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Manejo de osteoporisis desde atención primaria

Manejo de osteoporisis desde atención primaria

Autora principal: Yolanda Goded Bajén

Vol. XIX; nº 10; 291

Management of osteoporisis from primary care

Fecha de recepción: 30/04/2024

Fecha de aceptación: 21/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 291

Autor principal: Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores secundarios:

  • María Calderó Torra. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hosptial Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Javier Sánchez Ibáñez. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Celia Rodríguez Cuesta. Médico Interno Residente de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Rocío del Pilar Pérez Orozco. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Elena Pérez Galende. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Eduardo Tomás Ortega Mata. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

La osteoporosis es una enfermedad del metabolismo del calcio fosforo que afecta a los huesos, aumentando su prevalencia en las edades mas avanzadas de la vida, siendo mas frecuente en el sexo femenino postmenopáusicas por la afectación hormonal tras la menopausia. Es una enfermedad silente dado que la única manifestación clínica puede ser el aumento de la fragilidad ósea, manifestada como fracturas óseas.

Entre las herramientas diagnóstica destacan la imagen de los índices, como puede ser el índice FRAX, y siendo importante el abordaje preventivo tanto a nivel dietético, evitar tóxicos, así como la toma de cierta medicación preventiva, que aumenta la resorción ósea, evitando así la aparición de las posibles complicaciones.

Palabras clave

Osteoporosis; Índice FRAX; Fracturas.

Abstract

Osteoporosis is a disease of calcium phosphorus metabolism that affects the bones, increasing its prevalence at older ages, being more common in postmenopausal female sex due to the hormonal involvement after menopause. It is a silent disease since the only clinical manifestation may be the increase in bone fragility, manifested as bone fractures.

Among the diagnostic tools, the image of the indices stands out, such as the FRAX index, and the preventive approach is important both at the dietary level, avoiding the toxic agents, as well as taking certain preventive medication, which increases bone resorption, thus avoiding appearance of possible complications.

Keywords

Osteoporosis; FRAX Index; Fracture

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es una enfermedad del tejido óseo en la que se produce un adelgazamiento y debilitación de la estructura ósea. Los huesos se vuelven frágiles y se quiebran fácilmente, especialmente los de la cadera, espina vertebral y muñeca. (1-2)

FISIOPATOLOGÍA

El hueso es un tejido dinámico en constante formación y resorción, fenómeno denominado remodelado óseo. Con ello, el hueso tiene la finalidad de adaptarse a las necesidades mecánicas y mantener la homeostasis del calcio. En el remodelado óseo intervienen los osteoclastos (células que se encargan de destruir el hueso mediante la creación de un ambiente ácido) y los osteoblastos (células óseas que se encargan de reponer hueso). PO lo tanto en la osteoporosis se produce un déficit de la reposición ósea, sumada a una mayor destrucción ósea. (1)

Hay una serie de factores que predisponen a una masa ósea insuficiente y a un aumento de la fragilidad ósea, por lo que, tras sufrir un traumatismo, provocará que el hueso se rompa.

La osteoporosis no va a dar síntomas hasta que se produzca la fractura, por lo que se hace imprescindible que el médico de Atención Primaria se familiarice con los factores de riesgo de osteoporosis y de fractura por fragilidad, para detectar aquellos pacientes con riesgo moderado/elevado y proponer una serie de medidas destinadas a conseguir reducir ese riesgo. (1-2)

CAUSAS

Los huesos, como hemos explicado antes, se encuentran en constante renovación: se desarrollan huesos nuevos y se descomponen los huesos viejos. Cuando sé es joven, el desarrollo de huesos nuevos se realiza de una manera más rápida que la descomposición de estos, por lo que la masa ósea aumenta. Después de los 20 años, este proceso se hace más lento y la mayoría de las personas alcanzan su masa ósea máxima a los 30 años. A medida que las personas envejecen, la masa ósea se pierde más rápido de lo que se crea. (2)

La probabilidad de desarrollar osteoporosis depende en parte de cuánta masa ósea obtuviste en tu juventud. La masa ósea máxima es en parte hereditaria y también varía según el grupo étnico. Cuanto mayor sea tu densidad ósea máxima, más tejido óseo tendrás de reserva y menor será la probabilidad de que tengas osteoporosis cuando envejezcas. (1)

FACTORES DE RIESGO

Cualquier persona puede desarrollar osteoporosis, pero es más común en mujeres adultas mayores. Los factores de riesgo clínicos se pueden diferenciar en mayores y menores los podemos diferenciar en (2):

