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Manejo de la retención de placenta: revisión bibliográfica sobre la inyección de uterotónicos en la vena umbilical

Manejo de la retención de placenta: revisión bibliográfica sobre la inyección de uterotónicos en la vena umbilical

La retención de placenta es una complicación de la tercera etapa del parto, que actualmente se trata de forma manual y bajo anestesia regional o general, con los riesgos que conlleva.

Autoras:

  1. Lucía Ruiz de Galarreta Martínez (Matrona)*
  2. Teresa Almudí Alonso (Matrona)
  3. Patricia Prieto Álvarez (Matrona)
  4. Iris Codina Aróztegui (Matrona)
  5. Laura Moreno Buendía (Matrona)

*Hospital Sant Joan de Déu, Esplugas de Llobregat, Barcelona.

Palabras clave: alumbramiento, placenta, retención de placenta, vena umbilical, uterotónicos, parto, hemorragia postparto.

Keywords: delivery, placenta, retained placenta, umbilical vein, uterotonics, birth, postpartum hemorrhage.

Resumen

Se han realizado numerosos estudios sobre la administración de fármacos por vía intraumbilical, con resultados positivos, pero poco significativos.

Tras la revisión bibliográfica encontramos que por el momento, y basándonos en la evidencia disponible, no se recomienda este tratamiento, y que los estudios realizados hasta la fecha no han tenido en cuenta el tipo de retención de placenta ni dosis, dilución o técnica de administración, a la hora de elegir el tratamiento adecuado y valorar su efectividad.

Por tanto, creemos necesario realizar más estudios al respecto.

Abstract:

The third stage of labor may be complicated by retained placenta, which nowadays is manual removed under regional or general anesthesia, with the additional risks.

Many trials have been performed about umbilical vein injection of uterotonics and relaxants for the treatment of this complication. The results, despite being good, were no significant.

This review found out that currently, this therapeutic option is not recommended by the scientific evidence. Most of the reviewed studies did not take in account the kind of retained placenta, neither the administered dose nor the technic, when choosing the most suitable treatment.

Further trials are needed.

Introducción

La tercera etapa del parto, también conocida como alumbramiento, se extiende desde la expulsión del feto hasta la salida completa de la placenta y los anejos ovulares.

La duración de esta etapa es importante, ya que la prevalencia de la hemorragia postparto incrementa cuanto más se alarga el alumbramiento. Aunque los criterios sobre la duración óptima de este periodo varían de unas guías a otras, en general, se recomienda una duración inferior a 30 minutos en el manejo activo, e inferior a 60 minutos en el manejo fisiológico.

Se define hemorragia postparto como la pérdida hemática superior a 500 ml en un parto vaginal, o 1000 ml en el caso de cesárea.

En la práctica clínica se distinguen tres tipos de manejo, espontáneo o fisiológico, activo, y dirigido:

  1. El manejo espontáneo o fisiológico es aquel que se produce sin ningún tipo de manipulación.
  2. El manejo dirigido consiste en administrar un fármaco uterotónico por vía endovenosa tras la salida del hombro anterior del feto.
  3. El manejo activo se basa en administrar un fármaco uterotónico por vía endovenosa en el primer minuto tras la salida del recién nacido, mientras se realiza una tracción controlada y constante del cordón umbilical, y masaje uterino.

Actualmente en España, el Ministerio de Sanidad y Política social recomienda en su “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal” [18] el manejo activo del alumbramiento, cuya principal ventaja es la prevención de la hemorragia postparto. El fármaco de elección es la oxitocina, 10 UI administradas por vía endovenosa de forma lenta.

La retención de placenta es una complicación de la tercera etapa del parto, con una incidencia alrededor de 2-3% en Europa, y puede ocurrir de diferentes formas:

  • Atrapamiento de placenta: retención de la placenta ya desprendida.
  • Retención parcial: se produce cuando se desprende una parte de la placenta, pero quedan adherido o retenidos uno o más cotiledones.
  • Retención total: la placenta permanece íntegra adherida a la pared uterina sin desprenderse.
  • Acretismo placentario: implantación anormal de la placenta a la pared uterina, que llega a invadir miometrio e incluso órganos vecinos

La etiología de esta complicación es multifactorial:

  1. Atonía uterina: el útero no se contrae o no lo hace con suficiente fuerza para producir el desprendimiento de la placenta. Hay factores que aumentan el riesgo de atonía (parto prolongado, polihidramnios, gestación múltiple).
  2. Anomalías uterinas (miomas, tabiques o malformaciones) o anomalías placentarias (acretismo).
  3. Placenta insertada en zonas poco habituales, como un cuerno uterino.
  4. Iatrogenia: una tracción excesiva o brusca del cordón umbilical puede producir rotura del mismo, atrapamiento placentario, e incluso inversión uterina.

