La Rx simple suele ser la primera prueba de imagen que se realiza en una rodilla traumática, ya que permite descartar fracturas y evaluar la articulación. La rotura del LCA produce tanto cambios inespecíficos (aumento del líquido articular en el 70% de las roturas agudas) como signos específicos en las Rx simples. Entre estos últimos destacan dos, por ser los más frecuentes [23]:

  • El signo del surco profundo consiste en una depresión anormalmente profunda del surco femoral lateral debido a una fractura osteocondral impactada, que está presente en el 5% de las Rx de los pacientes con lesión del LCA.
  • La fractura de Segond es muy específica (75-100%) de la lesión del LCA, pero solo está presente en un 10% de los casos. Se trata de una avulsión de la meseta tibial lateral, donde se inserta el ligamento capsular lateral, mediante un mecanismo de rotación interna y varo forzado con la rodilla en flexión.

La RM es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico de lesiones del LCA, que además permite evaluar la presencia de otras lesiones asociadas, tales como lesiones de otros ligamentos, meniscos, cartílagos y estructura ósea.

Las imágenes se toman en tres planos: transversal, coronal y sagital. El plano coronal es el más preciso a la hora de evaluar un LCA normal, mientras que para diagnosticar la rotura las secuencias sagitales son las mejores. Por otro lado, el plano transversal es el que más número de discrepancias produce con el diagnóstico final. En conclusión, la mayor precisión diagnóstica la obtenemos combinando el plano coronal con el sagital [24].

Tratamiento.

El LCA, el ligamento cruzado posterior (LCP) y el ligamento lateral externo, al contrario que los ligamentos internos de la rodilla que son acintados, son ligamentos denominados cordonales. Esto tiene una gran importancia en la clínica, ya que cuando un ligamento cordonal se rompe se produce una retracción de sus extremos, siendo imposible reestablecer su continuidad si no es mediante una intervención quirúrgica [25-26].

Dada la especial vascularización del LCA y al tratarse de un ligamento intracapsular, bañado en líquido sinovial, su interrupción impediría la cicatrización por sí misma.

De esto podemos deducir que el tratamiento de una rotura completa del LCA debe ser la cirugía, sin embargo, también existe el tratamiento conservador, y debemos tener en cuenta una serie de factores para tomar la mejor decisión terapéutica: el grado de la lesión, edad, presencia de otras lesiones asociadas, nivel de actividad tanto en la vida cotidiana como en la práctica deportiva, y la gravedad y frecuencia de los episodios de inestabilidad [27].

Es sabido, que la inestabilidad que ocasiona la rotura del LCA, origina a la larga un deterioro articular progresivo con rotura del menisco interno, condropatía del cartílago articular tanto del cóndilo femoral como del platillo tibial, que desencadenarían en una gonartrosis más o menos severa.

Tratamiento conservador

Ante aquellos pacientes que no sean deportistas activos, que no tengan demandas atléticas altas y no presenten inestabilidad ni lesiones acompañantes de menisco u otras estructuras, el tratamiento conservador podría considerarse una opción.

En cambio, los pacientes reacios a adoptar un estilo de vida sedentario, sólo se plantea el tratamiento conservador, en muy contadas ocasiones.

No obstante, debido a la evolución desfavorable de los pacientes que han sido tratados de forma conservadora, se recomienda casi siempre el tratamiento quirúrgico.

En adolescentes con fisis fértiles, se utilizan técnicas quirúrgicas que no alteren el crecimiento y evaluando antes la madurez de su esqueleto [28].

El tratamiento conservador consistirá lo primero de todo en modificar el nivel de actividad, evitando aquellos deportes con una alta exigencia física que puedan poner en peligro su recuperación, como el fútbol, el baloncesto, el esquí…; para posteriormente fortalecer la extremidad mediante una rehabilitación destinada a compensar el déficit de propiocepción y fuerza [29].

Tratamiento quirúrgico

Todos los pacientes con episodios de inestabilidad en la rodilla, que desean realizar actividad física intensa o aquellos con lesiones concomitantes, ya sean los meniscos o ligamentos, son candidatos a la intervención quirúrgica, que suele realizarse mediante cirugía artroscópica.

No se ha llegado a un acuerdo en cuanto al momento idóneo para la intervención, algunos dicen tres semanas [30] y otros afirman que por ejemplo en deportistas profesionales se puede operar a las 48 horas para que vuelvan cuanto antes a la actividad deportiva [31].  Parece ser que el tiempo no es un factor determinante, sino que lo importante es que haya desaparecido el edema y que la rodilla haya recuperado el arco completo de movilidad.

Hoy en día, las técnicas de reconstrucción del LCA se basan en la utilización de Injertos ligamentosos y en ese sentido, podemos dividir los injertos en dos grandes grupos, los autoinjertos y los aloinjertos, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Una de las ventajas de los aloinjertos es que permiten realizar una cirugía más rápida y menos traumática al no necesitar tejido autólogo [32], en cambio, presentan un mayor riesgo de transmisión de enfermedades virales [33].

Actualmente es más frecuente el uso de autoinjertos, relegando los aloinjertos a cirugías de revisión (rotura del LCA reconstruido) y a cirugías por inestabilidades complejas que necesitan varios injertos.

Los autoinjertos más utilizados son los tendones de la pata de ganso (semitendinoso y gracilis o recto interno) y el hueso-tendón-hueso (HTH), ya que son los que reúnen mejores características. En el caso de los aloinjertos también se puede emplear el tendón de Aquiles [34].

Complicaciones.

Las complicaciones pueden clasificarse en intraoperatorias y postoperatorias. Las complicaciones intraoperatorias son muy poco frecuentes, y consisten en la rotura del injerto, la rotura de la cortical posterior del túnel femoral, fractura de rótula.

Por otra parte, de las complicaciones postoperatorias destacan las siguientes [35]:

  • Inestabilidad recurrente o insuficiencia de la plastia. Estas inestabilidades se pueden clasificar en dos grupos: fallos precoces (durante los primeros 6 meses), que suelen ser producidos por errores técnicos durante la operación, y fallos tardíos (un año después de la cirugía), debidos generalmente a causas traumáticas.
  • Fallos en la fijación del injerto. Es fundamental realizar una fijación sólida del injerto para evitar movimientos del mismo dentro del túnel. La plastia HTH tiene una integración más rápida, pero también precisa una técnica más exigente.
  • Los síntomas principales son la persistencia de dolor y fiebre, que se acompañan de inflamación local. El tratamiento de elección en estos casos consiste en el desbridamiento, lavado artroscópico precoz y tratamiento antibiótico [36].
  • Artrofibrosis o rigidez articular. La pérdida de extensión es la complicación que más problemas funcionales causa, debido al dificultad que genera a la hora de fortalecer el cuádriceps, que a su vez empeora los problemas femoropatelares [37].
  • Dolor persistente. El dolor anterior de rodilla es una de las complicaciones más frecuentes después de la reconstrucción del LCA.
  • Se han encontrado cambios radiográficos degenerativos a los 10-15 años en un porcentaje de entre el 60% y el 90% de los pacientes operados del LCA.

Conclusiones:

La lesión del LCA cada vez está adquiriendo una mayor prevalencia debido al aumento de la práctica deportiva. La tendencia es realizar reconstrucciones anatómicas mediante autoinjerto, pero siempre se debe seleccionar el tipo de técnica teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente.

El fallo de injerto suele ser la causa más frecuente de fracaso, por lo que es fundamental realizar una reconstrucción minuciosa intentando minimizar los errores técnicos.

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