Revisión sistemática de las nuevas tecnologías para el diagnóstico de la fibrilación auricular
Autor principal: Alejandro Guiral Mallart
Vol. XVIII; nº 2; 76
Systematic review of new technologies for the diagnosis of atrial fibrillation
Fecha de recepción: 04/12/2022
Fecha de aceptación: 16/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 76
Autores:
Alejandro Guiral Mallart; Hospital Universitario Cínico Lozano Blesa, Zaragoza (España).
Edelweis Elvira Sáez; Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
Celia Gay Aguarón; Centro de Coordinación de Urgencias, Zaragoza (España).
Joaquín Santiago Galindo Muñoz; Hospital General de la Defensa, Zaragoza (España).
Clara Pilar García Aznar; Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).
Carmela Gerosa Cisneros; Centro de Salud La Jota, Zaragoza (España).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La fibrilación auricular (FA) asintomática es cada vez más común en la población que envejece y está implicada en muchos accidentes cerebrovasculares isquémicos, además del deterioro que causa a largo plazo provocando insuficiencia cardíaca crónica. La identificación más temprana de la fibrilación auricular junto con la anticoagulación adecuada, puede reducir de una forma positiva la morbilidad y mortalidad por accidente cerebrovascular.
El auge de las nuevas tecnologías en la sociedad actual, nos permite desarrollar dispositivos que pueden complementarse con los métodos diagnósticos tradicionales, así lograremos detectar de forma más precoz ciertas enfermedades como la FA, la cual posee un enorme potencial para producir complicaciones fatales para el paciente.
PALABRAS CLAVE: fibrilación auricular, dispositivos móviles, diagnóstico, electrocardiograma, tecnología, tratamiento.
ABSTRACT
Asymptomatic atrial fibrillation (AF) is increasingly common in the aging population and is implicated in many ischemic strokes, in addition to the long-term deterioration it causes, leading to chronic heart failure. Earlier identification of atrial fibrillation, along with adequate anticoagulation, can positively reduce morbidity and mortality from stroke.
The rise of new technologies in today’s society allows us to develop devices that can be complemented with traditional diagnostic methods, thus we will be able to detect certain diseases such as atrial fibrillation, which has enormous potential to produce fatal complications for the patient and the sanitary system of their countries.
KEYWORDS: atrial fbrillation, mobile devices, diagnosis, electrocardiography, technology, treatment.
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente y es considerada un problema de salud pública, afectando actualmente alrededor de 33 millones de personas en el mundo(1). Su principal característica viene definida por una actividad auricular rápida y descoordinada(2)(3).
La génesis de dicha arritmia tiene que ver con anormalidades tanto estructurales como electrofisiológicas que alteran el tejido auricular y promueven la formación y propagación de un impulso anómalo, causando manifestaciones que pueden variar desde asintomáticas hasta muy sintomáticas. Entre sus manifestaciones clínicas principales se encuentra la aceleración del ritmo cardíaco y palpitaciones (latido rápido e irregular del corazón), dolor y presión en el pecho, cansancio extremo, mareos o vértigo que pueden llegar al desmayo y empeoramiento de otras enfermedades a las que se asocia como la insuficiencia cardíaca, hipertensión o enfermedades de las válvulas cardíacas(4)(5).
La prevalencia es superior al 4% en la población mayor de 40 años y se constata un aumento de la misma en los países desarrollados, siendo previsible que estas cifras se dupliquen en las próximas décadas en España. Dicho aumento viene predeterminado por el envejecimiento progresivo de la población sumado a ciertos factores de riesgo expuestos en tabla 1(6).
La FA es el responsable del 80% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos cardioembólicos y aumenta el riesgo de padecerlos en 5 veces; además de una incidencia 3 veces superior de insuficiencia cardíaca congestiva generando discapacidad severa y mortalidad(7). Por todo ello es reseñable la importancia de iniciar un tratamiento centrado en la anticoagulación y seguimiento de dicho paciente por un profesional especializado en el área de cardiología(8).
