Manejo de la vía aérea en el paciente adulto trauma: una prioridad vital

Manejo de la vía aérea en el paciente adulto trauma: una prioridad vital

Autora principal: Sofía Rodríguez Rodríguez

Vol. XX; nº 13; 793

Airway Management in Adult Patients with trauma: A Critical Priority

Fecha de recepción: 2 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 4 de julio de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 793

Autores:

Sofía Rodríguez Rodríguez, Médica General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Nicole Chavarría Naranjo, Médica General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Carolina Guevara Camargo, Médica General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Raquel Jinesta Espinoza, Médica General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica

Resumen:

El manejo de la vía aérea en el paciente adulto con trauma constituye una intervención crítica que determina en gran medida el pronóstico del paciente. Este artículo revisa de manera integral las estrategias más actualizadas y basadas en evidencia para el abordaje de la vía aérea en el entorno prehospitalario y hospitalario. Se describen desde las maniobras básicas no invasivas hasta las técnicas avanzadas como la intubación endotraqueal y la vía aérea quirúrgica, así como las indicaciones clínicas y consideraciones que orientan a su aplicación. El abordaje sistemático, el reconocimiento oportuno de las indicaciones de intervención y la adecuada preparación del equipo de salud son elementos clave para mejorar la sobrevida y reducir complicaciones en el paciente politraumatizado.

Palabras clave:

Vía aérea, trauma, ventilación, oxigenación, prehospitalario, servicio de emergencias.

Abstract:

Airway management in adult trauma patients is a critical intervention that significantly influences clinical outcomes. This article provides a comprehensive review of the most current, evidence-based strategies for airway management in both prehospital and emergency department settings. It addresses basic non-invasive maneuvers as well as advanced techniques such as endotracheal intubation and surgical airway access, along with clinical indications and considerations that guide their use. A systematic approach, timely recognition of intervention needs, and proper team preparation are essential to improve survival rates and reduce complications in polytraumatized patients.

Keywords:

Airway, Trauma, ventilation, oxygenation, prehospital, emergency department

Introducción

El manejo oportuno y eficaz de la vía aérea en pacientes traumatizados representa una intervención crítica y prioritaria en el entorno tanto prehospitalario como en el servicio de urgencias. Cualquier demora, técnica inadecuada o decisión errónea durante este proceso puede llevar a hipoxia severa, daño neurológico permanente o incluso la muerte. En este contexto, asegurar una vía aérea permeable y funcional no solo constituye una prioridad inmediata, sino que es un factor determinante en el pronóstico del paciente.

En este apartado se abordará el manejo adecuado de la vía aérea mediante el estudio de la literatura médica actualizada, donde subrayan la importancia de un abordaje sistemático y basado en protocolos actualizados para el manejo de la vía aérea en escenarios de trauma. Estas guías ofrecen recomendaciones que van desde la evaluación inicial hasta la elección de técnicas y dispositivos más apropiados según el estado clínico del paciente. Por ello, el conocimiento profundo y la aplicación rigurosa de estas estrategias no solo mejora los resultados clínicos, sino que también optimiza la toma de decisiones en situaciones de alta complejidad y riesgo.

Metodología

El presente artículo corresponde a una revisión bibliográfica centrada en el manejo de la vía aérea en pacientes adultos traumatizados, abordando tanto el entorno prehospitalario como el intrahospitalario, específicamente en los servicios de emergencias. Para ello, se realizó una búsqueda de literatura en bases de datos y revistas electrónicas reconocidas, incluyendo PubMed, Google Scholar, Elsevier y UpToDate. La búsqueda se llevó a cabo utilizando combinaciones de palabras clave, tales como: vía aérea, trauma, prehospitalario, hospitalario e intubación endotraqueal. Se seleccionaron artículos relevantes publicados desde el año 2012 hasta el 2025, priorizando revisiones sistemáticas, guías clínicas, estudios observacionales y ensayos clínicos relacionados con el manejo de la vía aérea en contextos de trauma. También, se consideraron documentos de sociedades científicas como la American SocietyofAnesthesiologists.

Abordaje clínico del paciente con trauma

El abordaje inicial del paciente traumatizado se maneja como un proceso en el cual se realiza una evaluación breve, un examen primario y un examen secundario, siempre actuando de forma rápida y eficaz, así como priorizando la atención de acuerdo a aquellas situaciones que amenazan la vida de forma inmediata. En caso de ser necesario, la resucitación puede iniciarse en cualquier momento dentro de este proceso.¹

La evaluación rápida busca determinar el estado de gravedad en el que se encuentra el paciente: estable, inestable, crítico o fallecido; seguido de un examen primario que revisa las funciones vitales esenciales para la supervivencia. Es decir, una evaluación de acuerdo al protocolo ABCDE del soporte vital avanzado en trauma, donde se valoran aspectos como la permeabilidad de las vías respiratorias, la respiración, la circulación y una exploración neurológica y de lesiones externas que pudieran haberse pasado por alto. Una vez el paciente se haya estabilizado hemodinámicamente, se realiza un examen secundario para una revisión más detallada y estudios complementarios que descarten posibles lesiones secundarias al trauma.^1,2

Las causas comunes de traumatismo directo de las vías respiratorias corresponden a:³

• Trauma maxilofacial contuso o penetrante.
• Trauma cervical contuso o penetrante.
• Inhalación de humo o quemaduras faciales.
• Ingestión de cáusticos.

