Linfoma del manto. La importancia de una buena exploración

Descripción del caso:

Paciente de 67 años que acudió a nuestra consulta de Atención Primaria por astenia, hiporexia y pérdida de peso de unos 11 kilos en los últimos 5 meses sin otra clínica acompañante. Como antecedentes personales presentaba una gonartrosis derecha y lumboartrosis.

No alergias medicamentosas conocidas.

Autores:

Dra. Patricia López Tens. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Cantabria.

Victoria Viota. González. Médico de Familia. Cantabria

Gema Viota González. DUE. HUMV. Cantabria

Luz María Cazorla Cuadrado. DUE. Atención Primaria. Cantabria.

Dra. Arancha Rojo Calderón. Médico de Familia. Cantabria

Dr. Alfredo Rueda Obregón. Médico de Familia. Cantabria.

Vanesa Novoa Vela. DUE. HUMV .Cantabria

Exploración física:

Tª 36.4 º, TAS: 126 mmHg, TAD: 56 mmHg, FC: 84 lpm, SATO2: 96 % con O2 basal.

Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Buen estado general. Normocoloreada, normoperfundida, normohidratada. Eupneica en reposo. Cabeza y cuello con PVY normal. Adenopatías duras, no adheridas a planos profundos en región supraclavicular derecha y submandibular izquierda. Auscultación cardíaca rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

Bioquímica: Glucosa 79 mg/dl, Urea 47 mg/dL, Creatinina 0.79 mg/dl, Filtrado glomerular estimado (CKDEPI) 78. Ácido úrico 8.5 mg/dL, ALT 13 U/L, AST 20 U/L, Gamma-GT 23 U/L, Fosfatasa alcalina 106. Bilirrubina total 0.5 mg/dL, LDH 414 U/L, Colesterol 132 mg/dL, Proteínas totales 6.4 g/dL, Albúmina 3.6 g/dL, Calcio 9.1 mg/dL, Calcio total corregido por albúmina (calculo) 9.4 mg/dL, Sodio 144 mEq/L, Potasio 3.8 mEq/L. TSH 3.019 mIU/L.

Hemograma: Leucocitos 11.600, Neutrófilos 20.0 %, Linfocitos 70.2 %, Monocitos 8.1 %, Eosinófilos 0.7 %,Basófilos 1.0 %, Neutrófilos 2.32 10*3/μL, Linfocitos 8.14 10*3/μL, Monocitos 0.94 10*3/μL, Eosinófilos 0.08 10*3/μL, Basófilos 0.12 10*3/μL, HEMATIES 2.60 10*6/μL, Hemoglobina 6.9 g/dL, Hematocrito 21.1 %, VCM 81.3 fL, HCM 26.5 pg, CHCM 32.7 g/dL, ADE 20.2 %, ADP 17.2 %, Reticulocitos % 2.9 %, Reticulocitos Abs 76.44 10*3/μL, Reticulocitos corregidos por hematocrito (IPR) 1.6 %, FRI 0.56, Eritroblastos 0.4 %, PLAQUETAS 80000 10*3/μL, VPM 7.7 fL, Plaquetocito 0.062 %, VSG 20 mm.

Ecografía cuello: El estudio pone de manifiesto la existencia de múltiples adenopatías en ambas cadenas ganglionares laterocervicales, la mayor de ellas localizada en el lado derecho de aproximadamente 3 cm de eje corto, claramente patológicas, probablemente en relación con síndrome linfoproliferativo. La silueta tiroidea está dentro la normalidad sin observarse nódulos ni otras alteraciones. Juicio Diagnóstico: Múltiples adenopatías en ambas cadenas ganglionares, sugestivas de síndrome linfoproliferativo. (Imagen 1).

TAC corporal: Adenopatías y conglomerados adenopáticos supra e infradiafragmáticos. Esplenomegalia sin LOES. Mínima lámina de líquido libre. Útero miomatoso. Sacroileítis bilateral. (Imagen 2)

Inmunofenotipo: Comentario Muestra Se analiza sangre periférica mediante Citometría de Flujo Multiparamétrica., Anticuerpos Monoclonales. CD3, CD4, CD5, CD8, CD10, CD11c, CD19, CD20, CD22, CD23, CD24, CD25, CD27, CD30, CD38, CD43, CD45, CD79 beta, CD81, CD103, CD123,

CD200 y cadenas ligeras Kappa / Lambda de superficie. Inmunofenotipo. El 53,5% de la población total corresponde a Linfocitos B CD5 + / CD23, clonales Lambda con el siguiente inmunofenotipo: Ausencia de expresión de CD10, CD23, CD30, CD103, CD200. Expresión parcial de CD22. Expresión de alta intensidad de cadenas Lambda. CD5+, CD19+, CD20+, CD24, CD43, CD79 beta, CD81. Examen citológico. Linfocitos grandes con citoplasma regular, cromatina laxa y nucleolos ocasionales

Biopsia de médula ósea: Biopsia de MO con infiltración por linfoma B de células del manto blastoide. Ki67 del 60%.

