Manejo de la anticoagulación en situaciones críticas: evaluación, reversión y perspectivas futuras
Autora principal: Ana López Pérez
Vol. XX; nº 17; 908
Management of Anticoagulation in Critical Situations: Assessment, Reversal, and Future Perspectives
Fecha de recepción: 23 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 26 de agosto de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 17; 908
Autores:
Ana López Pérez, Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Silvia Vázquez Sufuentes, Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
María López Pérez, Enfermera, Hospital Universitario de Burgos, España
Pilar Olier Martínez, Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Judit Perales Pascual, Enfermera, Hospital de Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España
Resumen
La anticoagulación es crucial en la prevención y tratamiento de enfermedades tromboembólicas, pero su reversión rápida es esencial en situaciones de emergencia, como hemorragias graves o la necesidad de cirugía urgente. La capacidad de contrarrestar los efectos de los anticoagulantes minimiza el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin aumentar significativamente el riesgo trombótico.
En situaciones críticas, como hemorragias amenazantes para la vida, cirugías de emergencia, trauma mayor, o accidente cerebrovascular hemorrágico, la reversión de los anticoagulantes es vital. Se describen métodos específicos para revertir los efectos de la heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM), y anticoagulantes orales directos (ACOD). Por ejemplo, la protamina se usa para neutralizar la HNF y, parcialmente, las HBPM, aunque su reversión es más compleja.
Para los ACOD, como dabigatrán, se utiliza idarucizumab, y para los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán), se podría emplear andexanet alfa. Los antagonistas de la vitamina K, como acenocumarol y warfarina, se revierten con vitamina K y concentrados de complejo protrombínico (CCP) en emergencias.
En resumen, el manejo adecuado de la reversión de la anticoagulación es esencial en los servicios de urgencias para mejorar los resultados clínicos y la supervivencia del paciente.
Palabras clave
Anticoagulación, Reversión, Emergencias médicas, Anticoagulantes orales directos (ACOD)
Abstract
Anticoagulation is crucial in the prevention and treatment of thromboembolic diseases, but its rapid reversal is essential in emergency situations such as severe bleeding or the need for urgent surgery. The ability to counteract the effects of anticoagulants minimizes the risk of hemorrhagic complications without significantly increasing the thrombotic risk.
In critical situations such as life-threatening hemorrhages, emergency surgeries, major trauma, or hemorrhagic stroke, anticoagulant reversal is vital. Specific methods are described for reversing the effects of unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparins (LMWH), and direct oral anticoagulants (DOACs). For example, protamine is used to neutralize UFH and, to a lesser extent, LMWH, although its reversal is more complex.
For DOACs such as dabigatran, idarucizumab is used, while andexanet alfa is employed for factor Xa inhibitors (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Vitamin K antagonists, such as acenocoumarol and warfarin, are reversed with vitamin K and prothrombin complex concentrates (PCCs) in emergencies.
In summary, the proper management of anticoagulation reversal is essential in emergency departments to improve clinical outcomes and patient survival.
Keywords
Anticoagulation, Reversal, Medical emergencies, Direct oral anticoagulants (DOACs)
Introducción
La anticoagulación constituye una piedra angular en la prevención y tratamiento de enfermedades tromboembólicas como la fibrilación auricular, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. No obstante, su uso implica un delicado equilibrio entre el beneficio tromboprofiláctico y el riesgo de hemorragias, que pueden tornarse letales en ciertos contextos clínicos. En situaciones de urgencia, como hemorragias graves, cirugías no programadas o traumatismos mayores, se requiere la reversión rápida y efectiva del efecto anticoagulante. La capacidad de neutralizar estos fármacos de forma segura y eficaz es esencial para reducir las complicaciones hemorrágicas sin incrementar desproporcionadamente el riesgo trombótico (1).
Importancia de la reversión de los anticoagulantes en situaciones clínicas específicas
El principal riesgo asociado al tratamiento anticoagulante es la aparición de hemorragias, que pueden agravar patologías de base o requerir procedimientos invasivos urgentes (2). Las situaciones clínicas en las que se hace imprescindible la reversión de la anticoagulación incluyen:
Hemorragias con riesgo vital
Suelen presentarse en pacientes con comorbilidades como úlceras, aneurismas o coagulopatías. La reversión inmediata es vital para detener el sangrado (3).
Cirugías de emergencia
La anticoagulación complica la intervención quirúrgica al aumentar el riesgo de sangrado. Una reversión efectiva mejora la seguridad del procedimiento.
Traumatismos mayores
La combinación de trauma y anticoagulación puede llevar a hemorragias extensas, especialmente intracraneales.
Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos
En estos casos, la reversión urgente puede limitar el daño neurológico y reducir la mortalidad.
Procedimientos diagnósticos/terapéuticos invasivos
Muchos requieren suspensión o reversión temporal de la anticoagulación para minimizar el sangrado.
El documento de consenso entre 23 sociedades científicas españolas proporciona guías adaptables para el manejo perioperatorio de pacientes anticoagulados, especialmente con ACOD o HBPM (4).
Evaluación del riesgo-beneficio en la reversión de anticoagulantes
La decisión de revertir un anticoagulante debe basarse en una evaluación integral del riesgo hemorrágico frente al trombótico (2):
Riesgo de sangrado
Depende de la localización anatómica, la magnitud del sangrado y comorbilidades.
Riesgo trombótico
Determinado por la indicación original de la anticoagulación (fibrilación auricular, TEV previa, etc.).
La evaluación debe incluir:
Valoración general
Revisión de comorbilidades, función hepática y renal, y posibles interacciones farmacológicas.
Eliminación del fármaco
El conocimiento del tiempo desde la última dosis y el estado funcional hepatorrenal orientan la necesidad de reversión.
Actividad anticoagulante
El INR para AVK, anti-Xa para HBPM y pruebas específicas (tiempo de trombina diluido o anti-Xa específico) para ACOD permiten valorar la actividad farmacológica.
También es esencial evaluar la urgencia del procedimiento invasivo y la posibilidad de diferirlo. En ciertos casos, cuando el sangrado es controlado o el procedimiento puede esperar, es preferible permitir el aclaramiento natural del fármaco anticoagulante antes que administrar un antídoto con potencial trombogénico. Esta estrategia individualizada debe ser revisada por un equipo multidisciplinar, incluyendo farmacia hospitalaria, hematología, medicina de urgencias y anestesia.
Reversión de la heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
HNF
Su efecto puede ser revertido eficazmente con sulfato de protamina, a razón de 1 mg por cada 100 UI de HNF administradas en las últimas 3 horas. La administración debe ser lenta para evitar reacciones adversas (5,7,8). Es importante monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) tras la reversión, y ajustar según la evolución clínica.
HBPM
La protamina sólo neutraliza parcialmente su actividad anti-Xa (60-80%). En caso de sobredosificación o hemorragia, se recomienda una dosis inicial de protamina de 1 mg por cada 100 unidades anti-Xa administradas si han pasado menos de 8 horas. Si el sangrado persiste, puede considerarse una segunda dosis del 50%. Si se requiere reversión adicional, pueden considerarse CCPs, plasma fresco congelado, ácido tranexámico o rFVIIa (uso no rutinario). También es importante valorar el estado renal, ya que la acumulación de HBPM en insuficiencia renal puede prolongar su efecto.
Fondaparinux
No tiene antídoto específico. Su manejo se basa en medidas generales y hemostáticas (presión mecánica, agentes antifibrinolíticos, productos sanguíneos). En casos excepcionales, el uso de rFVIIa o CCP puede ser considerado de forma compasiva, aunque no existe suficiente evidencia sobre su eficacia.
Antídotos y estrategias de reversión para anticoagulantes orales directos (ACOD)
Dabigatrán
El antídoto específico es idarucizumab, un anticuerpo monoclonal que neutraliza su efecto en minutos tras su administración intravenosa (5,7,8). La dosis recomendada es de 5 g, dividida en dos bolos de 2,5 g administrados con no más de 15 minutos de intervalo. Es eficaz incluso en pacientes con insuficiencia renal. En casos de hemorragia persistente, puede valorarse una segunda dosis.
Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán
Se usa andexanet alfa, una proteína recombinante modificada que actúa como señuelo para los inhibidores del factor Xa. Su uso está aprobado en Europa y Estados Unidos, aunque su coste elevado y disponibilidad limitada restringen su aplicación. Actualmente, andexanet alfa no está comercializado en España, lo que condiciona su uso clínico. La dosis depende del fármaco y de la última dosis ingerida. Como alternativa, se emplean CCPs de 4 factores (25-50 UI/kg), aunque su eficacia es menor y con potencial riesgo trombótico. El uso de ácido tranexámico o rFVIIa puede considerarse en escenarios extremos.
Medidas generales
Suspensión del fármaco, soporte hemodinámico, uso de carbón activado (si <4 h de ingesta) o hemodiálisis para dabigatrán (por eliminación renal). La hemodiálisis no es eficaz para los inhibidores del factor Xa por su alta unión a proteínas plasmáticas. La fluidoterapia, el soporte transfusional y la monitorización intensiva son fundamentales en el manejo inicial.
