Manejo conservador del dedo en resorte: a propósito de un caso

Manejo conservador del dedo en resorte: a propósito de un caso

Autora principal: Raquel Sierra González

Vol. XVII; nº 16; 644

Conservative management of trigger finger: about a case

Fecha de recepción: 11/07/2022

Fecha de aceptación: 22/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 –Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 644 

Autores:

Raquel Sierra González. Fisioterapeuta de Área del Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN: Mujer de 59 años que acude a consulta de atención primaria, por dolor en el tercer dedo y bloqueos de larga duración. Es diagnosticada de dedo en resorte, optando por el tratamiento conservador, siendo derivada a la unidad de fisioterapia de atención primaria. El dedo en resorte o en gatillo consiste en una tenosinovitis estenosante del flexor de los dedos o del dedo pulgar, que se presenta en un 1-3% de la población, en la que los pacientes muestra dificultad para la flexoextensión y dolor en el dedo afecto, acompañado de bloqueo en flexión, que cuando se extiende, provoca la sensación de que existe un resorte en el dedo, dando nombre a la entidad.

Palabras clave: Dedo en gatillo, tratamiento, corticosteroide.

ABSTRACT: A 59-year-old woman who attends a primary care consultation due to long-lasting pain and blockages in the third finger. She is diagnosed with trigger finger, opting for conservative treatment, being referred to the primary care physiotherapy unit. Trigger finger consists of a stenosing tenosynovitis of the flexor of the fingers or the thumb, which occurs in 1-3% of the population, in which patients show difficulty in flexoextension and pain in the finger affect, accompanied by blockage in flexion, which when extended, causes the sensation that there is a spring in the finger, naming the entity.

Keywords: Trigger finger disorder, treatment, corticosteroid.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

El dedo en resorte, también llamado dedo en gatillo o tenosinovitis estenosante, consiste en una afección del flexor del dedo pulgar o de los dedos, en la cual se produce una discordancia entre el tendón y la vaina del retináculo flexor a nivel de la cabeza de los metacarpianos, en la polea A1. Dicha zona se engrosa y el tendón responde inflamándose y en ocasiones puede desarrollar nódulos. Todo lo mencionado anteriormente se traduce en dolor, dificultades a la flexoextensión, sufriendo el paciente bloqueos en la articulacion metacarpofalangica (MCF) y/o interfalángica proximal (IFP), en menor medida, en posición de flexión. En los casos leves se reducirá de forma espontánea o autopasiva y en casos severos y muy avanzados del problema queda posicionado en flexión.¹

La prevalencia global de esta entidad se sitúa en torno al 2,5-3%. La edad de aparición se sitúa entre la quinta y sexta década de vida, siendo más habitual en mujeres, en la mano dominante sobre la no dominante y en el hemicuerpo derecho más común que en la izquierdo. Suele presentarse habitualmente en el pulgar y en el cuarto dedo.²

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. El conservador engloba pauta de antinflamatorios no esteroideos orales, crioterapia, férulas de extensión, fisioterapia e infiltraciones. El  abordaje quirúrgico trata de liberar la zona afectada (se propone ante fracaso del conservador o presentación severa de la enfermedad).³

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Mujer de 59 años, que acude a consulta del médico de atención primaria por dolor en el tercer dedo de la mano derecha, dificultad a los movimientos de flexoextensión y cierta inflamación en IFP de larga duración.

Tratamiento por parte de médico de Atención primaria:

Pauta de aintiinflamatorios no esteroideos orales durante dos semanas y solicitud de estudio radiográfico. En paralelo es derivada a la unidad de fisioterapia de atención Primaria.

Tratamiento por parte de Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria:

En la primera consulta la paciente presentaba afectación del tercer dedo con limitación de la movilidad activa para la flexión en las articulaciones MCF e IFP, claro edema de articulación IFP.

Realizaba la extensión activa completa con sensación de tirantez en la zona de la cabeza del metacarpiano afecto. La paciente refirió bloqueos ocasionales del tercer dedo en flexión (como 2-3 veces a la semana) reductibles de manera espontánea y en alguna ocasión debido al dolor de manera pasiva. La palpación resultó álgida en zona de MCF con dolor a la movilidad transversal del tendón y presión combinada con movilidad activa. No se percibieron nódulos.

