Manejo del mieloma múltiple en un paciente anciano
Autor principal: Kenneth Ramírez Salas
Vol. XX; nº 05; 157
Management of multiple myeloma in an elderly patient
Fecha de recepción: 23/01/2025
Fecha de aceptación: 28/02/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 157
Autores:
Victoria Murillo Cortés, María del Mar Moles Guerrero, Laura Pérez Abad, Juan Vallejo Grijalba, Juan Ramón y Cajal Calvo, Enrique Díaz Gordo.
Hospital de Barbastro, Barbastro. España
RESUMEN:
Este caso clínico describe la evolución clínica de un paciente varón de 81 años diagnosticado con mieloma múltiple, una enfermedad hematológica compleja que presenta desafíos particulares en la población anciana. Inicialmente, el paciente recibió tratamiento con lenalidomida y dexametasona durante dos años, logrando un control adecuado de la enfermedad en esta etapa inicial. Posteriormente, tras experimentar una recaída, se inició un régimen basado en daratumumab, bortezomib y dexametasona, con el cual se consiguió una respuesta completa sostenida durante dos años más, evidenciando la eficacia de esta combinación terapéutica en un paciente mayor. Este caso ilustra el manejo integral del mieloma múltiple en adultos mayores, destacando no solo la selección de estrategias terapéuticas basadas en la eficacia, sino también la necesidad de adaptar las decisiones clínicas a las características individuales y la vulnerabilidad propia de esta población.
PALABRAS CLAVE: Mieloma múltiple, anciano, daratumumab, lenalidomida
ABSTRACT:
This clinical case describes the progression of an 85-year-old male patient diagnosed with multiple myeloma, a complex hematologic malignancy that presents particular challenges in the elderly population. Initially, the patient was treated with lenalidomide and dexamethasone for two years, achieving adequate disease control during this initial phase. Subsequently, after experiencing a relapse, a regimen based on daratumumab, bortezomib, and dexamethasone was initiated, resulting in a sustained complete response for an additional two years, demonstrating the efficacy of this therapeutic combination in an elderly patient. This case highlights the comprehensive management of multiple myeloma in older adults, emphasizing not only the selection of effective therapeutic strategies but also the need to tailor clinical decisions to individual characteristics and the inherent vulnerability of this population.
KEYWORDS: Multiple myeloma, elderly, daratumumab, lenalidomida
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO:
DIAGNÓSTICO
– Paciente: Varón de 81 años.
– Antecedentes personales: Hipertensión arterial controlada con enalapril. No antecedentes de diabetes mellitus ni enfermedad cardiovascular significativa. Moderada fragilidad física según el índice de fragilidad de Fried (3/5 criterios positivos: debilidad, lentitud al caminar, y fatiga).
– Antecedentes familiares: Sin antecedentes de neoplasias hematológicas.
-Medicación habitual: enalapril 20mg/24h
MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente acudió inicialmente por fatiga progresiva, dolor lumbar persistente y episodios de infecciones respiratorias recurrentes durante los últimos seis meses.
Examen físico inicial
– Constantes: TA: 130/80 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 16 rpm, T: 36.7 °C.
– Inspección: Aspecto caquéctico, mucosas pálidas, sin adenomegalias palpables.
– Dolor a la palpación en columna lumbar, especialmente en L3-L4, sin signos de radiculopatía evidente.
– Sistema cardiovascular y pulmonar: Sin hallazgos relevantes.
Control analítico inicial
- – Hemograma: – Hb: 9.5 g/dL (anemia normocítica normocrómica). Leucocitos: 3,800/μL. Plaquetas: 170,000/μL.
– Bioquímica: Creatinina: 1.4 mg/dL (filtrado glomerular estimado: 55 mL/min). Calcio: 10.8 mg/dL. Proteínas totales: 8.9 g/dL, albúmina: 3.0 g/dL. β2-microglobulina: Elevada (5.9 mg/L). Proteinograma: Pico monoclonal en la región gamma (IgG-kappa) de 3,2 gr/dL
- – PET TAC: Fracturas por compresión en L3 y L4; lesiones líticas difusas.
- Estudio medular: aspirado de médula ósea
– Infiltración del 40% por células plasmáticas clonales.
– Citogenética: t(11;14), ausencia de deleción 17p.
Diagnóstico
Mieloma múltiple estadio II según ISS (International Staging System):
– ISS: Albúmina <3.5 g/dL y β2-microglobulina >3.5 mg/L.
– CRAB: Hipercalcemia, anemia y lesiones óseas típicas.
Manejo inicial: Lenalidomida + dexametasona
Dada la edad avanzada y la fragilidad del paciente, se consideró inadecuado un trasplante autólogo de células madre o un esquema basado en altas dosis de quimioterapia. Se inició tratamiento con lenalidomida (25 mg/día, días 1-21 de cada ciclo de 28 días) y dexametasona (20 mg semanal). El paciente en este momento era autónomo para las actividades básicas de la vida diaria, vivía solo con supervisión frecuente de los hijos y podía desplazarse andando hasta el hospital. Se comprobó que era capaz de hacerse cargo de la medicación por sí mismo y acudir a las citas de manera regular sin problemas.
