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Lesiones metastásicas en húmero con riesgo elevado de fractura tratadas con placa larga percutánea más augmentación. A propósito de 2 casos clínicos

Lesiones metastásicas en húmero con riesgo elevado de fractura tratadas con placa larga percutánea más augmentación. A propósito de 2 casos clínicos

Autor principal: Juan Rodríguez Fernández

Vol. XVI; nº 6; 267

Humeral metastatic lesions with high risk of fracture treated with percutaneous long plate plus augmentation. About 2 clinical cases

Fecha de recepción: 02/02/2021

Fecha de aceptación: 18/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 267

Autores:

Juan Rodríguez Fernández, Carlos Garcés Zarzalejo, Luis Alejandro Giraldo Vegas, Pablo Pernía Gómez, German Galindo Juárez, Luis Estelles Marcos de León.

Servicio de cirugía ortopédica y traumatología. Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Introducción. El húmero proximal es una localización frecuente de asiento de metástasis óseas, que disminuyen la resistencia ósea facilitando el desarrollo de fracturas patológicas ante traumatismos de baja energía. El tratamiento quirúrgico, es el principal método de tratamiento en los pacientes con dolor y alto riesgo de fractura.

Palabras clave: húmero proximal, metástasis, osteosíntesis percutánea, cementación.

Summary

Introduction. The proximal humerus is a frequent location for the seat of bone metastases, which decrease bone strength, facilitating the development of pathological fractures in low-energy trauma. Surgical treatment is the main method of treatment in patients with pain and high risk of fracture.

Keywords: proximal humerus, metastasis, percutaneous osteosynthesis, cementation.

Caso clínico. Presentamos dos casos de pacientes con enfermedad metastásica avanzada y afectación ósea multinivel que presentaban lesiones osteolíticas en húmero proximal con elevado riesgo de fractura con score de Mirels 8 y 10 respectivamente. En ambos pacientes se realizó una osteosíntesis percutánea con placa bloqueada larga tipo Philos de DePuySynthes® y se utilizó el sistema de tornillos perforados y cemento de baja viscosidad Traumacen®, de la misma casa comercial, para reforzar el anclaje de los tornillos cefálicos y realizar una cementoplastia de la lesión. En ambos casos se utilizó la escopia de manera intraoperatoria para descartar la penetración intraarticular de los tornillos y del cemento. Ambos pacientes presentaron un resultado clínico-funcional bueno a corto y medio plazo.

Discusión. El aumento de la supervivencia de los pacientes con lesiones metástasicas, ha supuesto un cambio en el enfoque terapéutico, estableciéndose patrones de tratamiento cada vez más agresivos. Se han propuesto numerosos métodos de tratamiento, como el enclavado endomedular, la fijación interna con placas percutáneas o la artroplastia. La osteosíntesis percutánea mediante placa, asociada a la augmentación con cemento se ha mostrado como un método de tratamiento eficaz, que proporciona una buena estabilización, reducción del dolor y disminución en los tiempos de recuperación, así como un método seguro que evita la lesión del manguito rotador.

Conclusiones

La osteosíntesis mediante placa pretorsionada implantada de forma percutánea permite una osteosíntesis estable y evita la lesión del manguito rotador además de facilitar la cementación con respecto al enclavado humeral, con buenos resultados a corto y medio plazo.

Introducción

El interés en las fracturas patológicas se ha visto incrementado en los últimos años, probablemente debido a un aumento de su incidencia secundario al aumento de la supervivencia de los pacientes oncológicos(1).Las metástasis óseas son la principal causa de lesiones neoplásicas malignas en el hueso(2).  El húmero proximal es la segunda localización frecuente de asiento de metástasis óseas, después del fémur, abarcando entre un 16% y un 39% de los casos con fractura patológica o de alto riesgo de la misma(3,4).

Las metástasis óseas disminuyen la resistencia de la estructura ósea facilitando el desarrollo de fracturas patológicas ante traumatismos de baja energía. Generalmente las fracturas patológicas ocurren cuando la enfermedad metastásica esta avanzada y producen un aumento severo del dolor y perdida de la función de la extremidad. Al contrario que en las fracturas de humero no patológicas, en las que se prima el tratamiento conservador, en los casos de fractura patológica el tratamiento conservador tiene muy poco índice de éxito en el tratamiento del dolor y de la funcionalidad de la extremidad. Debido a los resultados pobres del tratamiento conservador, la tendencia actual en las fracturas sobre metástasis de huesos largos es realizar una estabilización de la fractura o del segmento óseo con alto riesgo de fractura. La cirugía en estos casos no tiene una intención curativa, si no que va dirigida a estabilizar el segmento mejorando el control del dolor y la función de la extremidad(5).

