Inicio > Radiodiagnóstico y Radioterapia > Luxaciones del carpo: hallazgos radiológicos

Luxaciones del carpo: hallazgos radiológicos

Luxaciones del carpo: hallazgos radiológicos

Autora principal: Laura Sesé Lacámara

Vol. XVIII; nº 4; 201

Carpal dislocations: radiological findings

Fecha de recepción: 09/01/2023

Fecha de aceptación: 13/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 201

Autor/es:

Laura Sesé Lacámara, Miguel Costa Lorente, Carlota María Bello Franco, Pilar Guiral Foz, Leticia Moreno Caballero, Javier Salceda Artola, Ignacio Ariño Galve.

Centro de trabajo actual:

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las luxaciones perilunares y semilunares consisten en la pérdida de contacto entre los huesos del carpo, como resultado de traumatismos de alta energía que lesionan los ligamentos carpianos. En las luxaciones perilunares existe una luxación de todo el carpo respecto del semilunar, que permanece con su correcta alineación y posición; en las luxaciones semilunares el semilunar queda desplazado y rotado hacia volar, quedando los demás huesos del carpo en su correcta posición anatómica. La clasificación de Mayfield describe las luxaciones perilunares y semilunares considerando estadios de un mismo proceso progresivo de inestabilidad en el carpo, mientras que la clasificación de Herzberg centra su criterio en las diferencias entre las luxaciones perilunares y las semilunares. Una adecuada proyección lateral de la radiografía simple de muñeca permite obtener con gran fidelidad el diagnóstico de ambas, así como su diferenciación en muchos casos.

Palabras clave:

Carpo, luxación, perilunar, semilunar

ABSTRACT

Perilunate and semilunar dislocations consist of the loss of contact between the carpal bones, as a result of high-energy traumas that injure the carpal ligaments. Perilunate dislocations are characterized by a dislocation of the entire carpus, the lunate remains aligned and correctly positioned. In lunate dislocations the lunate is displaced and rotated, leaving the other carpal bones in their correct anatomical position.

Mayfield’s classification describes perilunate and semilunar dislocations considering stages of the same progressive process of carpal instability, while Herzberg’s classification focuses its criteria on the differences between perilunate and semilunar dislocations. An adequate lateral projection of the simple wrist X-ray allows a great fidelity diagnosis of both, as well as their differentiation in many cases.

Keywords:

Carpal, dislocation, perilunate, semilunate

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud.
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

ANATOMÍA DE LA MUÑECA

Se denomina muñeca a la región anatómica que establece la unión entre el antebrazo y la mano. El límite proximal lo forman el extremo distal del radio y el cúbito, y el límite distal las bases de los huesos metacarpianos; entre ellos se localizan los huesos del carpo. La fijación de las estructuras óseas y la estabilidad del complejo articular se ve favorecida por una red de ligamentos y el fibrocartílago triangular.

En la porción distal del radio se distingue una superficie cóncava distal, dividida en dos carillas, que articula con los huesos escafoides y semilunar, de la primera línea del carpo.

La articulación radiocarpiana es una articulación condílea o elipsoidal formada por la superficie articular del radio y la cara proximal de los huesos escafoides y semilunar; incluyendo los ligamentos interóseos que los unen. Ver Imagen nº1:  Radiografía simple de muñeca proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b). Resonancia magnética; plano coronal (c). Anatomía de la muñeca.

La relación entre radio distal, cúbito distal y los huesos del carpo se mantiene, en todos los planos de movimiento, gracias a un grupo de ligamentos. Los ligamentos intrínsecos unen los huesos del carpo entre sí, manteniendo su alineación y limitando la movilidad. El ligamento escafosemilunar se divide en 3 porciones: palmar, medial y dorsal. La porción dorsal es la más importante para la estabilidad del carpo, tiene forma de banda y se inserta en el cartílago hialino. Ver Imagen nº2:  Resonancia magnética; plano coronal. Ligamento escafosemilunar.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

Una buena evaluación clínica, junto a una radiografía cuidadosamente realizada, desempeña un papel vital en el estudio inicial de estas lesiones.