Reversión de antagonistas de la vitamina K (AVK)
Vitamina K
Administrada oral o intravenosa, con efecto entre 6-24 h. En situaciones no urgentes, la vía oral es preferible. En casos graves, se prefiere la vía intravenosa lenta para evitar reacciones anafilactoides.
Concentrado de complejo protrombínico (CCP)
Corrección rápida del INR, recomendado en situaciones de emergencia. La dosis varía según el valor del INR y el peso del paciente. Alternativamente, se puede utilizar plasma fresco congelado si no hay disponibilidad de CCP, aunque este requiere mayores volúmenes y tiempo de administración.
La reversión con CCP combinada con vitamina K ha demostrado ser superior al uso de plasma, al lograr una corrección más rápida y con menor riesgo de sobrecarga de volumen. Además, el monitoreo estrecho del INR tras la administración es clave para evitar tanto infracorrección como sobrecorrección, especialmente en pacientes con alto riesgo trombótico.
Discusión y perspectivas futuras
La disponibilidad de antídotos específicos para ACOD ha transformado el panorama terapéutico de la anticoagulación, mejorando el manejo de eventos hemorrágicos graves. No obstante, existen retos persistentes:
Acceso desigual a antídotos como andexanet alfa.
Limitaciones diagnósticas en servicios de urgencias para determinar niveles plasmáticos de ACOD.
Necesidad de algoritmos estandarizados en cada centro hospitalario.
Formación continua del personal sanitario en estrategias de reversión.
Se requiere investigación adicional para desarrollar agentes de reversión más accesibles, con menor riesgo trombótico y coste reducido. Asimismo, se debe avanzar en herramientas diagnósticas rápidas para detectar niveles clínicamente relevantes de anticoagulación.
Conclusiones
La reversión de la anticoagulación en contextos clínicos críticos, como hemorragias mayores o la necesidad urgente de una intervención quirúrgica, representa un reto terapéutico considerable. Este proceso debe abordarse de manera individualizada, considerando factores clínicos específicos del paciente, tales como el tipo de anticoagulante utilizado, la gravedad del evento, la función renal y hepática, comorbilidades, y el tiempo transcurrido desde la última dosis. Una evaluación exhaustiva del balance riesgo-beneficio es indispensable para evitar tanto las complicaciones hemorrágicas como los eventos trombóticos derivados de una reversión inapropiada o incompleta.
La disponibilidad y el uso racional de antídotos específicos como idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para inhibidores del factor Xa (rivaroxabán y apixabán) han transformado el abordaje de estas situaciones, ofreciendo una reversión rápida y eficaz del efecto anticoagulante. No obstante, su aplicación debe guiarse por protocolos clínicos bien definidos y criterios de indicación estrictos, dados sus elevados costes y potenciales riesgos.
Asimismo, el conocimiento actualizado de estrategias alternativas, como el empleo de concentrados de complejo de protrombina (PCC), carbón activado (en caso de ingesta reciente), y medidas generales de soporte, es crucial en escenarios donde los antídotos específicos no estén disponibles o indicados.
Un manejo eficaz de la reversión no solo incide de forma directa en la supervivencia del paciente anticoagulado, sino que también contribuye a preservar su funcionalidad y calidad de vida a largo plazo, reduciendo las secuelas derivadas de eventos hemorrágicos o trombóticos graves. En este sentido, la formación continua de los equipos clínicos, la implementación de guías basadas en evidencia y la coordinación multidisciplinar son elementos clave para garantizar una atención segura, eficiente y centrada en el paciente.
Referencias
1. Baugh CW, Levine M, Cornutt D, et al. Anticoagulant Reversal Strategies in the Emergency Department Setting: Recommendations of a Multidisciplinary Expert Panel. Ann Emerg Med. 2020;76(4):470‐485.
2. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 Focused Update on Atrial Fibrillation AHA/ACC/HRS. Circulation. 2019;140:e125-51.
3. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):594‐622.
4. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico. Rev Esp Cardiol. 2018;71:552-64.
5. Jimenez Hernández S, Martín Martínez A. Guía de anticoagulación en situaciones especiales. Boehringer Ingelheim España. 2021.
6. Páramo JA. Avances en el tratamiento antitrombótico. Med Programa Form Méd Contin Acreditado. 2012;11(23).
7. Guillén CB, García Sanz MT, Ibero Esparza C, et al. Manual de Urgencias. SANED. 2018. ISBN: 978-84-16831-98-2.
8. Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation. West J Emerg Med. 2019;20(5):770‐783.
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