En la exploración de la movilidad pasiva mostró los siguientes rangos articulares: MCF extensión 30º y flexión 70º, IFP extensión 0º y flexión 90º. La sensación terminal del movimiento fue más firme en lado afecto que en el contralateral. La radiografía no mostraba alteraciones óseas significativas. El balance muscular fue correcto.

Se estructuró el tratamiento en 8 sesiones de frecuencia semanal. Planteamos objetivos de disminución de dolor, aumento movilidad, disminución inflamación.

Para ello las sesiones contaron con:

• Terapia manual ortopédica con deslizamientos articulares y tracciones suaves de las articulaciones MCF, IFP e IFD del tercer dedo.
• Movilizaciones activo asistidas y pasivas en el plano flexoextensión dedo
• Ultrasonido local en zona MCF e IFP del tercer dedo.
• TENS con aplicación en cara anterior de antebrazo y en zona palmar dolorosa.
• Estiramientos y masaje funcional de musculatura flexora de los dedos.
• Pauta de ejercicios domiciliarios (baños de contraste, automovilizaciones y autotracciones, automasaje)

La paciente tras la última sesión mostraba mejoría de la movilidad articular, completando los rangos articulares en comparación bilateral. La IFP disminuyó su inflamación y sufría menor número de bloqueos pero persistía el dolor localizado en la cabeza del tercer metacarpiano por lo cual se derivó al facultativo especialista en Rehabilitación. Este último determinó la necesidad de realizar una infiltración a la paciente de corticoide y anestésico (metilprednisolona y mepivacaina) así como seguir con las pautas domiciliarias sugeridas por fisioterapia. La paciente fue consultada de manera no presencial al mes de la infiltración y el dedo en gatillo se había resuelto completamente, respecto al dolor, bloqueos y la inflamación.

DISCUSIÓN:

El dedo en resorte es una patología con una prevalencia situada en torno al 1-3%, que puede aumentar hasta el 10-20% en el caso de pacientes diabéticos. Se han encontrado asociaciones entre la aparición del dedo en gatillo y el sobreuso, así como diabetes, gota, hipotiroidismo, enfermedad renal, síndrome del túnel carpiano, artritis reumatoide y otros problemas musculoesqueléticos o reumáticos.⁴ En el caso de nuestra paciente y tras la anamnesis, podríamos asociar la aparición del dedo en gatillo con el sobreuso del mismo ante actividades manipulativas en su actividad diaria. Cumplía varios de los criterios mayoritarios de presentación del dedo en resorte; sexo femenino, edad comprendida en la quinta década de vida, mano derecha en su caso hemicuerpo dominante. En nuestra paciente el dedo afectado era el tercero, siendo lo más habitual el dedo pulgar y el anular.

El manejo de nuestro caso fue conservador con técnicas fisioterápicas y con infiltración de corticoide y anestésico. Se ha demostrado a nivel hístico que las infiltraciones de corticoide consiguen reducir el grosor de la polea A1 y del tendón del flexor, aunque parece que el efecto se produce más rápido en la polea que en la estructura tendinosa. La polea está formada por 3 capas, una exterior convexa y dos internas cóncavas que ofrecen su superficie para el deslizamiento del tendón. Estas capas internas poseen células similares al cartílago y a los fibroblastos, pero en el dedo en gatillo se alteran formándose tejido fibroso y en casos muy avanzados una metaplasia condroide, que ocupa el espacio de la polea ocasionando los problemas biomecánicos. ^{4, 5}. En los últimos años además de comparar distintas opciones entre distintos corticoides también se experimenta con infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) ⁶ ó terapias con líquido amniótico ⁷ reduciendo dolor, número de bloqueos y mejora de la función de la extremidad superior.