Se han propuesto numeras opciones quirúrgicas para estabilizar este tipo de lesiones: enclavado flexible, enclavado endomedular, fijación interna y reducción abierta con placa de osteosíntesis, osteosíntesis percutánea con placa y artroplastia(6–9).

El desarrollo de las técnicas percutáneas ha permitido aplicar técnicas de estabilización óptima de una forma menos agresiva que la cirugía tradicional, en pacientes que en muchas ocasiones tienen un estado físico comprometido. La técnica de osteosíntesis percutánea mediante placa preconformada, permite deslizar una placa larga que cubra el segmento afecto, con escasa lesión de las partes blandas y realizar, a la vez, una cementación de forma percutánea. La principal ventaja frente al enclavado endomedular es que permite evitar la lesión del manguito rotador que se produce al realizar el punto de entrada del clavo.

El objetivo de este estudio es exponer nuestra experiencia en el tratamiento preventivo con intención paliativa de metástasis de húmero, mediante osteosíntesis percutánea con placa bloqueada más aumentación con cemento, como alternativa a la estabilización con enclavado endomedular anterógrado.

Caso clínico

Se trata del caso de dos pacientes que padecían de metástasis óseas en el segmento proximal del humero (figura1). Ambos casos presentaban metástasis a varios niveles del organismo, y en ambos casos las metástasis óseas tenían un carácter osteolítico.

El primer caso trata de un varón de 60 años de edad, diagnosticado de un hepatocarcinoma multicéntrico sobre una hepatopatía crónica (CHILD A). Es diagnosticado de metástasis en humero proximal 2 años más tarde del diagnóstico del tumor primario. El segundo caso se trata de una mujer de 47 años diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama. El tumor primario se diagnosticó 11 años antes del diagnóstico de las metástasis humerales. En el segundo caso se realizó un TC preIQ para establecer la extensión de las lesiones (figura 2).

Ambos pacientes presentaban un elevado riesgo de fractura por afectación difusa de la diáfisis y la epífisis proximal del humero con una puntuación en el score de Mirels 8 y 10 respectivamente, utilizado para determinar la indicación de cirugía de forma profiláctica en pacientes con lesiones óseas metastásicas.

Dado el resultado en el score de Mirels, se indicó cirugía de estabilización del humero en ambos casos. En los dos pacientes se realizó la misma cirugía, se practicó una osteosíntesis percutánea con placa bloqueada larga anatómica de húmero proximal con tornillos bloqueados poliaxiales (placa Philos® de DePuySynthes®). Para ello se practicó un abordaje delto-split, a través del que se deslizó una placa philos previamente torsionada hacia anterior en su porción distal, para evitar lesionar el nervio radial en la colocación de la placa en la diáfisis humeral. Añadido a la placa, se utilizó un sistema de tornillos canulados para introducir, a través de los mismos, cemento de baja viscosidad Traumacem®, para reforzar el anclaje de los tornillos en la cabeza humeral y a su vez realizar una cementoplastia de la lesión (figura 3).

En ambos casos se utilizó la escopia de manera intraoperatoria para descartar la penetración intraarticular de los tornillos y del cemento.
Los pacientes presentaron un resultado clínico-funcional bueno a corto plazo en ambos casos. Ambos pacientes presentaban una disminución significativa del dolor a los 6 meses, sin dolor tanto en reposo como con la movilización del hombro (figura 4). El paciente del primer caso presentaba una limitación para la abducción del hombro por encima de los 100º, rotación extensa e interna limitadas, pero dentro del rango funcional. La paciente del segundo caso presentaba una movilidad completa del hombro en comparación con la extremidad contralateral a los 6 meses de la cirugía (figura 5).

El paciente del primer caso presentó una recidiva de la enfermedad con aumento de la masa tumoral en el humero que preciso la realización de embolización tumoral y finalmente falleció a los 10 meses de la intervención debido a la progresión de su enfermedad de base.