Evolución durante los dos primeros años de tratamiento1.
– A los tres meses, disminución del pico monoclonal en un 80% (respuesta parcial muy buena).
– A los 12 meses, niveles indetectables de paraproteínas en suero y orina (respuesta completa).
- Tolerancia al tratamiento:
– Neutropenia grado 2 manejada con ajustes de dosis de lenalidomida y factor estimulante de colonias.
– Infecciones respiratorias recurrentes que requirieron profilaxis antibiótica con trimetoprima-sulfametoxazol.
- Calidad de vida: Mejoría subjetiva de la fatiga y reducción del dolor óseo con bifosfonatos (ácido zoledrónico mensual durante 1 año).
Primera recaída clínica (a los dos años)
El paciente, con 83 años, presentó de nuevo fatiga, anemia (Hb: 8.7 g/dL) y un aumento progresivo del pico monoclonal en la electroforesis en suero. Se confirmó una recaída bioquímica sin nuevas lesiones óseas en PET-TAC
Manejo propuesto de la recaída: Daratumumab + bortezomib (Velcade) + dexametasona
Ante la recaída, se optó por un esquema basado en daratumumab (anticuerpo monoclonal anti-CD38) junto con bortezomib (1.3 mg/m² SC, días 1, 4, 8 y 11 de un ciclo de 21 días) y dexametasona (20 mg semanal). Este régimen fue seleccionado por su eficacia demostrada en pacientes ancianos y su perfil de toxicidad manejable.
Evolución durante el tratamiento
– A los tres meses, disminución significativa del pico monoclonal (>90%).
– A los seis meses, respuesta completa con normalización de la médula ósea (<5% de células plasmáticas clonales) y negatividad en el estudio de enfermedad mínima residual (EMR) por citometría de flujo.
Eventos adversos manejados:
– Reacciones relacionadas con la infusión de daratumumab: Un episodio de disnea leve y escalofríos durante la primera infusión, manejado con premedicación (difenhidramina y corticosteroides).
– Neuropatía periférica grado 1 inducida por bortezomib, manejada con suplementos de vitamina B6 y reducción de la frecuencia de dosis.
- Calidad de vida y función física:
– A pesar de los efectos secundarios, el paciente refirió buena tolerancia general al tratamiento.
– La implementación de ejercicios físicos supervisados mejoró su independencia funcional.
– Requirió mayor ayuda de su familia para acudir a las visitas por su cuenta y para manejarse la medicación en casa
Evaluación actual: Respuesta completa sostenida durante dos años
El paciente se encuentra actualmente en seguimiento tras dos años de tratamiento con daratumumab, bortezomib y dexametasona. Ha cumplido 85 años. Se ha logrado una respuesta completa sostenida, sin evidencia de recaída clínica o bioquímica hasta la fecha.
Control analítico actual
- Laboratorio:
– Hemoglobina: 12.5 g/dL. – Creatinina: 1.2 mg/dL.
– Sin evidencia de paraproteínas en electroforesis sérica y orina. Inmunofijación negativa en suero y orina.
- Estado funcional:
– Actividades básicas de la vida diaria realizadas sin ayuda.
– Índice de Karnofsky: 80%.
- Medidas preventivas:
– Profilaxis de infecciones con aciclovir y trimetoprima-sulfametoxazol.
– Continuación de bifosfonatos cada tres meses para prevenir fracturas.
DISCUSIÓN:
El manejo del mieloma múltiple en pacientes ancianos presenta retos específicos debido a la fragilidad, comorbilidades y mayor susceptibilidad a toxicidades, sin olvidar por supuesto el contexto social del paciente y su soporte familiar. Este caso señala varios aspectos clave:
- Individualización del tratamiento:
– La selección inicial de lenalidomida y dexametasona evitó toxicidades relacionadas con terapias más agresivas, logrando una respuesta clínica adecuada. Este tratamiento era exclusivamente oral y las visitas con periocidad mensual, cuando el paciente era más autónomo y podía desplazarse al hospital por sus propios medios y manejarse el mismo la medicación en casa. Al ser visitas mensuales, no se añade excesiva ansiedad al tratamiento y al acudir al hospital, disminuyendo la sensación de enfermedad, en comparación con otros esquemas más exigentes para el paciente.
– En la recaída, el uso de un anticuerpo monoclonal como daratumumab, en combinación con bortezomib y dexametasona, permitió alcanzar un control prolongado de la enfermedad con tolerancia aceptable. Esta segunda línea fue a expensas de mayor soporte familiar por parte de los hijos del paciente, que al necesitar más visitas al hospital y el paciente haber perdido autonomía, le acompañaban a las visitas que eran más frecuentes y más largas, con medicación subcutánea que requería visitar el hospital de día.
- Evaluación de la fragilidad:
– Herramientas como el índice de Fried y el Geriatric Assessment ayudaron a ajustar las dosis y minimizar los riesgos.
- Control de eventos adversos:
– La neuropatía periférica inducida por bortezomib fue manejada eficazmente con ajustes de dosis.