  • Factores inalterables.
    • Sexo: las mujeres son mucho mas propensas a desarrollar osteoporosis que hombre.
    • Edad: cuanta mayor edad, más riesgo.
    • Raza: mayor riesgo en raza caucásica y asiática.
    • Antecedentes familiares: tener familiares con osteoporosis te predispone a mayor riesgo, especialmente si familiar directo sufrieron fractura de cadera.
    • Tamaño del cuerpo: las personas que tengan estructuras corporales pequeñas tienden a correr mayor riesgo debido a que podrían tener menos masa ósea para utilizar a medida que envejecen.
  • Factores hormonales.
    • Hormonas sexuales: niveles bajos de hormonas sexuales tienden a debilitar los huesos. La disminución de los niveles de estrógeno en mujeres menopáusicas es uno de los mayores factores de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis. Los tratamientos contra el cáncer de próstata reducen niveles de testosterona en los hombres y en el caso del tratamiento contra el cáncer de mama reducen niveles de estrógenos y progestágenos en las mujeres, pudiendo esto acelerar la pérdida ósea.
    • Problemas de tiroides: se ha visto que niveles altos de hormona tiroidea puede causar osteoporosis.
    • Otras glándulas: por hiperactividad de glándulas paratiroides y suprarrenales.
  • Factores alimenticios.
    • Bajo consumo de calcio: dieta baja en calcio contribuye a la disminución de la densidad ósea, pérdida ósea temprana y un mayor riesgo de fracturas.
    • Trastornos de la alimentación: la restricción extrema de la ingesta de alimentos y bajo peso pueden debilitar los huesos.
    • Cirugía gastrointestinal: la cirugía bariátrica puede provocar pérdida de absorción de calcio.
  • Medicamentos: sobretodo corticoides orales o inyectados, intervienen en el proceso de reconstrucción ósea. La osteoporosis también se asocia con medicamentos utilizados para prevenir otras patologías como convulsiones, reflujo gástrico, cáncer, rechazo de trasplante.
  • Antecedentes personales: entre las que destaca la enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad renal o hepática, cáncer, mieloma múltiple, artritis reumatoide.
  • Estilo de vida.
    • Estilo de vida sedentario: a mayor sedentarismo, mayor riesgo de presentar osteoporosis. Los ejercicios con peso y actividades que promuevan el equilibrio y buena postura son beneficiosos para los huesos.
    • Consumo excesivo de alcohol: el consumo regular de más de dos bebidas alcohólicas al día aumenta el riesgo de osteoporosis.
    • Consumo de tabaco: no está del todo claro, pero ha demostrado que el consumo de tabaco debilita los huesos.

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa. En muchos casos no se sabe que se padece hasta que se produce alguna fractura.

CLINICA

La osteoporosis es una enfermedad silente, debido a qué si no se producen fracturas, los pacientes no referirán dolor o clínica. Por lo tanto, el cuadro clínico principal de la osteoporosis son las fracturas.

La localización principal de estas es a nivel de la columna vertebral, cadera, antebrazo distal y humero proximal. Tras la producción de las fracturas comienza con dolor e impotencia funcional; siendo causa importante de morbilidad y aumento de la mortalidad, sobretodo en la fractura de cadera. (3)

DIAGNÓSTICO

Importante es realizar una buena anamnesis en la que debemos de preguntar al paciente:

  • Hábitos tóxicos.
  • Historia obstétrica y ginecológica.
  • Ingesta diaria habitual de calcio.
  • Antecedentes patológicos, sobre todo centrados en enfermedades y fármacos osteopenizantes.
  • Historia personal y familiar de fracturas por fragilidad.
  • Antecedentes de caídas y sus factores predisponentes de éstas.

En cuanto a exploración física del paciente debe de incluir peso, talla y existencias de deformidades esqueléticas (cifosis dorsal, disminución de la distancia entre reborde costal y cresta iliaca). A la hora de hablar de pruebas de laboratorio, solo nos centraremos en descartar cualquier proceso asociado, y en realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursen con baja masa ósea. Se deberá de valorar el metabolismo de calcio y fosforo, fosfatasa alcalina, proteinograma, creatinina, calciuria en orina de 24 horas, hemograma y VSG. También es recomendable la valoración de Vitamina D y hormonas tiroideas y paratiroides. Sin embargo, no se recomienda la valoración de forma sistemática de los marcadores de recambio óseo. (5)

La realización de radiografía lateral de columna permitirá determinar la existencia de fracturas vertebrales, se recomienda hacer sobretodo en pacientes con raquialgia a cualquier nivel.

