La revisión bibliográfica realizada por Miho Kimachi, en pacientes con FA y nefrología crónica (NC) con un nivel inferior a 3 (máximo nivel 5), muestra la eficacia de los AVK y NACO para mantener a los pacientes anticouagulados, siendo recomendada la utilización de los NACO por encima de los AVK, ya que tiene menos efectos adversos y un margen terapéutico mayor. Sin embargo la recomendación es válida para pacientes con NC de nivel 3 o inferior, ya que no hay evidencia para los niveles G4 y 5 (Kimachi M, 2017). Los estudios en enfermos renales de nivel 5, nos revelan que existe un mayor riesgo de ictus en pacientes tratados con Warfarina, además de aumentar el riesgo de sangrado y calcificación de los vasos sanguíneos, aconsejando el uso de Acenocumarol.
Uno de los problemas más comunes que se observa en pacientes anticouagulados con Warfarina, es que se estima que alrededor de un 35% de los pacientes se encuentra en rango terapéutico (IRN entre 2 y 3). Por otra parte los NACO tienen una tasa de índice terapéutico alrededor de un 65%, ya que tienen un efecto previsible, debido a que se conoce cuando el fármaco empieza a actuar y cuando tiene fin su efecto terapéutico (Marianella E, 2015).
Los NACOs tenían problema respecto a los AVK y es que no existían agentes para revertir el efecto anticoagulante de ellos, siendo un gran problema, ya que aunque tienen un margen terapéutico bastante amplio y mantiene bien los niveles de IRN, puede existir casos en los que el IRN se dispare y no esté en el rango que se necesite, por lo que haya que intervenir. Sin embargo, en estos años han aparecido inhibidores de ellos, tanto para la trombina como para el factor X, demostrados en estudios, haciendo que estos fármacos sean más seguros aun (Belmar L, 2017). Este artículo también nos demuestra que según números estudios y metaánalisis los NACOs son bastantes eficaces y seguros, pero además disminuye, respecto a sus rivales, el riesgo de padecer ictus, accidentes cardiovasculares, hemorragias, infarto de miocardio, así como la disminución del riesgo de muerte y morbimortalidad. Una de las causas por la que se reduce estos inconvenientes es también por el mantenimiento en mayor medida del rango del IRN en comparación con los AVK, ya que estos últimos pueden por algún motivo no ser tan eficaces y que la persona aumente su IRN pudiendo provocar algunos de estos problemas. A pesar de ello, se muestra también existe estudios que demuestran el aumento del riesgo de sufrir una hemorragia gastrointestinal (Belmar L, 2017).
En cuanto a la eficiencia de los NACOs, no se han encontrado estudios que muestren su costo eficacia, el único que menciona este aspecto es el artículo de Lara Belmar, en el que comenta que a pesar de que el precio de estos nuevos anticoagulantes es más caro en comparación con los tradicionales, estos al disminuir la tasa de ictus y otros problemas debido a la formación de trombos o sangrados, además de también de reducir el número de incidentes que se provoca al mantener la tasa de IRN en rango durante un mayor tiempo, hacen que sean rentables, ya que se reduce el número de hospitalizaciones y de posibles intervenciones.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.
Los artículos muestran que los NACO son un tratamiento seguro y eficaz para, mantener a los pacientes anticoagulados, teniendo una tasa mayor de éxito en cuanto rango terapéutico, niveles de sangrado similares a los AVK, menores efectos secundarios y menor tasa de reacciones adversas con otros medicamentos y comidas. Además existen números estudios que respaldan estos datos, pudiendo encontrar revisiones bibliográficas con muestras que superan los diez mil pacientes y un periodo de estudio que rondan los dos años de seguimiento.