Dentro del tratamiento con infiltraciones de fármacos corticoesteroideos, encontramos estudios con distintas opciones. Mol et al. ⁸ compararon la efectividad de la triamcinolona con respecto a la dexametasona. La primera alivió los síntomas en más del 80% de los pacientes y la segunda sólo en un 30%.  Roberts et al. ¹ en su ensayo administró los corticoides citados con anterioridad añadiendo la metilprednisolona, dividiendo sus 101 pacientes a estudio en 3 grupos en el que se infiltraba cada fármaco de manera aislada en cada uno de los citados conjuntos. Se llevó a cabo un seguimiento con una media de 13 meses. En general el 25% ± 3.0% de los pacientes necesitaron infiltraciones adicionales. Esto sucedió en mayor medida en el grupo de la triamcinolona (aproximadamente en un 40% de los casos), en la dexametasona (poco más del 20%) y la metilprednisolona (cerca de un 15%), constituyendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Contrasta los datos obtenidos en este estudio con los de Flensted et al. ⁹ que en su artículo sobre la reaparición del dedo en resorte tras la infiltración de corticoide (triamcinolona y xilocaína) como primer método de tratamiento, se encontraba una recurrencia de 61%. La recaída tenía lugar dentro de los dos años siguientes y patologías como STC, enfermedad del tiroides o problemas de hombro se asociaban con un mayor riesgo de recurrencia.  Volviendo al estudio de Roberts et al. ¹ del total de 101 pacientes, un 32.4% ± 3.3 % necesitaron cirugía tras las infiltraciones, en una media de tiempo de casi 9 meses, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, ya que casi un 60% de los pacientes que recibió metilprednsinolona, frente poco más del 20% de los pacientes infiltrados con dexametasona y un 17.4% en el caso de la triamcinolona finalizaban su proceso con una intervención quirúrgica. Sin embargo el grupo la triamcinolona era el que más tarde necesitaba la operación, respecto a las otras dos opciones.

En oposición a estos datos, el estudio de Mckee et al. ¹⁰ sobre 343 pacientes concluyó que tras un seguimiento de 8 meses, el 52% de los pacientes que habían acudido a consulta por un dedo en resorte resolvían su problema espontáneamente después de la primera consulta, siendo llamativo que si el pulgar era el dedo afecto por este problema, la resolución espontánea aumentaba hasta más del 70%, sin ningún tipo de intervención conservadora (infiltración) o liberación quirúrgica. Nuestra paciente fue infiltrada con el corticoide metilprednisolona que como podemos ver en los estudios nombrados con anterioridad ha sido un corticoide que se ha incorporado más tarde a los estudios, mostrando unos resultados medios.

En nuestra actuación en fisioterapia, hemos utilizado técnicas de movilización, ultrasonido, TENS, masoterapia, punción seca y ejercicios domiciliarios. Hemos encontrado un artículo con un protocolo especificado de la actuación fisioterápica realizada en el dedo en resorte con técnicas similares a las utilizadas en nuestra paciente. Salim et al. ³ en este estudio, comparaba la efectividad de la fisioterapia con respecto a las infiltraciones. 39 personas fueron tratadas con una infiltración de 1 ml de triamcinolona combinada con 1 ml de lidocaína al 2%, frente a 35 personas que recibieron fisioterapia consistente en 10 sesiones de parafina, ultrasonido, estiramientos musculares y masaje. Se realizaron mediciones en ambos grupos a las 6 semanas, a los 3 meses y a los 6 meses post tratamiento. Se registraron la escala analógica visual (VAS), número de bloqueos del dedo afecto, la fuerza de prensión mediante un dinamómetro, la satisfacción del  paciente en términos de severidad del dolor y de los bloqueos, la recurrencia del dolor y del resorte a los 6 meses en aquellos que el proceso se había resuelto a los 3 meses y la tasa de éxito global medida por la ausencia de bloqueos y dolor.  En ambas técnicas se produjeron reducciones estadísticamente significativas del dolor y del número de bloqueo del dedo afecto, tanto a las 6 semanas y a los 3 meses. La fuerza de prensión en ambos grupos aumentaba de manera significativa en la medición de los 3 meses. Se consideró que en estas variables los mejores resultados se registraron en los pacientes que fueron tratados con infiltración de corticoide. En cuanto a términos de tasa de éxito global, es decir la ausencia de dolor y de bloqueos alcanzó más del 95% en las infiltraciones y casi en 70% en los pacientes de fisioterapia. En términos de recurrencia sólo fueron cuestionados aquellos que a los 3 meses habían mostrado remisión completa de los síntomas, sobre la reaparición de algunos síntomas como dolor o bloqueos cuando habían transcurrido 6 meses. Se encontró que en el grupo atendido mediante fisioterapia no había repetición del evento ni del dolor, lo cual se explicaría por el papel preventivo de la misma. Sí se produjo recurrencia en el dolor con significancia estadística en los pacientes tratados con infiltración.

