Manejo de las fracturas de acetábulo

Manejo de las fracturas de acetábulo

Autora principal: Marta Sarasa Roca

Vol. XVI; nº 2; 103

Acetabular fractures management

Fecha de recepción: 06/12/2020

Fecha de aceptación: 15/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 103

Autores:

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Raúl Lorenzo López. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Borja Álvarez Soler. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Resumen: El tratamiento de las fracturas acetabulares sigue siendo controvertido. Antiguamente se trataban de forma conservadora, asumiendo las complicaciones derivadas del encamamiento. El tratamiento de elección en la actualidad es el quirúrgico, sobre todo en los pacientes jóvenes. En algunos casos, como en los ancianos, se han observado unos resultados no muy buenos mediante la osteosíntesis, lo que ha propiciado la búsqueda de otras alternativas terapéuticas, como la artroplastia total de cadera primaria en la fase aguda, con unos resultados bastante buenos. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las fracturas acetabulares, tanto el diagnóstico como los tratamientos disponibles y los resultados funcionales obtenidos.

Palabras clave: fracturas de acetábulo, ancianos, osteosíntesis, artroplastia, agudo.

Abstract: The treatment of acetabular fractures remains controversial. Formerly, they were treated conservatively, assuming the complications derived from staying in bed. The treatment of choice at present is surgical, especially in young patients. In some cases, such as in the elderly, not very good results have been observed through osteosynthesis, which has led to the search for other therapeutic alternatives such as primary total hip arthroplasty in the acute phase, with quite good results. The objective of this work is to carry out a review of acetabular fractures, both the diagnosis and the available treatments and the functional results.

Keywords: acetabular fractures, elderly, osteosynthesis, arthroplasty, acute.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de acetábulo son un tema de alta complejidad dentro de nuestra especialidad, y están aumentando su incidencia en personas ancianas, debido al envejecimiento progresivo de la población y a la mala calidad ósea en este tipo de pacientes. El tratamiento de este tipo de fracturas sigue siendo muy controvertido.

Anatomía:

El acetábulo es una cavidad que pertenece al hueso coxal, que está formado por el íleon, el isquion y el pubis. Se trata de una semiesfera limitada en la parte externa por un reborde que se conoce con el nombre de ceja cotiloidea, más prominente en la parte superior y posterior ⁽¹⁾.

El cartílago articular tiene forma de medialuna con una escotadura central, no articular, llamada trasfondo del acetábulo, que contiene la inserción del ligamento redondo. En el contorno de la cavidad se encuentra el rodete glenoideo, un cordón fibrocartilaginoso que tiene la finalidad de aumentar esta cavidad.

La vascularización del acetábulo deriva de tres fuentes principales: arteria glútea superior, glútea inferior y obturatriz. Desde el punto de vista clínico-quirúrgico podemos dividir el acetábulo en varios segmentos ⁽²⁾:

• La columna anterior o iliopubiana: se extiende desde la parte anterior de la cresta ilíaca hacia abajo, hacia el interior y hacia delante hasta la sínfisis del pubis. Incluyendo, de esta forma la pared anterior del acetábulo.
• La columna posterior o ilioisquiática: se extiende desde el vértice de la escotadura ciática mayor hacia la tuberosidad isquiática, involucrando por la cara interna la parte posterior de la lámina cuadrilátera y externamente la zona posteroinferior de la superficie articular. Se trata de una zona voluminosa y con un hueso denso que ofrece buena sujección a los sistemas de osteosíntesis.

Muy importante a la hora de plantear una valoración prequirúrgica, es hacer una descripción funcional del acetábulo. Si dividimos la cavidad articular con dos líneas oblicuas a 45º que se cruzan en ángulo recto en su centro, obtendríamos 4 partes ⁽³⁾:

• Dos zonas portantes: el cuadrante superior o techo que participa en la transmisión de cargas y en la estabilidad, y el cuadrante posterior o pared posterior que aporta estabilidad en flexión.
• Dos zonas no portantes: el cuadrante inferior y el cuadrante anterior o pared anterior, cuya lesión no provoca inestabilidad a menos que sea muy alta.