Según la última actualización de la guía sobre el manejo de la fibrilación auricular publicada por la Sociedad Europea de Cardiología, existen 5 presentaciones diferentes de esta arritmia:
- Primer diagnóstico: fibrilación auricular no diagnosticada anteriormente, independientemente de su duración o la gravedad de los síntomas relacionados.
- FA paroxística: episodio que finaliza espontáneamente o con intervención dentro de los 7 días posteriores a su inicio.
- FA persistente: la arritmia se mantiene de forma continua por más de 7 días.
- FA persistente de larga duración: la arritmia se mantiene de forma continua por más de 12 meses.
- FA permanente: en este último caso, la fibrilación auricular es aceptada por el paciente y el médico, y no se llevarán a cabo más intentos para restaurar o mantener el ritmo sinusal(9).
Esta enfermedad constituye uno de los mayores retos diagnósticos en el ámbito de la cardiología moderna y dicha complejidad reside en su naturaleza paroxística e infrecuente en estadios iniciales(10).
El diagnóstico temprano de la fibrilación auricular puede ser muy beneficioso a la hora de controlar los diversos factores de riesgo, reducir la sintomatología y conseguir un tratamiento anticoagulante óptimo para el paciente. Todo ello, permite reducir el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares y su mortalidad un 65% y 25% respectivamente(11).
El método tradicional y más empleado para la llevar a cabo el diagnóstico de la fibrilación auricular es el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) que consiste en la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón. Se realiza mediante un electrocardiógrafo, el cual dispone de unos electrodos capaces de recoger potenciales eléctricos del corazón en distintas localizaciones de la superficie corporal, conectados a un sistema de registro que usa un papel milimetrado permitiendo así calcular duración (tiempo) y amplitud (voltaje) de cada onda. En este caso, se tienen que cumplir 3 criterios para definir la fibrilación auricular:
- Los intervalos RR deben ser absolutamente irregulares. La única excepción es la coexistencia de la FA con un bloqueo auriculoventricular completo o con formas de taquicardia no dependientes de aurículas para mantenerse, como la taquicardia ventricular.
- No hay ondas P claramente discernibles en el ECG de superficie, aunque puede haber cierta actividad auricular que genere unas ondas, conocidas como f, que van variando en morfología, amplitud y reproducibilidad de sus ciclos.
- La longitud del ciclo auricular es variable y suele ser mayor a 200 ms, es decir, la frecuencia auricular es mayor a 300 latidos por minuto(12). Imagen 1.
La monitorización electrocardiográfica continua de 24-48 horas (Holter), es una herramienta que tiene mayor beneficio en el diagnóstico de fibrilación auricular paroxística, aunque su certeza diagnóstica se relaciona con poder documentar durante el registro uno o más eventos de esta arritmia. Esto es muy probable en los pacientes con paroxismos que ocurran casi a diario, pero menos útil en aquellos con eventos poco frecuentes. Así que, en general, la utilidad del Holter en el diagnóstico de fibrilación auricular paroxística dependerá de la frecuencia de los síntomas para que durante el registro de 24-48 horas se puedan detectar fácilmente(13).
La finalidad de este trabajo es mostrar las nuevas líneas de investigación, centrándonos en las nuevas tecnologías para mejorar el diagnóstico de la fibrilación auricular, ya que los métodos mencionados anteriormente son los más tradicionales y son realmente útiles en contextos en los que esta enfermedad se manifiesta con una alta frecuencia y se mantiene durante un tiempo prolongado. Con la ayuda de los dispositivos expuestos en el desarrollo del tema, la medicina podrá anticiparse a estas complicaciones tan recurrentes ya que la monitorización es más constante, y nos permitirá detectar a pacientes que ahora están infradiagnosticados(14).
OBJETIVO GENERAL
Describir las nuevas propuestas en el diagnóstico de la fibrilación auricular basadas en las nuevas tecnologías.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Analizar los métodos diagnósticos tradicionales, así como sus limitaciones a la hora de llevar a cabo el estudio de dicha enfermedad.