El diagnóstico de la retención de la placenta se realiza cuando se supera el tiempo considerado normal para la tercera etapa del parto, y puede presentar como complicaciones: hemorragia postparto, shock, sepsis puerperal,  o subinvolución uterina.

El actual manejo standard de la retención de placenta es la extracción manual de la misma, que habitualmente requiere anestesia regional o general. Se trata de un procedimiento invasivo que conlleva riesgos como hemorragia, infección o trauma del tracto genital.

Objetivos:

El objetivo principal de esta revisión es analizar si la evidencia científica disponible recomienda el uso de fármacos uterotónicos a través de la vena umbilical, de forma profiláctica o terapéutica para la retención de placenta.

Los objetivos secundarios son comparar si hay diferencias entre unos fármacos y otros en cuanto a eficacia y seguridad, y por medio de qué técnica se administran.

Metodología:

Se ha realizado una búsqueda y revisión bibliográfica en las diferentes bases de datos: COCHRANE, PUBMED, UPTODATE, CUIDEN. Se han revisado artículos en inglés y castellano, con publicación entre los años 2008-2018.

También hemos revisado las últimas guías de actuación en la atención al parto de organizaciones como la OMS (Organización Mundial de la Salud), la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), y el Ministerio de Sanidad y Política Social de España.

Resultados:

Se han seleccionado 12 del total de los artículos encontrados.

*Los estudios difieren en cuanto a los fármacos utilizados por vía umbilical, las dosis y las técnicas de administración, su administración añadida o no a un manejo activo del alumbramiento, el empleo profiláctico o terapéutico de los uterotónicos por vía umbilical, los criterios de inclusión de las gestantes y la experiencia de los profesionales sanitarios en extracción de placentas retenidas.

*En la mayoría de casos el fármaco de elección fue  oxitocina. En un estudio doble ciego realizado en Reino Unido, Uganda y Portugal, se administraban 50 UI de oxitocina diluidas en 30 ml de suero fisiológico [1]. En otro estudio prospectivo randomizado doble ciego realizado el mismo año, la dosis empleada fue 20 UI de oxitocina diluidas en 20 ml de suero fisiológico [2]. En un estudio randomizado en un hospital de tercer nivel entre 2002 y 2004, se aumentaba la dosis de oxitocina a 100 UI, diluidas en 30 ml de suero fisiológico, [6]. En el estudio de Nankali A. et Al, administraban  por vía umbilical 10 UI de oxitocina  sin diluir [8].

*Varios estudios comparan el uso de nitroglicerina de forma sublingual, además de un fármaco uterotónico. El estudio multicéntrico realizado en cinco hospitales de Suecia [7], estudiaba los efectos de administrar 10 UI de oxitocina endovenosa 30 minutos después del nacimiento del niño, y si la placenta no se desprendía en los 10 minutos posteriores, administraban a un grupo 1mg de nitroglicerina sublingual, y a otro grupo dos pastillas placebo.

*Hemos encontrado dos estudios que comparan además el uso de prostaglandinas. Uno de ellos, en Egipto, compara la administración intraumbilical de 20 UI de oxitocina, a un segundo grupo administran 0,2 mg de ergometrina y a un tercer grupo 800 microgramos de misoprostol, todos ellos diluidos en 30 ml de suero fisiológico [5]. El segundo estudio, de Sheelan S Rajab y Shahla K Alalaf, compara la administración de 800 microgramos de misoprostol en 20 ml de suero fisiológico versus sólo 20 ml de suero.

*En general, en todos los estudios se determina una reducción de la tercera etapa del parto y de la pérdida hemática, al administrar por vía umbilical un fármaco uterotónico, pero no de forma muy significativa.

*Tanto la guía NICE de 2007 [14] como las recomendaciones de la OMS en 2009 [16], aconsejaban la administración de 20 UI de oxitocina por vía intraumbilical, diluidas en 20 ml de suero fisiológico, si se producía la retención de la placenta. Sin embargo en sus nuevas recomendaciones, en 2017 [15] y en 2014 [17] respectivamente, apoyan el manejo activo de la tercera etapa del parto, pero no así la administración de fármacos por vía intraumbilical, ya que la evidencia disponible no es suficiente para hacerlo.

*En general, no se encontraron efectos adversos importantes tras el uso de los citados fármacos por vía intraumbilical

*En algunos de los estudios la administración del fármaco se realizó con la técnica Piping´s [10] (para la cual se utiliza una sonda nasogástrica pediátrica de calibre 10 fr), sin embargo en muchos de ellos no especifican el método empleado.

*El estudio de Bullarbo et Al, en 2012, sugiere que la experiencia clínica del obstetra en las técnicas de tratamiento de la retención de placenta es una variable de importante influencia en los resultados [7].

*Tanto en el citado estudio de Bullarbo et Al., como en el de Achier D. Akol y Andrew D.Weeks, en 2016 [12], se menciona la importancia de distinguir los tipos de retención placentaria, así como sus posibles causas, para la elección del tratamiento de la misma.