Esta descripción funcional nos ayudará a sentar la indicación quirúrgica. Fracturas con déficit de reducción que afecten el área de carga pueden conducir a una artrosis post-traumática, mientras que las fracturas fuera de esta zona gozan de mejor pronóstico ⁽⁴⁾, siendo candidatas al tratamiento conservador (siempre y cuando cumplan una serie de criterios).

Epidemiología:

La incidencia de las fracturas de acetábulo es de 3 por 100.000 habitantes por año, siendo la literatura sobre la epidemiología de estas fracturas escasa. Gansslen et al⁽⁵⁾ estudiaron la epidemiología de este tipo de fracturas, y encontraron que la mayoría eran debidas a accidentes de tráfico de alta energía. Estudios más recientes sugieren que este tipo de fracturas han disminuido su incidencia desde la obligación del uso del cinturón de seguridad ⁽⁶⁾. Sin embargo, se ha producido un incremento de estas fracturas en pacientes ancianos por mecanismos de baja energía, como caídas desde la altura del propio paciente con traumatismo sobre la región trocantérica ⁽⁷⁾.

Los diferentes estudios epidemiológicos evidencian una mayor incidencia en el sexo masculino con proporciones cercanas al 70:30 a favor del varón, aunque algunos de ellos objetivan un aumento estadísticamente significativo de la incidencia en mujeres con el paso de los años (7).

Es frecuente que la fractura acetabular se vea acompañada de otro tipo de lesiones que requieren un manejo multidisciplinar. Las fracturas de las extremidades y los traumatismos craneoencefálicos son las más frecuentes. La mortalidad asociada a las fracturas acetabulares se aproxima al 3% ⁽⁸⁾, aunque la mayoría de los estudios constatan una disminución de la misma, asociada principalmente al mejor manejo del paciente politraumatizado y de las condiciones de seguridad vial.

Mecanismo de producción:

El patrón de fractura depende de la posición de la cabeza del fémur en el momento de la lesión, de la magnitud de la fuerza y de la edad del paciente. Podemos distinguir varios mecanismos ⁽⁹⁾:

• Impacto directo sobre el trocánter mayor: el punto de impacto en el acetábulo vendrá determinado por el grado de abducción-aducción y rotación del fémur. En estos casos es poco importante la flexión del fémur. La fractura será anterior si el fémur está en rotación externa, y alta si el fémur está en aducción.
• Fuerza aplicada sobre la rodilla flexionada en el eje de la diáfisis femoral: suelen ocurrir en choques frontales de automóvil (traumatismos contra el salpicadero) y lo más frecuente es que produzcan lesiones posteriores.
• Traumatismos sobre el pie con la rodilla extendida: se dan en dos situaciones; con la cadera flexionada (accidentes frontales de automóvil donde la fuerza se transmite desde el pedal del freno al pie, rodilla extendida y cabeza femoral) dando como resultado lesiones de la zona posterosuperior del acetábulo; y con la cadera en extensión (caídas desde altura) con afectación del techo acetabular.

Clasificación:

Existen un gran número de clasificaciones basadas en factores anatómicos, grado de desplazamiento, número de fragmentos, y daño de la superficie articular, entre otros. Las fracturas del acetábulo son extremadamente complejas, y una clasificación perfecta es imposible. Toda clasificación debe perseguir dos objetivos fundamentales; que se pueda definir el tratamiento ante todo paciente y que sirva para determinar el pronóstico.