- Identificar la necesidad de realizar un diagnóstico más preciso y temprano de la fibrilación auricular.
- Aportar conocimientos sobre estas nuevas herramientas con el fin de promover su desarrollo e inversión futura.
- Reducir la probabilidad de desarrollar complicaciones indirectas de la fibrilación auricular como son los accidentes cerebrovasculares.
- Permitir un mejor control de las exacerbaciones de la fibrilación auricular por medio de un seguimiento más estrecho del paciente.
METODOLOGÍA
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica desde el mes de marzo de 2021 hasta mayo del mismo año sobre los nuevos dispositivos móviles centrados en mejorar el diagnóstico de la fibrilación auricular. Para ello, se han utilizado las siguientes bases de datos: Pubmed, Science Direct, Scielo y Cuiden. Tabla 2.
Los descriptores DeCS y palabras clave que nos han ayudado a realizar la búsqueda de fuentes de información han sido: atrial fbrillation, mobile devices, diagnosis, electrocardiography, technology y treatment. Estos se combinaron entre sí mediante operadores booleanos (AND).
Como criterios de inclusión, utilizamos el idioma inglés y el español con una antigüedad máxima de 2016, situándose en los últimos 2 años la mayor parte de los artículos referenciados.
Por otra parte, para ampliar la búsqueda se han utilizado otros recursos como guías académicas y páginas web oficiales; entre ellas podemos destacar la Guía oficial en el manejo de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología y la consulta de la página web de American Heart Association, entre otras. Además, este trabajo no ha contado con ninguna financiación y no tiene ningún conflicto de intereses.
Como se observa en el Diagrama de Gantt expuesto a continuación, el desarrollo del plan se produce entre el mes de marzo de 2021 y el mes de mayo del mismo año, realizándose cada tarea en un marco temporal determinado, representado en el gráfico cada dos semanas. Tabla 3.
DESARROLLO
DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN CARDÍACA INVASIVA DE LARGA DURACIÓN
El monitor cardiaco implantable es una forma de monitorización invasiva altamente sensible y específica para la detección de episodios de fibrilación auricular, que tiene sensibilidad y especificidad del 97% y el 85%, respectivamente. Su mecanismo de acción se basa en el registro continuo de la frecuencia cardiaca del paciente, almacenando la información de los eventos arrítmicos relacionados con su corazón(15).
Esta herramienta puede considerarse útil en los siguientes contextos clínicos:
- Pacientes con episodios de síncope, pre-síncope o mareos episódicos de causa no aclarada o cuya causa no es obvia.
- Pacientes con palpitaciones recurrentes inexplicadas.
- Uso potencial del monitor cardíaco en la fibrilación auricular:
- Para su nuevo diagnóstico en presencia de palpitaciones recurrentes.
- En ataque cardiovascular criptogénico en el que se sospecha de FA como causa de embolia.
- En fibrilación auricular ya conocida con el fin de establecer el carácter paroxístico y/o persistente.
- Documentar su patrón de inicio y terminación, así como el tratamiento farmacológico.
- Conocer la carga y densidad arrítmica(16).
El Holter Insertable es un dispositivo que se implanta bajo la piel en el área del tórax superior por medio de un procedimiento sencillo con anestesia local, permitiendo un control de las constantes cardíacas de forma ininterrumpida durante aproximadamente 3 años(17). Las herramientas necesarias para llevar a cabo todo el proceso de monitorización son las siguientes:
- Monitor cardíaco de larga duración (“Reveal LINQ”). Imagen 2
- Dispositivo de monitorización remota (“MyCareLink”). Imagen 3
- Mando externo de grabación de episodios. Imagen 3
- Programador (“Medtronic”) (18). Imagen 4
En este caso, es reseñable la participación de enfermería en la educación al paciente, ya que mayormente se trata de personas de edad avanzada y no comparten los mismos conocimientos tecnológicos que la población joven.
