Manejo del paciente politraumatizado en el ámbito extrahospitalario
Autor principal: Jorge Marín Ayarza
Vol. XIX; nº 17; 727
Management of the Polytraumatized Patient in the Prehospital Setting
Fecha de recepción: 15/07/2024
Fecha de aceptación: 02/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 727
Autor principal: Jorge Marín Ayarza: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autores:
- Jorge Marín Ayarza: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Pilar García Aguilar: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Alba Sancho Sánchez: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Javier Guillén Hierro: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Carmen celada Suárez: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Guillermo Viguera Alonso: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Ignacio Sainz Sánchez: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen: El manejo del paciente politraumatizado en el ámbito extrahospitalario es crucial para mejorar las tasas de supervivencia y minimizar las secuelas a largo plazo. Este artículo aborda las mejores prácticas para la atención prehospitalaria de pacientes con trauma grave, destacando la importancia de una evaluación sistemática y eficiente. Se describen los pasos críticos de la valoración inicial, incluyendo la valoración de la escena, la valoración primaria (CABC) y la valoración secundaria. También se detallan las intervenciones clave como el manejo de la vía aérea, el control de hemorragias, la inmovilización y la fluidoterapia. Además, se enfatiza la necesidad de una coordinación efectiva para el transporte y la prealerta hospitalaria. La implementación de protocolos basados en evidencia y la capacitación continua del personal de emergencia son fundamentales para mejorar los resultados clínicos en estos pacientes críticos.
Palabras Clave: Politraumatizado, atención prehospitalaria, valoración primaria, control de hemorragias, transporte seguro
Abstract: The management of polytraumatized patients in the prehospital setting is crucial for improving survival rates and minimizing long-term sequelae. This article addresses best practices for prehospital care of severely injured patients, emphasizing the importance of a systematic and efficient assessment. Critical steps of the initial evaluation are described, including scene assessment, primary assessment (CABC), and secondary assessment. Key interventions such as airway management, hemorrhage control, immobilization, and fluid therapy are also detailed. Furthermore, the need for effective coordination for transport and hospital pre-alert is emphasized. The implementation of evidence-based protocols and continuous training of emergency personnel are essential to improve clinical outcomes in these critical patients.
Keywords: Polytraumatized, prehospital care, primary assessment, hemorrhage control, safe transport.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
- Introducción
Definición del paciente politraumatizado
El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones traumáticas significativas en más de una región corporal, típicamente como resultado de un traumatismo de alta energía. Estas lesiones son capaces de desencadenar una respuesta fisiológica sistémica que puede llevar a la disfunción de sistemas vitales no afectados inicialmente. Un criterio comúnmente utilizado para definir a un paciente politraumatizado es un Injury Severity Score (ISS) superior a 17. La complejidad y severidad de estas lesiones requieren un abordaje integral, donde todas las lesiones sean tratadas de manera coordinada y no como eventos aislados.
Epidemiología del politraumatismo
El trauma representa una significativa carga de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las principales causas de politraumatismo incluyen accidentes de tráfico, que representan aproximadamente el 35% de las muertes relacionadas con el trauma, y caídas, que afectan particularmente a la población anciana. Los jóvenes menores de 35 años son especialmente vulnerables, siendo el trauma la principal causa de muerte y discapacidad en este grupo. La distribución de lesiones varía, pero comúnmente se observan traumas craneales graves (33-47%), traumas torácicos (18-35%), traumas de extremidades (15-26%) y traumas abdominales (8-17%).
Importancia del manejo prehospitalario
El manejo prehospitalario del paciente politraumatizado es crítico para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad. Las intervenciones tempranas y adecuadas en la escena del accidente pueden estabilizar al paciente, controlar las hemorragias, asegurar la vía aérea y mejorar la oxigenación, todo lo cual es vital para prevenir el deterioro clínico durante el transporte al hospital. El enfoque sistemático y protocolizado en la evaluación y tratamiento inicial, como el adoptado por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), asegura que las intervenciones más críticas sean priorizadas. La capacitación constante y la implementación de protocolos basados en evidencia para el personal de emergencias son esenciales para optimizar el manejo prehospitalario del paciente politraumatizado.
- Evaluación Inicial y Manejo Inmediato (CABCDE)
- Control de Hemorragias exanguinantes
Identificación y control del sangrado; si hemorragia exanguinante debe atenderse en primer lugar (CABC)
- Vía aérea y control de la columna cervical
El manejo de la vía aérea y el control de la columna cervical son las primeras prioridades en la atención del paciente politraumatizado.