Otro dato a tener en cuenta es porque España, es uno de los países que menos utiliza los NACO. En el resto de Europa y Estados Unidos el uso de estos, está alrededor de un 50%, mientras que en nuestro país solo lo usan un 10% de la población anticoagulados. Sería necesario averiguar el motivo por el cual estamos tan por debajo de la media, existiendo en España estudios como el registro Fantassia con una muestra de más mil pacientes y 3 años de seguimiento que muestran la eficacia de estos nuevos fármacos. Incluso las guías de utilización de fármacos para los pacientes anticoagulados de otros países recomiendan el uso de estos nuevos anticoagulantes orales frente a los AVK.
Un problema que existe también en España, es que a pesar de existir guías y conceso sobre la utilización de los NACO y sus dosis, hay problemas para su administración, ya que cada comunidad autónoma tiene sus propios criterios para la dosificación de estos fármacos, siendo un reparto no equitativo y promoviendo la desigualdad entre los diferentes lugares de nuestro país (De la Figuera M, 2018). También cabe destacar que a pesar de poder acceder a estos fármacos, muchos de los pacientes se encuentran con una dosis menor de la que deberían, pudiendo provocar fallos fatales para su salud. Este fallo por parte de los profesionales es totalmente evitable, debido a la existencia de estas guías donde después de números estudios y pruebas se extrae la conclusión de la dosis más adecuada. Es necesario que los profesionales se sigan actualizando en esta materia y que sigan las pautas de las guías. En el caso de que la dosis no afectara de la forma deseada al paciente, es cuando el profesional sanitario podría intentar ajustar la dosis para adecuarse al paciente.
Uno de los mayores inconvenientes de estos fármacos es que presentan en general una tasa más elevada de sangrado gastrointestinal, acompañados también de dispepsia (alrededor de un 10% de los pacientes tratados) (Marianella E, 2015). Esto puede provocar gran malestar en los pacientes y tener algunos problemas de salud graves derivado del sangrado. Sin embargo la tasa de incidencia es baja, y en general los NACO muestran en los estudios unas tasas de sangrado similares o inferiores a los pacientes tratados con AVK, como por ejemplo, la tasa de sangrado intracerebral, es inferior, o la de sangrado fatal. Esto hace que la mortalidad de los pacientes se reduzca, así como la necesidad de recurrir a hospitales para tratar estas incidencias, reduciendo el coste sanitario. Además, al reducir los accidentes cerebrovasculares, también se reduce el número de problemas que pueden derivar de ellos, como trastornos en el lenguaje, espacidad, dolor, problemas de movimientos, trastornos visuales, alteraciones de la sensibilidad. A todo esto se le debe añadir que de estos, pueden derivar alteraciones psicológicas, como la depresión, apatía y ansiedad entre otros. Todo esto supone un coste sanitario muy alto, pero no solo para la sanidad del país, sino también para el paciente, por la necesidad de comprar medicamentos para aliviar el dolor, ansiedad, hormigueo, etc. Algunos pacientes recurrirán a psicólogos, fisioterapeutas y otros profesionales y terapias para mejorar su estado general.
Una de las cuestiones que no menciona ninguno de los artículos, es la eficiencia de los NACO respecto a los AVK, ya que ninguno menciona cuanto supone el coste del tratamiento con uno y otro, para así comparar lo que supone para el paciente y para la seguridad social del país el gasto en estos fármacos. Consideramos en que debería realizarse estudios al respecto, aunque también si valoramos las reducciones de accidentes vasculares de los NACO frente a los AVK, puede que aunque los NACO tengan un precio superior, sea más eficiente ya que el coste derivados de los accidentes vasculares supone un coste mayor que la diferencia de precio entre ambos.
Una de las evidencias que deja este estudio, es que la satisfacción de los pacientes tratados con NACO es mayor que la de los tratados con AVK. La principal causa de esto se debe a la reducción del número de visitas para el control del IRN. Esto hace también, que las enfermeras tengan una disminución de visitas y que puedan aprovechar para realizar otras labores o ver a otros pacientes. A esto hay que añadirle que existen menos interacciones alimentarias en los NACO por lo que el paciente puede llevar una dieta más amplia sin tener que modificarla con respecto a la que llevaba antes de comenzar el tratamiento. También al tener interaccionar menos con otros fármacos, es más fácil para los médicos poder poner un tratamiento más adecuado y con menos problemas.