Su característica principal reside en el concepto de monitorización remota, la cual se centra en la recopilación de los eventos arrítmicos del paciente previamente programados por el facultativo, a través de un monitor colocado en la habitación donde descansa. Estos datos son enviados con una periodicidad constante a una base de datos completamente segura, con la cual los profesionales sanitarios podrán realizar un seguimiento estrecho sin la necesidad de concertar una cita presencial.
DISPOSOTIVOS NO INVASIVOS
DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN CONTINUA
El sistema de registro de arritmias cardíacas “Zio Patch” es un nuevo dispositivo de ECG de registro continuo de una sola derivación, aprobado por la FDA, indicado para su uso hasta 14 días en pacientes asintomáticos o que padecen síntomas transitorios. Es un instrumento de un solo uso que analiza continuamente la actividad eléctrica del corazón y que los pacientes pueden activar cuando experimentan síntomas mediante un botón que se encuentra en la parte superior.
Es inalámbrico y resistente al agua, lo que permite una grabación ininterrumpida durante el sueño, la actividad física ligera o al ducharse. En general, ofrece una mayor comodidad y adherencia al paciente en comparación con la tecnología de grabación del Holter tradicional, que es el estándar actual de atención; lo cual permite incrementar la capacidad de diagnóstico de fibrilación auricular hasta en un 60-70%. Una vez que los pacientes han completado hasta 14 días de registro, Zio ECG Utilization Service (ZEUS) de iRhythm procesa y analiza los datos del ECG, que luego son revisados por un técnico certificado antes de elaborar un informe resumido, el cual se descargará en un sistema de historia clínica electrónica y quedará compartido con los médicos de los pacientes(19).
DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN INTERMITENTE
“My Diagnostick” es un dispositivo médico diseñado para diferenciar la fibrilación auricular del ritmo cardíaco normal, y se caracteriza por tener la forma de una varilla con mangos metálicos (electrodos) en ambos extremos.
El ECG registrado es de alta calidad y el algoritmo de detección de fibrilación auricular posee una sensibilidad en torno al 90% y una especificad de alrededor del 95% según diversos estudios clínicos.
My Diagnostick puede registrar y almacenar más de 100 electrocardiogramas, generados mediante la detección de la irregularidad del intervalo R-R característico de dicha arritmia.
El facultativo responsable del caso, puede recuperar las tiras de ECG almacenadas a través de una conexión USB, lo que permite la confirmación clínica y la documentación de la FA(20).
Es reseñable la comodidad de este instrumento, ya que su funcionamiento no depende de botones ni parámetros que han de configurarse previamente; además de su reducido tamaño apto para su transporte. Después de un minuto, el resultado de la prueba se muestra en rojo o verde, cuya interpretación será llevada a cabo por un médico.
Dicho instrumento, no depende de ninguna infraestructura y, por lo tanto, se puede utilizar en cualquier lugar y en cualquier momento, permitiendo la independencia que otros dispositivos sin incapaces de aportar al paciente(21).
A diferencia de la grabación Holter tradicional, este aparato se puede utilizar para el seguimiento a largo plazo de varios pacientes con un menor coste y uso de recursos tanto materiales como personales.
El “Zenicor ECG” obtiene una lectura de electrocardiograma de 30 segundos de una sola derivación de forma puntual cuando la persona lo solicita. El dispositivo tiene una tarjeta SIM incorporada que envía los datos de forma inalámbrica a la empresa para su procesamiento e interpretación remota. Dichos registros se analizan de forma centralizada a través de una página web y el resultado se comunica al médico para llevar a cabo un correcto diagnóstico(22).
Su funcionamiento consta de un botón que el paciente debe accionar colocando ambos pulgares en los electrodos durante 30 segundos en el momento en el que tenga algún síntoma compatible con la clínica que se está estudiando, tales como palpitaciones o mareos. La ventaja de este instrumento es su facilidad de uso. No es necesario colocar electrodos torácicos fijos y el paciente puede llevárselo fácilmente en todas las actividades de la vida diaria.
La utilidad de “Zenicor ECG” se ha demostrado en 2 estudios, que muestran una sensibilidad y especificad para la detección de fibrilación auricular del 96% y 92% respectivamente. Además, otro estudio adicional declaró que este método para detectar arritmias cardíacas paroxísticas intermitentes es cuatro veces más eficaz que el Holter-ECG(23).