            En diciembre de 1961, Letournel publicó una serie de casos sobre clasificación de fracturas de acetábulo y el manejo quirúrgico. Posteriormente, en 1980, Letournel actualizó su clasificación original ⁽⁹⁾. Dividía las fracturas de acetábulo en 10 subtipos, 5 lesiones elementales y 5 lesiones complejas. Esta clasificación goza de una buena concordancia inter e intraobservador ⁽¹⁰⁾ y la mayoría de los grupos de trabajo se basan en ella para publicar sus resultados.

Clasificación de Judet y Letournel:

Fracturas elementales:

1. Fracturas de la columna anterior: un sector de la parte anterior del acetábulo se desprende del hueso pélvico.
2. Fracturas de la pared anterior: son lesiones poco frecuentes, típicas del paciente anciano con mala calidad ósea, a consecuencia de un traumatismo de baja energía. Afectan la parte anterior de la superficie articular junto a un fragmento variable del tercio medio de la columna anterior.
3. Fracturas de la columna posterior: la línea de fractura se origina en la escotadura ciática mayor, pasa a través de la superficie articular en la unión del techo y pared posterior y acaba en la parte opuesta del orificio obturador a una altura variable de la rama isquiopúbica.
4. Fracturas de la pared posterior: son las más comunes, representan aproximadamente el 24% de las fracturas acetabulares. Típicamente implican el borde posterior del acetábulo y se acompañan de una luxación posterior de la cabeza femoral.
5. Fractura transversa: compuestas por un trazo de fractura simple que cruza el acetábulo de anterior a posterior fracturando las dos columnas. Dividen el acetábulo en una porción superior (ilion y techo acetabular) y una inferior (isquion y pubis).

Fracturas asociadas:

6. Fractura en T: relativamente poco frecuentes, asocian una fractura transversa a un trazo inferior que atraviesa el anillo obturador fracturando el hueso isquiopúbico a diferentes niveles.
7. Fractura transversa + pared posterior: Combinan una fractura transversa típica con uno o varios fragmentos de pared posterior.
8. Fractura de columna posterior + pared posterior: son lesiones que asocian dos patrones de fractura elementales, columna y pared posterior.
9. Fractura de columna anterior + hemitransversa posterior: se producen cuando a una fractura de columna anterior se asocia un segundo trazo, que podríamos describir como la mitad posterior de una fractura transversa pura (hemitransversa), que rompe la columna posterior a diferentes niveles.
10. Fractura de ambas columnas: formadas por la asociación de ambas fracturas elementales. Ningún fragmento de la superficie articular acetabular permanece anclado al esqueleto axial.

Tras ésta, otras clasificaciones como la desarrollada por el grupo AO y la de Tile han sido publicadas con la intención de describir con la mayor exactitud posible las características de la fractura. Sin embargo, la clasificación de Judet y Letournel sigue siendo la más ampliamente aceptada y será la de referencia a lo largo de este trabajo.

Clasificacion de Judet y Letournel modificada por el grupo AO⁽¹¹⁾

• Tipo A: se trata de fracturas que comprometen solo una columna. Se incluyen fracturas de la pared posterior (A1), las fracturas de la columna posterior (A2) y las de la pared anterior o columna anterior (A3).
• Tipo B: estas fracturas presentan un componente fractuario transversal, con alguna porción del techo unido al iliaco, siempre intacto. Ambas columnas están comprometidas. El fragmento inferior se desplaza hacia adentro de la pelvis, acompañado por la cabeza femoral (lo que se denomina luxación central de la cadera).
• Tipo C: en este tipo, ambas columnas están fracturadas. Ninguna porción del techo permanece unida al iliaco. En este grupo se incluyen fracturas muy graves, que comprometen la articulación sacroilíaca.