El diagnóstico principalmente se llega con la realización de una densitometría (DMO), que consiste en la medición de la masa ósea por unidad de área y se mide en g/cm2.

A la hora de valorar la cantidad de masa ósea están los índices de T-Score (número de desviación estándar que la DMO de un sujeto difiere de la DMO media esperada en los sujetos jóvenes de su mismo sexo) y Z-Score (expresa el número de DE que la DMO de un sujeto difiere de la DMO media esperada en los sujetos de la misma edad y sexo).

Presenta más importancia el índice T-Score, en la que catalogaremos como osteoporosis cuando tengamos una DE <-2,5, osteopenia cuando la DE se encuentre entre -1 y -2.5 y normalidad cunado observemos un T-Score >-1 DE. La valoración de la masa ósea se realiza en Columna lumbar, cuello femoral o fémur total. (4)

La densitometría ósea tiene alta especificidad, pero una baja sensibilidad, para la predicción del riesgo de fractura. La baja sensibilidad es la razón por la que no se recomienda realizar una DMO a toda mujer en la menopausia. (4)

Entre los riesgos de fractura se encuentran los riesgos mayores y los riesgos menores:

Riesgos Mayores Riesgos menores
Fractura previa por fragilidad Consumir >3 unidades alcohol/día
Antecedente familiar de fractura de cadera Fumador
Mayor de 65 años DM tipo 1
IMC menor a 20 KG/m2 AR
Tratamiento con Corticoides Hipertiroidismo
Fallo ovárico prematuro sin tratar Sexo femenino
Caídas en el último año Menopausia
Hiperparatiroidismo
Trastorno de la conducta alimentaria
Malnutrición crónica y malabsorción

 Tabla 1. Factores de riesgo mayores y menores de fractura

La densitometría estaría indicada realizar en 2 posibles: (4)

  • Un factor de riesgo mayor y un factor de riesgo menor.
  • Dos factores de riesgo menores.

INDICE FRAX

Mientras que la DMO es fundamental para el diagnóstico de osteoporosis, su uso como umbral de tratamiento no es adecuado, de allí que se hayan desarrollado herramientas de cálculo del riesgo de fractura, la más conocida el FRAX. (5)

A cualquier paciente que presente factores de riesgo que alerten sobre la posibilidad de osteoporosis (como perdida de altura o cifosis dorsal), se le debe de realizar el cálculo de riesgo de fractura. (5)

Aunque el FRAX tiene limitaciones:

  • No tiene en cuenta el factor dosis-respuesta para varios factores de riesgo como número de fracturas previas, dosis de glucocorticoides, tabaco o alcohol
  • No incluye la DMO de columna lumbar en el algoritmo del cálculo
  • La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura mayor; es una herramienta fácil de realizar y disponible en internet que calcula probabilidad de presentar una fractura mayor (incluye cadera, vertebra, humero y antebrazo) y una fractura de cadera en los siguientes 10 años

Factores de riesgo de fractura en la estrategia FRAX (4):

  • Edad
  • Índice de masa corporal
  • DMO de cuello femoral (opcional)
  • Sexo
  • Fractura previa por fragilidad
  • Fractura de Cadera en padre o madre
  • Tabaquismo activo
  • Tratamiento con glucocorticoides
  • Artritis Reumatoide
  • Osteoporosis secundaria
  • Consumir > 3 unidades de alcohol al día

Cuando un Índice de FRAX tiene un riesgo de fractura >10% en pacientes sin densitometría estaría indicado iniciar tratamiento. En cambio para iniciar tratamiento en pacientes que sí se les ha realizado una densitometría deben presentar un riesgo de fractura >7% en el Índice de FRAX. (5)

TRATAMIENTO

  1. Medidas generales:

Tanto en la prevención como en el tratamiento de la osteoporosis es necesario reducir los factores de riesgo, prevenir las caídas y realizar una nutrición adecuada.

  • Abandonar el consumo de tabaco y evitar exceso de alcohol.
  • Practicar ejercicio físico de forma regular, preferentemente de carga. Tener un adecuado índice de masa corporal.
  • Exposición solar adecuada.
  • Respecto a la nutrición, son 3 los nutrientes básicos para tener una adecuada salud ósea: calcio, vitamina D y proteínas.
  • Dieta rica en calcio, sobre todo a partir de productos lácteos, para aportar de 800-1200 mg/día
  • Las necesidades de Vitamina D son de unos 800 U/día.
  • Es necesario aporte adecuado de proteínas, sobre todo en los ancianos.
  1. Tratamiento farmacológico:

Según su mecanismo de acción, los fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis son antirresortivos y osteoformadores.