– La prevención de infecciones y la atención proactiva a la calidad de vida fueron esenciales para mantener un estado funcional adecuado.
- Importancia del seguimiento a largo plazo:
– Este caso demuestra que incluso en pacientes ancianos, es posible alcanzar y mantener una respuesta completa, con un seguimiento estricto para detectar signos tempranos de recaída o toxicidad. Nunca olvidar que es necesario individualizar en función de cada paciente y de su contexto tanto clínico (otras comorbilidades) como social (soporte familiar).
CONCLUSIÓN
Este caso resalta que el manejo exitoso del mieloma múltiple en pacientes ancianos requiere un enfoque multidisciplinario y adaptado al paciente. La incorporación de terapias innovadoras como daratumumab, junto con un manejo cuidadoso de la toxicidad, permitió a este paciente de 85 años lograr una respuesta completa sostenida y conservar su calidad de vida. En esta búsqueda de nuevas estrategias, la inmunoterapia ha emergido como una de las opciones más prometedoras en el tratamiento del MM.
LA ENFERMEDAD
El mieloma múltiple (MM) se trata de una discrasia de células plasmáticas que se caracteriza por la expansión de un clon de estas en la médula ósea. En la mayoría de los casos, se produce una paraproteína monoclonal detectable en la sangre y/o la orina, produciendo los famosos signos CRAB (lesiones óseas, anemia, fallo renal e hipercalcemia). Su incidencia anual es de aproximadamente 5 casos por cada 100,000 personas, y afecta principalmente a personas mayores, con una mediana de edad al diagnóstico de 65 años. El pronóstico del MM está influido por múltiples factores, como la edad del paciente, el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico y las características genéticas del tumor.
Entre 1969 y 2004, el tratamiento del MM se basó principalmente en la combinación de melfalán y prednisona, a los que se sumaron otros quimioterápicos como ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, cisplatino, etopósido y carmustina, administrados en dosis convencionales o altas, apoyadas por el trasplante autólogo de médula ósea. Sin embargo, en los últimos años, los avances en el tratamiento han mejorado significativamente el pronóstico de esta enfermedad.
Estos avances se deben a la introducción de una nueva generación de fármacos con diferentes mecanismos de acción, mayor eficacia antitumoral y menos efectos secundarios. Por ejemplo, el bortezomib, un inhibidor del proteasoma, y la lenalidomida, un inmunomodulador que sucedió a la talidomida, transformaron el manejo del MM. Aunque la talidomida representó un cambio en la búsqueda de nuevos enfoques terapéuticos, sus efectos secundarios y la repercusión social que estos tuvieron limitó su uso. Posteriormente, fármacos como carfilzomib e ixazomib, también inhibidores del proteasoma, y pomalidomida, un nuevo inmunomodulador, han demostrado ser efectivos en pacientes que no responden al tratamiento con bortezomib o lenalidomida.
Aunque en un porcentaje significativo de pacientes tratados con trasplante autólogo y que lograron una remisión completa en la década de 1990 se ha logrado una «curación operativa», el MM sigue siendo incurable en la mayoría de los casos. Los tratamientos actuales han mejorado de manera notable la supervivencia libre de progresión: en pacientes aptos para trasplante, la mediana es de 60 meses, mientras que en aquellos no candidatos alcanza los 30 meses. Sin embargo, las recaídas son comunes y, dependiendo de si ocurren de manera temprana o tardía, afectan negativamente el pronóstico. Con el tiempo, los tratamientos de rescate se vuelven menos efectivos, agotando las opciones terapéuticas disponibles, excepto en casos con una enfermedad de bajo grado.
Por esta razón, es crucial continuar investigando nuevos fármacos y combinaciones que sean más efectivos tanto en el tratamiento inicial como en las terapias de rescate. Actualmente, los ensayos clínicos que evalúan tratamientos de rescate con esta nueva generación de fármacos, dirigidos a pacientes que ya han recibido bortezomib o lenalidomida, están generando resultados prometedores. Estos estudios preceden a los ensayos en primera línea, que también están en desarrollo.
El futuro de los fármacos biespecíficos y la terapia CAR-T en pacientes mayores de 80 años con mieloma múltiple podría ser prometedor a medida que se desarrollen enfoques más seguros y adaptados a las necesidades de esta franja de edad. Las investigaciones actuales se centran en mejorar los perfiles de toxicidad y tolerabilidad de estas terapias, lo que permitiría su uso en pacientes con fragilidad o comorbilidades significativas, comunes en adultos mayores. Además, el avance en biomarcadores podría facilitar una mejor selección de candidatos y personalización de los tratamientos, maximizando los beneficios clínicos mientras se minimizan los riesgos. Con el tiempo, estrategias como la optimización de las dosis, la incorporación de protocolos de manejo proactivo de toxicidades y el desarrollo de terapias de menor intensidad podrían hacer de estas opciones innovadoras una realidad accesible incluso para los pacientes más ancianos con mieloma múltiple. De momento, todavía no están disponibles en nuestro medio para esta franja de la población.
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