La atención inicial del paciente politraumatizado comienza en el entorno prehospitalario y constituye un paso crucial que puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Esta atención inicial se enfoca en la evaluación de la vía aérea, la inmovilización correcta de la columna vertebral, el control de hemorragias visibles y la preparación para el traslado al servicio de emergencias más cercano⁴. El abordaje y la elección de intervenciones durante este proceso deben basarse en una evaluación individualizada, tomando en cuenta la condición clínica del paciente, el entorno en el se presenta la emergencia, el personal y equipo médico disponible, así como la distancia al centro hospitalario más cercano⁵.

La revisión rápida prehospitalaria de la vía aérea identifica lesiones que comprometen la ventilación pulmonar por ejemplo cualquier lesión u obstrucción de la vía aérea o del tejido circundante y se evalúan signos o síntomas sugestivos de compromiso respiratorio: disnea, cianosis, ronquera, estridor, disfonía, enfisema subcutáneo, hemoptisis, deformidad cervical, edema, crépitos y desviación de la tráquea^1,3. Si el paciente tiene la capacidad de ventilar por sí solo, no es necesario realizar ninguna intervención inmediata y se puede transferir; por lo contrario, si se identifica compromiso ventilatorio, se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea antes de llevar al paciente a un centro hospitalario. Se inicia con medidas iniciales básicas y temporales que prioricen mantener la vía aérea abierta para facilitar el transporte^1,5.

Estas medidas iniciales básicas abordan maniobras como la elevación del mentón y la tracción mandibular, especialmente útiles en casos con sospecha de lesión cervical, ya que permite abrir la vía aérea con menor movilización de la columna vertebral en comparación a otras técnicas, lo que disminuye el riesgo de agravar lesiones preexistentes¹. Además, el uso de dispositivos simples como las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, que ayudan a mantener la vía aérea superior despejada. La primera se introduce por la boca para evitar la obstrucción con la lengua, y la segunda se coloca a través de una o ambas fosas nasales para asegurar la permeabilidad nasofaríngea, aunque está contraindicada en casos de trauma craneoencefálico por riesgo de daño al parénquima cerebral. Estas técnicas se complementan con el uso de oxígeno suplementario o con la ventilación asistida con bolsa autoinflable que aseguran una mejor ventilación del paciente durante el traslado^5,6.

Estas maniobras no invasivas deberían ser suficientes para manejar la vía aérea en la mayoría de los casos de trauma en el entorno prehospitalario. No obstante, si estas intervenciones fallan y la vía aérea permanece comprometida o el paciente no logra ventilar y oxigenar adecuadamente, será necesario recurrir a técnicas más invasivas como los dispositivos de inserción ciega, la intubación endotraqueal y la vía aérea quirúrgica⁷.

Los dispositivos de inserción ciega son dispositivos que permiten crear un sello sobre la glotis para permitir ventilación sin necesidad inmediata de intubación. Entre los más utilizados están el i-Gel, el King LaryngealTracheal y la mascarilla laríngea. Una de las principales ventajas de las LMA más modernas es su capacidad para permitir la inserción de un tubo a través de ellas y facilitando así una transición controlada hacia una vía aérea definitiva en caso de ser necesario^1,5. Sin embargo, la intubación endotraqueal es el método definitivo más eficaz para asegurar la vía aérea en escenarios de trauma, pero se aplica en el ambiente prehospitalario sólo en los casos que el paciente no logre ventilar a pesar de haber utilizado adecuadamente las maniobras anteriores^1,2.

Una vez que el paciente ha sido estabilizado en el entorno prehospitalario, debe ser trasladado al servicio de emergencias más cercano. Durante el traslado, se debe informar con anticipación al centro hospitalario acerca del estado clínico actual del paciente, lo que permite la preparación de un equipo médico, medicamentos y personal adecuado antes de su llegada. El abordaje de la vía aérea en casos de trauma en el servicio de emergencias se basa prácticamente en determinar por un examen físico y una historia clínica muy dirigida si se requieren medidas de ventilación fijas mientras se controlan aquellas condiciones que podrían agravar la clínica del paciente; todo como un abordaje multifuncional^2,5.

Reconocer las indicaciones de colocación de una vía aérea fija de forma temprana permite actuar más rápida y eficazmente, mejorando significativamente el pronóstico del paciente traumatizado.

Indicaciones para intubación endotraqueal:⁴

• Obstrucción de la vía aérea.
• Hipoventilación.
• Hipoxemia persistente (SatO2 ≤ 90%) que no responde a oxígeno suplementario.
• Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow menor a 8.
• Quemadura facial u orofaríngea grave.
• Lesión cervical con cualquier evidencia de dificultad respiratoria.