Técnicas de apertura y mantenimiento de la vía aérea
La apertura de la vía aérea puede lograrse mediante técnicas como la maniobra de tracción mandibular o la elevación del mentón, siempre cuidando de no hiperextender el cuello para evitar daños adicionales en caso de lesión cervical. En pacientes conscientes con respuesta verbal espontánea, generalmente la vía aérea está permeable. En pacientes inconscientes, es fundamental realizar maniobras para evitar la obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua o aspiración de vómitos.
Uso de dispositivos de manejo avanzado de la vía aérea
Para asegurar la vía aérea de manera definitiva, se pueden utilizar dispositivos como la cánula orofaríngea en pacientes inconscientes o la intubación endotraqueal, que es el método preferido para el manejo avanzado de la vía aérea. En situaciones donde la intubación no es posible, se puede recurrir a procedimientos quirúrgicos como la cricotirotomía.
- Control de la ventilación y respiración
Una vez asegurada la vía aérea, se debe evaluar y manejar la ventilación y respiración del paciente.
Evaluación de la ventilación
La evaluación incluye la inspección de la frecuencia, amplitud, profundidad y ritmo de las respiraciones, así como la simetría de los movimientos torácicos. La palpación puede detectar enfisema subcutáneo, dolor y crepitaciones, mientras que la percusión y auscultación pueden identificar áreas de matidez o hiperresonancia, y evaluar los ruidos respiratorios.
Manejo del neumotórax y otras lesiones torácicas
Las principales emergencias torácicas incluyen el neumotórax a tensión, el tórax inestable y el neumotórax abierto. El neumotórax a tensión debe ser descomprimido inmediatamente con un catéter grueso, mientras que un neumotórax abierto requiere un sellado valvular. En caso de tórax inestable, puede ser necesario proporcionar ventilación asistida o mecánica.
- Control de la circulación y hemorragias
El control de la circulación y las hemorragias es crucial para evitar el shock hipovolémico y mejorar la perfusión tisular.
Evaluación del estado hemodinámico
La evaluación hemodinámica incluye la valoración del estado de conciencia, la palpación de pulsos centrales y periféricos, el tiempo de llenado capilar, y la condición de la piel (temperatura, color, sudoración). También se deben identificar y cuantificar los puntos de sangrado.
Técnicas de control de hemorragias
Las hemorragias externas se controlan mediante compresión directa, vendajes compresivos y, si es necesario, el uso de férulas neumáticas. En casos de hemorragia significativa, se deben canalizar dos vías intravenosas de grueso calibre para infundir soluciones isotónicas rápidamente y extraer muestras sanguíneas para análisis.
- Evaluación neurológica
La evaluación neurológica es esencial para determinar el estado de conciencia y detectar lesiones neurológicas.
Uso de la escala de coma de Glasgow
La escala de coma de Glasgow (GCS) es una herramienta fundamental para evaluar el nivel de conciencia del paciente. Se deben valorar la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, con una puntuación total que varía de 3 a 15.
Manejo de lesiones neurológicas agudas
Las lesiones neurológicas agudas requieren un manejo inmediato que puede incluir la estabilización de fracturas vertebrales, la administración de oxígeno para prevenir la hipoxia cerebral, y el monitoreo constante de la presión intracraneal en caso de traumatismo craneoencefálico.
- Exposición y control ambiental
La exposición completa del paciente permite una evaluación exhaustiva de todas las lesiones, mientras se previene la hipotermia.
Evaluación completa del paciente
El paciente debe ser desvestido completamente para permitir una exploración detallada de todas las regiones anatómicas, utilizando tijeras para cortar la ropa si es necesario.
Prevención de la hipotermia
Para prevenir la hipotermia, se debe mantener la temperatura adecuada dentro de la ambulancia, usar mantas y administrar soluciones intravenosas tibias. La hipotermia puede agravar la coagulopatía y aumentar la mortalidad, por lo que su prevención es esencial en el manejo del politraumatizado.
- Fisiopatología del Politraumatismo
Respuesta sistémica al trauma
El politraumatismo induce una respuesta fisiológica compleja y generalizada en el organismo, conocida como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Esta respuesta incluye la activación de múltiples mediadores inflamatorios, como citoquinas y quimiocinas, que promueven la inflamación y el daño tisular. La lesión tisular significativa desencadena la liberación de estos mediadores, lo que puede llevar a la disfunción multiorgánica y, en casos severos, a la falla multiorgánica (FMO). El SRIS en el paciente politraumatizado se caracteriza por un estado de hiperinflamación que difiere de la sepsis en la ausencia de un foco bacteriano detectable.
El cuerpo responde inicialmente al trauma mediante una serie de mecanismos de defensa destinados a restaurar la homeostasis, como la activación del sistema nervioso simpático, la liberación de hormonas de estrés (adrenalina, noradrenalina y cortisol), y la movilización de las reservas de energía. Sin embargo, esta respuesta puede ser desproporcionada, causando más daño que beneficio.