Podemos ver como ambos tratamientos son exitosos, aunque la infiltración parece arrojar mejores resultados, sin embargo cuando la fisioterapia alcanza la eliminación de los síntomas parecen persistir más en el tiempo que con las infiltraciones. En el anterior estudio, se usaron técnicas similares a la de nuestro caso, añadiendo las instrucciones para la paciente en domicilio para mejorar su condición. En nuestro caso la paciente recibió tratamiento en dos meses, lo cual pudo determinar la no desaparición de los síntomas y la necesidad de la infiltración. Sin embargo a pesar de estas opciones más intervencionistas dentro de los tratamientos conservadores, existen estudios sobre métodos más pasivos como pueden ser el uso de órtesis o sobre la resolución espontánea sin tratamiento del dedo en resorte, como hemos podido discutir anteriormente. Drijkoningen et al ¹¹ en su estudio sobre el uso de órtesis nocturnas a medida en 34 pacientes con dedo en gatillo Grado Quinnell 1-2 sintomático desde menos de tres meses, que llevaron la órtesis durante 6 semanas. Se tomaron registro de la escala DASH y del dolor a las 6-8 semanas y a los 3 meses. Hubo una reducción importante en la disfunción y el dolor. En el 55% de los casos se resolvió completamente el dedo en resorte y en los que no fue suficiente, finalmente se realizó infiltración de corticoide.

En los últimos años una nueva forma de tratamiento también realizada mediante ondas, está siendo estudiado con buenos resultados, son las llamadas ondas de choque. En el artículo de Vahdatpour et al. ¹² se atendió con esta técnica a pacientes con dedo en resorte, en 3 sesiones en un total de 3 semanas. Se administraban ondas de choque radiales en la periferia del nódulo o punto de mayor sensibilidad como focalizadas justo en el punto sensible o nódulo del dedo afecto. Se midieron para los 19 pacientes, la escala VAS de dolor, la severidad del dedo en resorte mediante la escala Quinell, cuestionario DASH antes y despúes de la intervención, en los tiempos de corte de 6 y 18 semanas. Encontraron mejoras significativas para todas las variables a estudio desde el primer momento tras intervención y en los puntos de medición. Respecto al ultrasonido es una técnica comúnmente usada en fisioterapia y que se encuentra en salas y consultas de manera habitual, sin embargo las ondas de choque son más costosas y no suelen encontrarse en las instalaciones de fisioterapia. En la actualidad en nuestro servicio sanitario, es una técnica que únicamente realizan los facultativos rehabilitadores.

CONCLUSIONES:

Como hemos podido ver en nuestro caso se produjo la resolución completa del punto gatillo en un total de 3 meses, mediante la combinación de fisioterapia con infiltraciones. Se ha demostrado que los tratamientos basados en fisioterapia evitan la recurrencia en mayor medida que los que son únicamente realizados mediante infiltración. No podemos saber si se produjo recurrencia medida en los 6 meses posteriores porque no se realizó un seguimiento más allá de los tres meses en nuestro caso. Es esencial la insistencia desde los facultativos para que sean llevados a cabo los ejercicios domiciliarios y las técnicas aprendidas en las sesiones de fisioterapia, por evitar posibles empeoramientos, ya que cuando el tratamiento conservador resulta fallido, se debe proceder a la liberación quirúrgica de la zona afecta, con el mayor número de complicaciones y gasto sanitario que eso conllevaría.

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