Discusión

El tratamiento de las fracturas patológicas y de las lesiones óseas metastásicas con alto riesgo de fractura actualmente recae en la estabilización quirúrgica del segmento afectado(10). El aumento de la supervivencia de los pacientes con metástasis ha obligado a establecer unos tratamientos óptimos y duraderos, a pesar de que el tratamiento en estos pacientes no tenga una intención curativa(11). Los beneficios del tratamiento quirúrgico, cuando el tratamiento conservador no ha sido efectivo, están bien definidos, sin embargo, no hay un claro consenso en cual es la mejor técnica de estabilización de estas lesiones y cuándo está indicado el uso del cemento como suplemento.

El tratamiento conservador, en la mayoría de los casos es un tratamiento poco efectivo en la reducción del dolor y en la recuperación de la perdida de movilidad del hombro, reservándose para pacientes con comorbilidades, escaso riesgo de fractura o en aquellos casos con baja expectativa de vida(5). Los objetivos del tratamiento quirúrgico va son la reducción del dolor y el aumento de la movilidad así como prevenir de forma local la progresión tumoral.

Tradicionalmente, el enclavado de húmero estaba considerado como la técnica mínimamente invasiva por excelencia, sin embargo, la introducción de las placas de osteosíntesis mediante técnica MIPO (minimally invasive plate ostheosynthesis) en el arsenal terapéutico ha supuesto un gran avance en el tratamiento de estos pacientes. El enclavado endomedular permite disminuir la perdida de sangre, la lesión de partes blandas y mediante la colocación de clavos largos, proteger el humero de futuras fracturas. Sin embargo, el húmero proximal, al no ser un hueso de carga, no se beneficia de las ventajas que aportan los dispositivos que se apoyan en la carga (enclavado endomedular), como sí ocurre en el miembro inferior. La estabilidad que aporta el enclavado endomedular en la región metafisodiafisaria del humero probablemente sea menor a la que aporta una placa de osteosíntesis debido a que en esta zona las corticales son delgadas y frágiles. A esto podemos sumar que el punto de entrada del enclavado de húmero puede lesionar el manguito rotador, con la consiguiente disminución de la movilidad el clavo y riesgo de rigidez postquirúrgica. El uso de una placa con tornillos bloqueados sumada al uso de cemento, permite establecer un montaje más rígido, con mayor estabilidad postquirúrgica y evitando la lesión del manguito rotador en la implantación de la misma(12).

Actualmente, hay una amplia experiencia en el uso del cemento de polimetilmetacrilato en el uso de fracturas patológicas asociado a la fijación interna de la fractura.  En los estudios en los que se ha comparado el uso de osteosíntesis aislada, frente a la osteosíntesis asociada al uso de cemento, este último grupo ha demostrado presentar beneficios en cuanto a dolor, tiempo de recuperación disminuido y mayor independencia de los pacientes(13,14).  Otras dos ventajas descritas en el uso del cemento, es que presenta una mayor resistencia a la radioterapia que el hueso y debido a la reacción exotérmica que produce el fraguado del cemento produce un efecto de necrosis local del tumor que resulta beneficioso (15). Por otro lado, el cemento tiene ciertas desventajas como es la interferencia en el proceso de consolidación ósea que se puede ver enlentecido(14,15).

Traumacem® es un cemento de baja viscosidad de tipo polimetilmetacrilato, especialmente indicado para su uso en augmentación. Su baja viscosidad permite un fácil manejo del mismo y su aplicación mediante inyección a través de dispositivos canulados. La principal indicación del traumacem® es en fracturas de cadera del paciente anciano con un perfil de osteopenia, en la que ha demostrado un perfil bueno de seguridad, con una disminución significativa del numero de complicaciones de tipo cut-out(16).

Conclusiones

La estabilización de las lesiones metastásicas con elevado riesgo de fractura supone un reto para el cirujano ortopédico. El uso de técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas asociando técnicas percutáneas de cementación para las lesiones metastásicas humerales aportan una buena estabilidad en toda la longitud del hueso con una baja tasa de complicaciones, además permiten una movilización precoz y disminuyen el riesgo de fractura patológica. La osteosíntesis mediante placa pretorsionada implantada de forma percutánea permite una osteosíntesis estable y evita la lesión del manguito rotador además de facilitar la cementación con respecto al enclavado humeral.

Ver anexo

Bibliografía

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