El “AliveCor KardiaMobile 6L” es uno de los pocos dispositivos de venta libre que posee la autorización de la FDA. Se trata de un instrumento que es capaz de realizar un informe de electrocardiograma de seis derivaciones, mediante dos electrodos situados en la parte superior y un electrodo adicional en la parte inferior. Dicho registro se realiza colocando los dos pulgares en los electrodos superiores y manteniendo el electrodo inferior en la rodilla o tobillo izquierdo; de esta forma se obtendrá un ECG de hasta 5 minutos. Permite detectar las principales arritmias como son la fibrilación auricular, la taquicardia y la bradicardia(24).
El registro se envía al teléfono móvil de forma remota y, al poseer un algoritmo incorporado, muestra la tira de ECG en la pantalla detectando la existencia de fibrilación auricular sobre la base de ausencia de onda P e irregularidad del intervalo R-R.
El dispositivo es fácil de usar, ya que no posee botones de encendido y apagado porque se activa con el mero hecho de acercar los pulgares al terminal. Consta además de una aplicación móvil complementaria llamada “Kardia” disponible para todos los smartphones, que permite vincular ambos terminales a través de la conexión Bluetooth.
La pequeña máquina de ECG portátil genera informes en PDF en el teléfono móvil que puede compartir con un médico al instante sin la necesidad de acudir a una consulta presencial. Su sensibilidad y especificidad es del 66,7% y 99,6% respectivamente según un estudio reciente(25).
Numerosos relojes inteligentes ofrecen a los consumidores la monitorización de la frecuencia cardíaca. Los sensores de frecuencia cardíaca en la mayoría de estos dispositivos, incluido el “Apple Watch”, utilizan fotopletismografía (PPG). Usando rayos de luz y sensores sensibles a la luz en el reloj inteligente, se miden los cambios en el volumen de sangre que pasa a través de la muñeca causados por el pulso periférico para generar un PPG, que luego se usa para estimar la frecuencia cardíaca.
Utilizando la tecnología PPG, el “Apple Watch” registra un tacograma que es un gráfico del tiempo entre latidos y luego aplica su algoritmo patentado para determinar la irregularidad del pulso y, por lo tanto, la FA.
Se puede registrar un electrocardiograma de una sola derivación (iECG) a través de un circuito entre el detector en la parte posterior del reloj y la corona digital. El análisis del ritmo se informa después de 30 segundos de registro. La aplicación clasifica un “iECG” como ritmo sinusal, FA o inconcluso. Las grabaciones del reloj se guardan en formato PDF en la aplicación “Salud” para su posterior estudio por un facultativo.
La clasificación del algoritmo de la aplicación de ECG mostró una sensibilidad del 95,5% y una especificidad del 97,1% según diversos estudios recientes(26).
CONCLUSIONES
La FA continúa siendo una enfermedad cardíaca subdiagnosticada con el uso de los métodos tradicionales de detección. Por ello, debemos dejar paso a las nuevas tecnologías ya que nos acompañan en nuestras actividades de la vida diaria y aumentan la capacidad de detección de esta arritmia.
Finalmente, se puede afirmar que las herramientas comúnmente utilizadas para llevar a cabo el estudio de la fibrilación auricular, entre ellas, la palpación del pulso durante una visita rutinaria, el electrocardiograma de 12 derivaciones y el Holter ECG de 24-48 horas; son muy eficaces para detectar esta patología en su manifestación permanente, sin embargo, poseen ciertas limitaciones que residen en su incapacidad a la hora de registrar los episodios y formas más paroxísticas.
La evolución y el desarrollo de los nuevos dispositivos de diagnóstico va de la mano del inminente avance de la sociedad, cada vez más adaptada a la era de las tecnologías. De esta forma, lograremos reducir las complicaciones cerebrovasculares y proporcionar un mejor control de esta enfermedad tan extendida entre la población actual(27).
Ver anexo
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