Los fármacos antirresortivos disminuyen la resorción ósea, actúan de esta forma los bifosfonatos, el Denosumab, los estrógenos y los moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos (SERM)

La Teriparatida es el único fármaco osteoformador del que se dispone actualmente

Al Ranelato de Estroncio, se le han atribuido ambos efectos osteoformador y antirresortivos, pero actualmente restringido su uso exclusivamente cuando no exista otra alternativa de tratamiento y no tenga un aumento de riesgo cardiovascular. (6)

2.1.- Suplementos de calcio y vitamina D:

  • Se dará suplemento de Calcio cuando el aporte de este en la dieta sea insuficiente y no se llega a un mínimo de 800 mg/día. Se deberá de fraccionar a lo largo del día. Se ha descrito un posible aumento de riesgo cardiovascular asociado a la toma farmacológica de calcio, sobre la que no hay suficientes evidencias. Señalar así mismo que un aporte de calcio >2000 mg /día, puede ser perjudicial.
  • Suplemento de Vitamina D, para conseguir unos valores de 25- Hidroxivitamina D en suero de unos 30 ng/ml, se requiere al menos un aporte de 800 UI/día de vitamina D. (6)

2.2.- Bifosfonatos:  De administración oral: deben de administrarse en ayunas, con un vaso de agua, esperar 30 o 60 minutos a tomar alimentos y con el tronco erguido.

  • Alendronato (70 mg/semana).
  • Risedronato 35 mg/semana o bien 70 mg/ 2 días consecutivos al mes
  • Ibandronato 150 mg/mes o administración iv: Se administrarán en perfusión de al menos 15 minutos y con una correcta hidratación
  • Zoledronato: perfusión de 5 mg iv/ año
  • Ibandronato 150 mg/mes

Son los fármacos más utilizados y han sido tradicionalmente los fármacos de primera línea de tratamiento en la osteoporosis postmenopausica y del varón. Está contraindicado su uso durante la gestación, así como en mujeres que puedan quedarse embarazadas. (6)

Tras 5 años de tratamiento oral o bien 3 años de tratamiento iv con Zoledronato, se aconseja valorar individualmente la indicación de continuar con el tratamiento de bifosfonatos, esto dependerá del riesgo de nuevas fracturas. Así mismo, se indica no prolongar el este durante más de 10 años, pudiendo requerir “vacaciones terapéuticas”. (6)

Se han descrito los tratamientos de bifosfonatos 2 efectos secundarios:

  • Riesgo de fracturas atípicas de fémur.
  • Riesgo de osteonecrosis del maxilar (ONM).

2.3.- Denosumab sc 60 mg cada 6 meses:

Es un anticuerpo humano, que se une a RANKL, con una alta afinidad y especificidad, produciendo una inhibición de la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, consiguiendo de esta forma su mecanismo de acción antirresortiva. (6)

2.4.- Teriparatida sc 20 µg/día:

Es el fragmento amino terminal de la hormona paratiroidea -PTH- (PTH 1-34), que administrada a dosis bajas e intermitentemente promueve la formación ósea. Con su administración mejora la microarquitectura ósea, produciendo aumento del grosor y conectividad de las trabéculas y en definitivo aumento del grosor cortical. Se debe de administrar durante un máximo de 24 meses. (6)

2.5.- Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM) y terapia hormonal:

Los SERM: Raloxifeno 60 mg/ día y Bazedoxifeno 20 mg/día; fármacos con efecto antagonista estrogénico en mama y SNC y efecto agonista en el hueso. Los estrógenos, que reducen la resorción ósea, por el aumento de riesgo de cáncer de mama, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral y enfermedad tromboembólica, en la actualidad no se recomiendan como tratamiento y prevención de la osteoporosis postmenopáusica. (6)

 2.6.- Eficacia en la reducción de fracturas por fragilidad.

Todos los fármacos, antirresortivos y osteoformadores, reducen el riesgo de fracturas vertebrales en mayor o menor magnitud, sin embargo, la reducción de fracturas no vertebrales se ha demostrado para Alendronato, Risedronato, Zoledronato, Denosumab y Teriparatida. En la reducción del riesgo de fractura de cadera se ha mostrado eficaces Alendronato, Risedronato, Zoledronato y Denosumab. (6)

  1. Selección del fármaco:

La indicación de un fármaco concreto, dependerá de las características del paciente y del fármaco elegido para tratar. Se debe valorar en cada paciente los antecedentes o no de fracturas, el riesgo de que se produzcan nuevas fracturas, la densidad ósea, la capacidad de cumplimiento del tratamiento.