La radiografía simple debe realizarse en dos proyecciones:

  • Posteroanterior (AP): En esta proyección debemos valorar varios aspectos:
    • Arcos del carpo o líneas de Gilula: Arcos imaginarios que delimitan las filas proximales y distales del carpo. Cualquier interrupción de estas líneas puede indicar una inestabilidad del carpo.
  • Arco I: superficie proximal convexa de la primera fila del carpo
  • Arco II: superficie distal cóncava de la primera fila del carpo
  • Arco III: convexidad de la superficie proximal de los huesos grande y ganchoso.
  • Distancia escafolunar: la distancia entre el escafoides y el semilunar debe ser inferior a 2mm. En la inestabilidad escafolunar se aprecia una diástasis de >2-3mm del espacio escafolunar en la radiografía PA, este hallazgo se conoce como signo de Terry Thomas. Un valor >4mm se considera diagnóstico.

Ver imagen nº3: Radiografía de muñeca; proyección posteroanterior (PA). Líneas de Gilula y distancia escafolunar.

  • Lateral: La proyección obtenida es la adecuada si se observan correctamente alineados el eje del radio, semilunar, hueso grande y tercer metacarpiano; y si la superficie volar del pisiforme se encuentra a la misma distancia del aspecto volar del hueso grande y del polo distal del escafoides. Es la proyección más importante para valorar las luxaciones de la muñeca.

Ver imagen nº4: Radiografía de muñeca; proyección lateral (L). Criterios de correcta alineación.

Si en la evaluación inicial por radiografía simple no se visualizan la lesión, la TC es de gran utilidad para evitar que se pasen por alto y, en el caso de que existan, realizar reconstrucciones en 3D útiles para la evaluación prequirúrgica.

La resonancia magnética es útil para para evaluar las lesiones ligamentarias, tendinosas y capsulares, y para el estudio de complicaciones neurológicas y la osteonecrosis.

LUXACIONES PERILUNARES Y SEMILUNARES

  • GENERALIDADES

Las luxaciones perilunares y semilunares se producen como consecuencia de la pérdida de contacto entre los huesos del carpo, como resultado de traumatismos que lesionan los ligamentos carpianos.

En las luxaciones perilunares existe una luxación de todo el carpo respecto del semilunar, que permanece con su correcta alineación y posición con el radio distal. Este subgrupo de luxaciones supone en torno al 5% de las lesiones postraumáticas de muñeca. En las luxaciones semilunares el semilunar queda desplazado y rotado hacia volar, perdiendo su alineación con el radio; los demás huesos del carpo se encuentran en su correcta posición anatómica. Este tipo de luxaciones es mucho menos frecuente que las luxaciones perilunares.

Ver imagen nº5: Esquema de las luxaciones perilunares y semilunares.

Este tipo de luxaciones ocurren, con mayor frecuencia, en adultos jóvenes tras sufrir un traumatismo de alta energía. El mecanismo de producción principal es la hiperextensión y desviación cubital de la muñeca; pero la supinación intercarpiana es también un mecanismo clave en la patogenia de estas lesiones.

Estos traumatismos pueden dar lugar a una serie de lesiones óseas, ligamentosas u osteo-ligamentosas. Mayfield clasificó la inestabilidad carpiana en cuatro estadios, de menor a mayor gravedad, según los ligamentos lesionados. Las interrupciones ligamentosas comienzan en el lado radial de la muñeca y progresan de manera secuencial a través de la articulación escafolunar hasta el lado cubital:

  • Grado I: ruptura del ligamento escafolunar, comenzando en la porción volar, con inestabilidad escafolunar secundaria.
  • Grado II: ruptura del ligamento radioescafogrande, con luxación capitosemilunar secundaria.
  • Grado III: ruptura del ligamento radiolunopiramidal palmar con luxación semilunopiramidal.
    • Los grados II y III corresponden con la luxación perilunar como tal.
  • Grado IV: ruptura de los ligamentos radiocarpianos dorsales y luxación secundaria del semilunar (hacia volar). Corresponde con la luxación semilunar como tal.

Ver imagen nº6: Radiografía AP de muñeca. Representación esquemática de la evolución de la inestabilidad carpiana descrita por Mayfield.

Existe una fuerte evidencia clínica de que las luxaciones semilunares están precedidas por las luxaciones perilunares, y la marcada inestabilidad carpiana se asocia a estas lesiones.