Tríada letal: acidosis, hipotermia, coagulopatía
La tríada letal es un concepto crítico en el manejo del paciente politraumatizado, y se refiere a la combinación de acidosis, hipotermia y coagulopatía, que frecuentemente ocurre en estos pacientes y que puede llevar a la muerte si no se maneja adecuadamente.
- Acidosis: La hipoperfusión tisular y la hipoxia conducen al metabolismo anaeróbico, que resulta en la acumulación de ácido láctico y la consecuente acidosis metabólica. La acidosis disminuye la eficacia de las funciones celulares y puede exacerbar la coagulopatía y la hipotermia.
- Hipotermia: La pérdida de sangre, la exposición ambiental y la administración de líquidos fríos contribuyen a la disminución de la temperatura corporal. La hipotermia inhibe la función enzimática y la coagulación sanguínea, y agrava la acidosis y la coagulopatía.
- Coagulopatía: La coagulopatía traumática puede ser consecuencia de la pérdida de factores de coagulación y plaquetas debido al sangrado, la dilución por la administración de líquidos intravenosos, la acidosis y la hipotermia. La incapacidad del cuerpo para formar coágulos efectivos agrava la hemorragia y perpetúa el ciclo de la tríada letal.
Patrones de mortalidad en el politraumatizado
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue un patrón trimodal:
- Fase inmediata: Ocurre en los primeros minutos tras el trauma y generalmente es debido a lesiones incompatibles con la vida, como la ruptura de grandes vasos, lesiones del sistema nervioso central (SNC) severas, o trauma torácico masivo.
- Fase precoz: Tiene lugar en las primeras horas tras el trauma, y las principales causas son el traumatismo craneoencefálico grave y la hemorragia. Esta fase es crítica y la intervención rápida puede ser determinante en la supervivencia del paciente.
- Fase tardía: Se desarrolla días o semanas después del trauma y las causas principales de muerte son las complicaciones relacionadas con la sepsis y la falla multiorgánica. La respuesta inflamatoria prolongada y la inmunosupresión secundaria pueden llevar a infecciones graves y fallo de órganos.
Entender estos patrones es esencial para la implementación de estrategias de intervención que puedan mejorar la supervivencia y los resultados funcionales a largo plazo en los pacientes politraumatizados.
- Sistemas de Puntuación y Triage Prehospitalario
Escalas de valoración fisiológica
Las escalas de valoración fisiológica son herramientas esenciales en el triage prehospitalario para determinar las necesidades asistenciales inmediatas del paciente politraumatizado.
Revised Trauma Score (RTS)
El RTS es una escala que emplea tres variables fisiológicas: la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la presión arterial sistólica (PAS) y la frecuencia respiratoria (FR). Cada una de estas variables se puntúa de manera independiente y se combina para obtener una puntuación total que permite predecir la probabilidad de supervivencia. Una puntuación más alta indica una mayor probabilidad de supervivencia.
- Escala de Coma de Glasgow (GCS): Valora el nivel de consciencia del paciente basado en la respuesta ocular, verbal y motora.
- Presión arterial sistólica (PAS): Evalúa el estado hemodinámico del paciente.
- Frecuencia respiratoria (FR): Indica la capacidad respiratoria y ventilatoria del paciente.
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
La GCS es utilizada para evaluar el nivel de consciencia del paciente. Esta escala valora tres respuestas: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La puntuación total puede variar de 3 (coma profundo) a 15 (completamente alerta y orientado).
Escalas de valoración anatómica
Las escalas de valoración anatómica se basan en el diagnóstico de las lesiones específicas del paciente para estimar la gravedad total del trauma.
Injury Severity Score (ISS)
El ISS es una escala basada en la Abbreviated Injury Scale (AIS) que evalúa seis regiones corporales (cabeza, cara, tórax, abdomen, extremidades y superficie externa). Cada lesión se puntúa de 1 a 6, y el ISS se calcula sumando los cuadrados de las tres puntuaciones AIS más altas de diferentes regiones corporales. Una puntuación ISS mayor indica una mayor gravedad del trauma. Sin embargo, esta escala puede infravalorar la gravedad en pacientes con múltiples lesiones en la misma región corporal.
New Injury Severity Score (NISS)
El NISS es una modificación del ISS que utiliza las tres puntuaciones AIS más altas independientemente de la región corporal afectada. Esto permite una mejor predicción de la mortalidad y complicaciones mayores en comparación con el ISS.