Diagnóstico:

Radiografía simple:

El análisis radiológico adecuado de una fractura de acetábulo consta de 4 proyecciones ^(12,9):

• Radiografía anteroposterior de pelvis: necesaria en todo paciente politraumatizado. La utilizaremos para descartar lesiones asociadas del anillo pélvico.
• Radiografía anteroposterior de la cadera afecta. En ella estudiaremos seis referencias radiológicas fundamentales:
  • La línea innominada o ileopectínea: evalúa la columna anterior, que se extiende desde la escotadura ciática mayor hasta el pubis.
  • La imagen en lágrima o radiológica: nos muestra el trasfondo de la cavidad, comparando con el lado sano.
  • La línea ilioisquiática: evalúa la columna posterior.
  • El techo del acetábulo
  • La pared posterior del acetábulo.
  • La pared anterior es poco visible
• Proyección ¾ alar: se obtiene girando al paciente 45º sobre el lado patológico, con el rayo centrado en el pubis. Las zonas mejor definidas en esta proyección son:
  • Columna posterior.
  • Pared anterior.
  • Superficie de la lámina cuadrilátera.
  • Se puede evaluar también el ala ilíaca desplegada en su totalidad.
• Proyección ¾ obturatriz: se obtiene girando al paciente 45º sobre el lado sano, con el rayo haciendo foco en la articulación. Se observa:
  • Columna anterior.
  • Pared posterior.
  • Trasfondo del acetábulo.
  • Además, el agujero obturador se encuentra en un plano perpendicular al rayo, por lo que se observa todo su contorno.

TAC ⁽¹³⁾

Es útil para cuantificar el grado de conminución y el escalón articular, el desplazamiento de las columnas y la presencia de fracturas de la cabeza femoral asociadas y fragmentos intraarticulares. También ayuda a identificar posibles fracturas de sacro asociadas o alteraciones en la articulación sacroilíaca. La reconstrucción tridimensional ayuda a entender la fractura en su totalidad ya que permite rotar la imagen y obtener visión de toda la superficie articular.

De todas formas, aunque el TAC sea considerado más preciso a la hora del diagnóstico en las últimas publicaciones, nunca debe sustituir a las proyecciones radiológicas clásicas, sino que sirve para complementar la información.

Tratamiento:

Como hemos comentado anteriormente, el tratamiento de este tipo de fracturas, sobre todo en pacientes de edad avanzada, sigue siendo muy controvertido.

Tratamiento conservador:

El tratamiento conservador ha sido considerado el tratamiento de elección para este tipo de pacientes durante muchos años, y consiste en la utilización de una tracción transesquelética y reposo en cada durante tres a seis semanas, seguido de un período de deambulación con carga parcial hasta el tercer mes, asumiendo una alta tasa de mortalidad y de complicaciones debidas al encamamiento, y en el mejor de los casos una grave limitación funcional como secuela ⁽¹⁴⁾.

Las fracturas subsidiarias de este tipo de tratamiento son las siguientes:

• Fracturas con desplazamiento ≤ 2 milímetros.
• Fracturas con zona de carga del techo libre.
• Fracturas de dos columnas con congruencia articular secundaria.
• Fracturas de pared posterior con afectación < 20%.

Tratamiento quirúrgico:

La mayoría de los autores piensan, que al tratarse de una fractura articular, solamente mediante la cirugía se puede obtener una reducción anatómica y una fijación estable que permita una rehabilitación precoz, por lo que es considerado el tratamiento de elección en las fracturas desplazadas.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de acetábulo supone un reto para el cirujano ortopédico y traumatológico, y debe realizarse en centros especializados y con amplia experiencia debido a su complejidad.

Uno de los aspectos más complicados de la cirugía es la vía de abordaje. La elección de la vía de acceso para las fracturas acetabulares es generalmente difícil, ya que la vía elegida deberá ser aquella que permita efectuar la totalidad de la reparación acetabular o, por lo menos, aumentar al máximo las probabilidades de obtenerla. Las más frecuentemente utilizadas son ^(15,16):

• Vía ilioinguinal de Judet-Letournel: para fracturas de la pared y/o columna anterior
• Vía posterior de Kocher-Langenbeck: para fracturas de la pared y/o columna posterior
• Doble vía de abordaje: ilioinguinal y posterior de Kocher-Langenbeck