Serologías: Toxoplasma gondi IgG, Citomegalovirus IgG, VHS 1/2 IgG, Epstein-Barr virus IgG y Varicela Zoster IgG Positivos.

VIH1 / VIH2 (Ag+Ac), VHB HBs Ag, VHB anti-HBs, VHB anti-HBc total y anti-VHC Negativo

Diagnóstico

Síndrome Linfoproliferativo B. Linfoma del Manto Blastoide, estadio IV-B

Comentario final

El linfoma no Hodgkin es un cáncer del sistema linfático, representa el 7% de los LNH diagnosticados en la actualidad. Afecta predominantemente a varones en la sexta década de la vida y debuta habitualmente con enfermedad diseminada (>80% de los casos). Es muy característico presentar un cuadro de inflamación de los ganglios linfáticos, del bazo e infiltración de la médula ósea, con presencia, en un 25% de los casos, de las células tumorales también en la sangre. También es frecuente la afectación del sistema digestivo en forma de pólipos, aún en ausencia de síntomas.

A pesar de la extensión de la enfermedad al diagnóstico, es menos frecuente que en otros linfomas agresivos la existencia de los denominados síntomas B (pérdida de peso, sudoración nocturna y/o fiebre). La mayoría de los pacientes están asintomáticos o con mínimos síntomas en el momento de realizarse el diagnóstico

El diagnóstico se hace mediante el examen de la biopsia de alguno de los ganglios linfáticos afectados. Ocasionalmente, si no hay ganglios de fácil acceso, puede servir el examen de la médula ósea, si es que está infiltrada. En ambos casos, el examen microscópico no suele ser suficiente por lo que debe confirmarse mediante estudios adicionales inmunológicos y genéticos.

Desde su descripción en 1993 se han empleado prácticamente todos los esquemas de quimioterapia conocidos, con remisión completa en el 10% y el 60% de los casos y que ésta situación se mantiene entre 12 y 28 meses.

Hasta ahora, no existe un tratamiento de primera línea estándar, puesto que ninguno ha demostrado ser más eficaz. En los estudios realizados, los mejores resultados de control de la enfermedad (que exista remisión y que ésta dure), se han observado utilizando quimioterapia a

dosis altas que requieren la infusión de progenitores hematopoyéticos previamente extraídos al paciente (el denominado trasplante autólogo); y con otras quimioterapias intensivas que no precisan infusión de progenitores antólogos, tales como el esquema Hyper-CVAD/Mtx-AraC.

Más recientemente, a los tratamientos intensivos mencionados y a los más convencionales, se está adicionando el anticuerpo monoclonal anti-CD20.

Los resultados conocidos hasta ahora indican que aumenta los índices de remisión de la enfermedad y también supervivencia libre de enfermedad.

Mencionar por su probada eficacia aunque en estudios todavía preliminares el Bortezomib (VelcadeR, el Temsirolimus, la radioinmunoterapia (BexaarR, ZevalinR), la bendamustina, etc. De forma más excepcional, limitado por la edad y de la disponibilidad de un donante, se puede ofrecer el trasplante alogénico de médula ósea o de sangre periférica.

En resumen, en los últimos 10 años, el tratamiento de esta enfermedad relativamente nueva ha experimentado un gran avance. Los nuevos datos sobre su patogénesis, las nuevas moléculas selectivas y los estudios actualmente en marcha para optimizar el tratamiento hacen prever una mejoría significativa de la supervivencia.

En el caso de nuestra paciente, recibió 3 ciclos de R-CHOP con realización posterior de trasplante autólogo con remisión completa

Anexos

Anexos – Linfoma del manto. La importancia de una buena exploración

Bibliografía

Bertoni F. «Mantle Cell Lymphoma». Current Opinion in Hematology 2004; 11: 411-418.

2- Lenz G. «Mantle cell lymphoma: established therapeutic options and future directions”. Annals of Hematology 2004; 83: 71-77.

3- Romaguera J. «High rate of durable remissions after treatment of newly diagnosed aggressive mantle-cell lymphoma with Rituximab plus Hyper-CVAD alternating with Rituximab plus high-dose Methotrexate and Cytarabine». Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 7013-7023.

4-Jacobsen E. «An update on the role of high-dose therapy with autologous or allogeneic stem cell transplantation in mantle cell lymphoma». Current Opinión in Oncology 2004; 16: 106-113.