Típicamente se inicia el tratamiento farmacológico de la osteoporosis con un bifosfonato vía oral (Alendronato o Risedronato), sin embargo, puede precisarse de inicio otro fármaco más selectivo como la Teriparatida en casos de osteoporosis grave (fracturas vertebrales y DMO muy baja) o los SERM, en mujeres postmenopáusicas jóvenes con escaso riesgo de fractura no vertebrales.

Las opciones de tratamiento parenteral, con Denosumab o Zoledronato, también se plantean como primer fármaco para la osteoporosis cuando se prevé un mal cumplimiento o intolerancia digestiva del tratamiento. (6)

Así mismo, en ocasiones deberemos de cambiar los tratamientos, como en el caso de cumplir 2 años de tratamiento con Teriparatida o porque se haya prolongado el tratamiento con bifosfonato mas de 5 años en caso de tratamiento oral o bien más de 3 años en tratamiento con Zoledronato iv. (6)

COMPLICACIONES

En cuanto a las complicaciones más reseñables se encuentra la fractura vertebral osteoporótica, definida por la pérdida de un 20% o más de la altura anterior, posterior o central de una vértebra, se produce de manera espontánea o como consecuencia de un traumatismo de bajo impacto, fundamentalmente entre D7 y L2. Tras la fractura vertebral se produce dolor agudo, con una duración variable, que puede llegar a remitir de manera total o, al menos de manera parcial, lo que llega a ocasionar una pérdida de estatura y deformidad de la columna, con el consecuente dolor a nivel dorsal o lumbar como secuela. (7)

CUANDO DERIVAR A ESPECIALISTA

El manejo desde la atención primaria principalmente se debe de centrar en la prevención de las fracturas, sobre todo haciendo hincapié en los pacientes que cumplan criterios de riesgo de éstas.

Por otro lado, a la hora de derivar a los pacientes se podría tener en cuenta la demora asistencial, ya que se podría beneficiar estos pacientes de iniciar tratamiento tras la realización de una analítica y de la densitometría, y tras seguir estos pasos derivar al especialista para seguimiento.

CONCLUSIONES

  • Centrarnos que es una enfermedad multifactorial, ya que no solo un grupo determinado de la población tendrá este tipo de enfermedad, teniendo en cuenta que no solo hay factores ambientales sino predisposición.
  • La clínica de la osteoporosis no existe, ya que suele ser una enfermedad silente hasta que esta muy avanzada, pudiendo provocar dolores a nivel de la columna, llegando a diagnosticarse sobre todo con las fracturas repetidas, siendo mas frecuentes a nivel dorsal bajo y lumbar, hablando de la columna espinal, y también son frecuentes a nivel del cuello del fémur.
  • Hay un amplio abanico de tratamientos a nuestra disposición, pero no todos los pacientes van a responder igual, y no todos los pacientes van a poder beneficiarse de todos los tratamientos.
  • Un Índice de FRAX tiene un riesgo de fractura >10% en pacientes sin densitometría estaría indicado iniciar tratamiento. En cambio para iniciar tratamiento en pacientes que sí se les ha realizado una densitometría deben presentar un riesgo de fractura >7% en el Índice de FRAX.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

  1. Osteoporosis [Internet]. Mayoclinic.org. 2024 [citado el 21 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/osteoporosis/symptoms-causes/syc-20351968.
  2. Bastida Calvo J. Guía práctica en el manejo de la osteoporosis y de la prevención de las fracturas por fragilidad ósea. Sociedad Española de Medicina de Familia Gallega.
  3. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopausica, glucocorticoides y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). 3ª versión actualizada 2014.
  4. Gómez-Vaquero C, Roig-Villaseca, Bianchi M, Santo P, Narváez J, Molla JM. Criterios de indicación de Densitometría ósea en mujeres postmenopáusicas españolas basada en la herramienta FRAX®. Mes Crin (Barc) 2013; 140: 439-43.
  5. Gómez-Vaquero C. Osteoporosis (I). Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas. Diagnostico. En: Manual SER de enfermedades reumatológicas, 6ª edición. Ed. Barcelona, Elsevier, 2014; 549-55.
  6. Guañabens Gay, N. Osteoporosis (II). Tratamiento. En: Manual SER de enfermedades reumatológicas, 6ª edición. Ed. Barcelona, Elsevier, 2014; 557-63.
  7. Gonzalez Macias J. Enfermedades óseas. Generalidades. En: Rozman C, editor. Medicina Interna, 17ª. Ed. Barcelona, Elsevier, 2012; 996-9.