El mayor control del IRN no solo hace que los pacientes se encuentren más satisfechos y sea más cómodos para su vida diaria, si no que al mantener el rango de IRN dentro del margen terapéutico durante mayor tiempo, hace que se reduzca el número de accidentes cardiovasculares, como ictus, infartos de miocardio, tromboembolismo… Esta puede ser la principal ventaja de los NACOs frente a sus rivales ya que al mantener el mismo efecto durante mayor tiempo, se reduce considerablemente estos problemas derivados de la FA y la coagulación de la sangre.
Una de las ventajas que puede tener estos anticoagulantes es que muestran una mayor eficiencia respecto al resto, ya que a pesar de ser más caros, reduce el número de hospitalizaciones por incidentes, la mortalidad y la morbimortalidad por lo que a largo plazo deberían ser rentables. Sin embargo, en la búsqueda literaria no se ha encontrado artículos que comparen su eficacia. Una de las posibles causas puede ser que lleva pocos años en el mercado y aún sigue estudiándose su eficacia en los pacientes. Además seguramente resulten más rentables a largo plazo y sea necesario que lleven en el mercado unos años más para poder compararlos realmente contra sus rivales.
Para concluir, existen evidencias que muestran el uso de NACOs en pacientes con fibrilación auricular como método más eficaz que los antiguos, mostrando tasas ligeramente mayores en la reducción de problemas vasculares derivados de la anticoagulación. También es necesario analizar porque es España es uno de los países de Europa con menor tasa de uso de los NACOs y ver si sería necesario su implementación como primera medida de tratamiento para la FA.
BIBLIOGRAFIA
Anguita M., Marín F., Roldán I. (2015). Satisfacción con el cuidado médico de pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con antagonistas de la vitamina K o nuevos anticoagulantes. Rev Esp Cardiol, 537- 539.
Sociedad Española de Cardiología (2014). El 54% de los pacientes con fibrilación auricular que recibe Sintrom está mal anticoagulado. Recuperado el 24 junio 2018, de https://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-prensahttps://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-prensa-sec/5731-el-54-de-los-pacientes-con-fibrilacion-auricular-que-recibe-sintrom-esta-mal-anticoaguladosec/5731-el-54-de-los-pacientes-con-fibrilacion-auricular-que-recibehttps://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-prensa-sec/5731-el-54-de-los-pacientes-con-fibrilacion-auricular-que-recibe-sintrom-esta-mal-anticoaguladosintrom-esta-mal-anticoagulado
De la Figuera M., Cinza S., Marín N. (2018). Perfil clínico de pacientes con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes orales de acción directa atendidos en atención primaria. Estudio SILVER – AP. Aten Primaria, 359-367.
Marianella E. (2015). Nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular. Rev. Med. Clin, 223-233.
Kimachi M., Furukawa TA., Kimachi K. (2017). Anticoagulantes orales directos versus Warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular y los eventos embólicos sistémicos en los pacientes con fibrilación auricular y nefropatía crónica. Cochrane Database of Systematic, 1-6.
Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. (2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. Rev Esp Cardiol, 1-84.
Martínez M., Ballesteros M., Sánchez A. (2017). Uso de los nuevos anticoagulantes orales en atención primaria. Calidad de la prescripción. Rev Clín Med Fam, 18-28.
Vidal R. (2017). Anticoagulación y fibrilación auricular. ¿Más allá de la prevención del ictus? Actualidad en cardiología clínica, 6-7.
Roldán I., Anguita M., Marín F. (2016). Tratamiento antiarrítmico actual de la fibrilación auricular no valvular en España. Datos del Registro FANTASIIA. Rev Esp Cardiol, 54-60.
Belmar L., De Francisco A., Bada J. (2017). Nuevos anticoagulantes orales en pacientes con enfermedad renal crónica. Nefrología. 244-252.