- Manejo de Lesiones Específicas
Fracturas de pelvis
Las fracturas de pelvis son lesiones críticas en el paciente politraumatizado debido a su potencial para causar hemorragias masivas y complicaciones asociadas.
Técnicas de estabilización inicial
La estabilización inicial de las fracturas de pelvis incluye la aplicación de fajas pélvicas o fijadores externos para reducir el sangrado y estabilizar la pelvis. La colocación de una sábana o cinturón pélvico alrededor de la pelvis entre el trocánter mayor y la cresta ilíaca es una técnica comúnmente utilizada.
Uso de fajas pélvicas y fijadores externos
Los fijadores externos permiten la estabilización temporal de la fractura, la formación de un coágulo estable y la movilización temprana del paciente. Estas técnicas también ayudan a reducir el volumen pélvico y aumentar la presión intrapélvica, disminuyendo así el sangrado venoso.
Lesiones torácicas
El manejo adecuado de las lesiones torácicas es esencial para asegurar la oxigenación y ventilación del paciente.
Drenaje de neumotórax
El neumotórax a tensión debe ser descomprimido de inmediato mediante la inserción de un catéter grueso en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular. Esto alivia la presión acumulada y permite la expansión pulmonar.
Manejo del tórax inestable
El tórax inestable requiere ventilación asistida o mecánica para asegurar una ventilación adecuada. Las costillas fracturadas deben ser estabilizadas para prevenir un mayor daño pulmonar.
Lesiones abdominales
La evaluación y manejo de las lesiones abdominales son críticos para controlar el sangrado interno y prevenir el shock hipovolémico.
Evaluación con ecografía FAST
La ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) es una herramienta rápida y no invasiva utilizada para detectar líquido libre en la cavidad abdominal, lo que indica una posible hemorragia interna.
Manejo del sangrado abdominal
El control del sangrado abdominal puede requerir una intervención quirúrgica urgente. La reposición de volumen y la administración de transfusiones sanguíneas son esenciales para estabilizar al paciente.
Lesiones ortopédicas
Las fracturas y luxaciones en el paciente politraumatizado deben ser manejadas de manera oportuna para prevenir complicaciones adicionales.
Estabilización de fracturas largas
Las fracturas de huesos largos deben ser estabilizadas con férulas o fijadores externos para prevenir el movimiento y el dolor adicionales.
Reducción de luxaciones
Las luxaciones articulares deben ser reducidas de manera urgente para restaurar la función y prevenir el daño adicional a los tejidos circundantes.
- Resucitación y Manejo de Shock
Protocolos de resucitación con líquidos
La resucitación inicial en pacientes con shock hipovolémico debe incluir la administración rápida de líquidos isotónicos, como solución salina normal o Ringer lactato. La cantidad administrada debe ser suficiente para restaurar la perfusión tisular sin causar sobrecarga de volumen.
Manejo del shock hipovolémico
El shock hipovolémico es una condición crítica en el paciente politraumatizado y requiere una intervención rápida y efectiva. El control de la hemorragia es la prioridad principal, seguido por la reposición de volumen con líquidos intravenosos y productos sanguíneos si es necesario.
Uso de transfusiones masivas
En casos de hemorragia severa, se puede requerir un protocolo de transfusión masiva. Esto incluye la administración de paquetes de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción específica para corregir la coagulopatía y restaurar el volumen sanguíneo.
- Transporte y Comunicación
Criterios para el transporte a centros de trauma
Los pacientes politraumatizados deben ser transportados a centros de trauma que cuenten con los recursos necesarios para manejar lesiones complejas. Los criterios para el transporte incluyen la estabilidad hemodinámica del paciente, la proximidad del centro de trauma y la capacidad de atención del hospital receptor.
Técnicas de inmovilización y preparación para el transporte
La inmovilización adecuada del paciente durante el transporte es crucial para prevenir lesiones adicionales. Esto incluye el uso de tablas espinales, collares cervicales y dispositivos de inmovilización para las extremidades.
Comunicación con el hospital receptor
Una comunicación clara y efectiva con el hospital receptor es esencial para asegurar una transición fluida del paciente. El informe prehospitalario debe incluir detalles sobre el mecanismo de la lesión, las intervenciones realizadas, y el estado actual del paciente.
Bibliografía
- Jiménez Murillo, F. J. Montero Pérez. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Edit. Harcourt, Brace
- Curso de Atención Inicial al Traumatizado. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andalucía. Centro de Formación e Investigación de EPES
- Jasmín Alexandra Toledo-Asanza, Jonathan Steven Álvarez-Silva, Líder Leonardo Mero-Mero, Aarón David Montero-Altamirano. Protocolo de atención para el manejo del paciente politraumatizado en emergencia
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- Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48: 643-8.