Los resultados funcionales a largo plazo de las fracturas tratadas mediante reducción abierta y fijación interna (RAFI) en personas mayores de 55 años no han demostrado muy buenos resultados. La reducción anatómica de la fractura es en la mayoría de las ocasiones imposible, precisando postoperatoriamente de largos periodos de descarga y de reposo. A pesar de realizarse en centros especializados, en torno a un 40% de las ocasiones fracasa, siendo necesaria una cirugía de revisión y una conversión secundaria a ATC a corto-medio plazo ⁽¹⁷⁾.

El envejecimiento progresivo de la población, con el aumento de la esperanza y la calidad de vida y el cambio de hábitos, junto con la disminución de accidentes de tráfico, ha hecho que en la actualidad estas fracturas sean más frecuentes en este grupo de edad, y además por traumatismos de baja energía ⁽⁷⁾.

Estamos ante pacientes con unas características diferentes, con una mala calidad ósea, con un patrón de fractura distinto, y con una elevada morbilidad. Esto hace que sea difícil aplicar el mismo tratamiento que al paciente joven, por lo que muchos autores han buscado otras estrategias terapéuticas para este tipo de pacientes ⁽¹⁸⁾.

Uno de los tratamientos que se proponen es la ATC de cadera en la fase aguda de la fractura, con o sin osteosíntesis asociada, que puede tener un rol definitivo para pacientes ancianos con fracturas de acetábulo complejas. Se trata de una cirugía con una menor tasa de morbimortalidad y unos mejores resultados funcionales, y además se realiza en un solo acto quirúrgico, disminuyendo al máximo las complicaciones para evitar cirugías secundarias ⁽¹⁹⁾.

Complicaciones:

Complicaciones agudas:

• Infección: la tasa de infección oscila entre el 2-5% de los pacientes ⁽²⁰⁾. Pueden ser superficiales o profundas.
• Lesiones nerviosas:
  • Lesión del nervio ciático: el abordaje de Kocher-Langenbeck puede producir una parálisis del nervio ciático secundaria a una tracción excesiva o prolongada (con más frecuencia del ramo peroneo, 16% al 33%) ⁽²¹⁾.
  • Nervio femoral: el abordaje ilioinguinal puede producir una lesión por tracción del nervio femoral. En raras ocasiones, en las fracturas de la columna anterior el nervio femoral puede sufrir una laceración.
• Muerte: Letournel presenta una incidencia del 2,28% ⁽⁹⁾ durante el período de hospitalización.

Complicaciones tardías:

• Osificaciones heterotópicas: su incidencia oscila entre el 3% y el 69%; En la mayoría de los casos no llegan a restringir la movilidad de la cadera dando clínica aproximadamente en el 5% de los pacientes ⁽²²⁾. La indometacina y la radioterapia a bajas dosis han demostrado ser eficaces para disminuir su incidencia.
• Necrosis avascular: Sucede principalmente en las fracturas posteriores asociadas a luxaciones.
• Artrosis postraumática: Es la complicación más frecuente. Está directamente relacionada con el grado de reducción obtenido en la cirugía ⁽⁹⁾.

CONCLUSIONES:

• Las fracturas de acetábulo son de una gran complejidad y de difícil manejo, por lo que deben ser tratadas por cirujanos experimentados.
• El tratamiento de elección para las personas jóvenes es la osteosíntesis, con el elevado riesgo de artrosis postraumática precoz, antes de los 2 años tras la cirugía.
• El tratamiento conservador debe reservarse para fracturas no desplazadas, y para pacientes con muchas comorbilidades y muy mal estado general que no sean capaces de soportar una intervención.
• Una alternativa terapéutica para los pacientes ancianos que se encuentra en auge, es la artroplastia total de cadera primaria, con o sin osteosíntesis asociada, con unos buenos resultados funcionales.

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