  • LUXACIONES PERILUNARES

Las luxaciones perilunares asocian, en ocasiones, fracturas óseas; se emplea el prefijo -TRANS- para nombrarlas. Herzberg clasificó las fracturas-luxaciones en dos grupos:

  • Transescafoidea y sus variantes y combinaciones. El 60% de las luxaciones perilunares asocia fractura del escafoides. Suele ser una fractura transversal, localizada en el tercio medio del escafoides (72%). En esta lesión, el fragmento proximal del escafoides mantiene una relación correcta con el semilunar y el fragmento distal y el resto de los huesos del carpo se encuentran desplazados dorsalmente. Ver imagen nº7: Radiografía de muñeca PA, oblicua y lateral. Luxación perilunar transescafoidea con pequeña astilla piramidal.
  • Con escafoides intacto. Este grupo incluye las luxaciones perilunares que asocian fractura de la base de la apófisis estiloides radial, del cuerpo del hueso piramidal y, con menor frecuencia de la cintura o el cuerpo del hueso grande.
    • La presencia de fracturas de astillas no es suficiente para considerar una fractura-luxación.

Junto a la clasificación de Mayfield es importante destacar la realizada por Herzberg, en la cual se clasifican las luxaciones y fracturas-luxaciones perilunares en dos grupos, dependiendo del desplazamiento del hueso grande con respecto al semilunar.

  • Dorsal: EL 95%. Desplazamiento dorsal del hueso grande con respecto al semilunar. Se diferencian dos etapas, dependiendo de la localización del semilunar:
    • I: El semilunar permanece en la fosa semilunar del radio, alineado con el mismo. Es el tipo más frecuente.
    • II: El semilunar esta subluxado o luxado hacia palmar con respecto al radio.
  • Volar: Desplazamiento palmar del hueso grande con respecto al semilunar. Se diferencian también dos etapas:
    • I: El semilunar permanece en la fosa semilunar del radio alineado con el mismo.
    • II: El semilunar esta subluxado o luxado hacia dorsal con respecto al radio.

En orden de frecuencia, la fractura-luxación transescafoidea dorsal estadio I, se sitúa en primer lugar, seguida por la luxación perilunar dorsal estadio I.

  • LUXACIONES SEMILUNARES

En la radiografía simple anteroposterior, a menudo, se pasan por alto. Podemos sospechar este tipo de luxaciones por una interrupción de las líneas de Gilula (con frecuencia los arcos I y II). Se ha descrito también el “signo del pedazo de pastel”: el hueso semilunar adquiere una configuración triangular y se superpone sobre el hueso grande.

En la proyección lateral diagnosticaremos una luxación semilunar cuando veamos que el semilunar no se articula con el hueso grande y el radio; se observa un desplazamiento y angulación del mismo hacia volar, la superficie cóncava apunta hacia dorsal y la copa semilunar hacia la palma, se conoce como “signo de la taza de té derramada”. El hueso grande se localiza centrado sobre el radio y, en ocasiones, puede caer en el espacio desocupado por el semilunar.

Ver imagen nº8: Radiografía de muñeca y reconstrucción sagital de TC.  Luxación semilunar.

CONCLUSIONES

Las luxaciones perilunares y semilunares son lesiones del carpo cuyo diagnóstico es competencia de los radiólogos. Un conocimiento anatómico básico de la muñeca, la comprensión de los mecanismos lesionales de cada tipo de luxación y una adecuada técnica radiográfica permiten obtener un diagnóstico con su correcta clasificación en un gran número de casos.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mayfield J, Johnson R, Kilcoyne R. The ligaments of the human wrist and their functional significance. The Anatomical Record. 1976;186(3):417-428.
  2. Berger R. The Anatomy of the Ligaments of the Wrist and Distal Radioulnar Joints. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2001;383:32-40.
  3. Bateni C, Bartolotta R, Richardson M, Mulcahy H, Allan C. Imaging Key Wrist Ligaments: What the Surgeon Needs the Radiologist to Know. American Journal of Roentgenology. 2013;200(5):1089-1095.
  4. Martín Ferrero M. Luxaciones y fracturas-luxaciones perilunares del carpo. Revista de Ortopedia y Traumatología. 2007;51:124-133.
  5. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar J Hand Surg. 1980;5(3):226-41.
  6. Herzberg G, Comtet J, Linscheid R, Amadio P, Cooney W, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: A multicenter study. The Journal of Hand Surgery. 1993;18(5):768-779.
  7. Scalcione L, Gimber L, Ho A, Johnston S, Sheppard J, Taljanovic M. Spectrum of Carpal Dislocations and Fracture-Dislocations: Imaging and Management. American Journal of Roentgenology. 2014;203(3):541-550.