Una vez determinada la necesidad de intubación endotraqueal, la persona a cargo puede optar por una intubación despierta o una intubación de secuencia rápida, ambas técnicas utilizadas para la gestión de la vía aérea³. La intubación despierta se considera el método principal para vías aéreas difíciles ya anticipadas, como en casos de trauma o en pacientes con alto riesgo de descompensación cardiovascular secundaria a la administración de agentes de inducción. En este caso, se realiza con el paciente consciente, utilizado anestesia local como lidocaína y sedante como propofol, dexmedetomidina o ketamina. Esta combinación permite mantener la respiración espontánea del paciente, mientras se inhiben los reflejos de protección de la vía aérea, minimizando así el riesgo de hipoxia e hipotensión^3,8,9.

La intubación despierta generalmente se realiza en conjunto con oxígeno suplementario de forma continua, ya sea con cánula nasal de alto flujo (15–70 L/min) o una cánula nasal estándar (hasta 15 L/min)⁹. No obstante, esta técnica también tiene desventajas: requiere tiempo para que la anestesia tópica haga efecto y generalmente, toma más tiempo completar la intubación por lo que se podría optar por métodos más rápidos³.

La intubación de secuencia rápida de igual forma es una técnica efectiva y preferida en pacientes que no logran mantener la saturación de oxígeno mayor al 90% y enquienes el tiempo para asegurar una vía aérea es muy limitado¹⁰. En estos casos, se administra un agente sedante como etomidato, ketamina o propofol seguido de un bloqueador neuromuscular como succinilcolina o rocuronio, que inhibe la respiración espontánea del paciente^4,5. No obstante, esta técnica conlleva un riesgo significativo de hipotensión ya que los medicamentos utilizados implican la inducción de la apnea y parálisis, lo que podría precipitar un colapso respiratorio o cardiovascular si no se logra asegurar la vía aérea rápidamente. Se recomienda, en lo casos que el tiempo lo permita, optimizar previamente el estado hemodinámico del paciente según sus requerimientos^3,10

Es ideal iniciar un periodo de preoxigenación antes de la intubación de secuencia rápida que permite incrementar las reservas de oxígeno alveolar durante los tiempos de apnea prolongados y prevenir hipoxia severa^5,11. En función del estado clínico del paciente, pueden emplearse diferentes métodos de preoxigenación, tales como la mascarilla facial con FiO₂ al 100%, la cánula nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva con presión positiva, este último reservado a pacientes con hipoxemia grave o capacidad residual funcional reducida¹¹.

Luego de que el paciente haya recibido los medicamentos y se haya iniciado la oxigenación pasiva, se debe iniciar la intubación endotraqueal mediante laringoscopía directa o videolaringoscopia. La laringoscopía directa es el método tradicional más utilizado y consiste en la visualización directa de las cuerdas vocales con un laringoscopio para posteriormente insertar el tubo endotraqueal⁵. La videolaringoscopia, técnica un poco más modernizada, proporciona una vista más clara de las cuerdas vocales por lo que ha demostrado una mayor tasa de éxito en el primer intento⁸. Sin embargo, en ciertos pacientes, una vía aérea quirúrgica (traqueostomía o cricotiroidotomía) puede representar no solo la mejor opción, sino la única posibilidad efectiva. Suele ser necesario en traumatismos severos de la cara, la laringe o los tejidos supraglóticos, donde las alteraciones anatómicas impiden el acceso directo a la glotis y dificultan la intubación traqueal convencional o en los casos de más de 3 intentos fallidos de intubación convencional^3,5. No existe contraindicación absoluta para realizar una cricotiroidotomía cuando puede ser la única maniobra capaz de salvar la vida del paciente³.

Es fundamental confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal. Para ello, durante el procedimiento de intubación, ya sea con laringoscopía directa o videolaringoscopia, se debe observar el paso del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales hacia la tráquea o se deben visualizar los anillos traqueales más allá de la punta del tubo antes de retirar el dispositivo⁹. Además, la capnografía proporciona una medición continua y en tiempo real de la concentración de dióxido de carbono en el aire exhalado con valores normales entre 30 y 40 mmHg⁵. Aunque la radiografía de tórax no permite confirmar que el tubo esté dentro de la tráquea, sí es útil para verificar su profundidad adecuada, idealmente situada entre 2 a 3 cm por encima de la carina⁵.

Conclusión

El manejo eficaz y oportuno de la vía aérea en el paciente con trauma es un pilar fundamental en la atención de emergencias médicas. La correcta identificación del compromiso de la vía aérea, el uso adecuado de maniobras iniciales y la selección apropiada de técnicas avanzadas según la condición clínica del paciente son determinantes en la evolución clínica del paciente. Con esta revisión bibliográfica, se puede considerar que la adherencia a protocolos actualizados y la preparación anticipada para escenarios complejos permiten optimizar la respuesta ante situaciones críticas que pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

Referencias Bibliográficas

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