Manejo Integral de la Osteoartritis de Rodilla en el Primer Nivel de Atención: Estrategias y Desafíos para una Intervención Temprana y Centrada en el Paciente
Autora principal: Alexa Rojas Carranza
Vol. XX; nº 12; 686
Comprehensive Management of Knee Osteoarthritis in Primary Care: Strategies and Challenges for Early and Patient-Centered Intervention
Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 17 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 686
Autores:
Alexa Rojas Carranza, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
María Alejandra Villalobos de Ycaza, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Lucía Molina Arias, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Marcelo Ortiz Meneses, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Nicole Castillo Perez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica
Resumen
La artrosis de rodilla es una enfermedad degenerativa crónica que representa una causa frecuente de discapacidad, dolor y deterioro funcional en adultos mayores. Su abordaje en el primer nivel de atención es crucial para retrasar la progresión, mejorar la calidad de vida y reducir la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Este artículo presenta una revisión narrativa de la literatura publicada entre 2018 y 2025, centrada en estrategias diagnósticas y terapéuticas aplicables en atención primaria. Se identificaron enfoques clínicos eficaces para el diagnóstico temprano, así como intervenciones no farmacológicas (como el ejercicio terapéutico y la educación del paciente) y farmacológicas (incluyendo AINEs tópicos y sistémicos, y terapia intraarticular) recomendadas por diversas guías internacionales. Asimismo, se discuten los criterios de referencia al segundo nivel y los desafíos frecuentes en el contexto de atención primaria, como la limitada disponibilidad de recursos diagnósticos y la necesidad de un enfoque interdisciplinario. Se concluye que una atención integral, centrada en el paciente y coordinada desde el primer nivel, es clave para optimizar el manejo de la gonartrosis.
Palabras clave
artrosis de rodilla, primer nivel de atención, manejo integral, detección temprana, gonartrosis, atención primaria, osteoartrosis
Abstract
Knee osteoarthritis is a chronic degenerative disease and a leading cause of disability, pain, and functional impairment in older adults. Its management at the primary care level is crucial to slow disease progression, improve quality of life, and reduce the need for surgical interventions. This article presents a narrative review of the literature published between 2018 and 2025, focusing on diagnostic and therapeutic strategies applicable in primary care. Effective clinical approaches for early diagnosis were identified, as well as non-pharmacological interventions (such as therapeutic exercise and patient education) and pharmacological treatments (including topical and systemic NSAIDs, and intra-articular therapy) recommended by various international guidelines. Additionally, referral criteria to secondary care and common challenges faced in primary care settings—such as limited access to diagnostic resources and the need for an interdisciplinary approach—are discussed. We conclude that comprehensive, patient-centered, and coordinated care at the primary level is essential to optimize the management of knee osteoarthritis.
Keywords
knee osteoarthritis, primary health care, comprehensive management, early detection, gonarthrosis, primary care, osteoarthritis
Introducción
La osteoartrosis, o artrosis, es la enfermedad articular degenerativa crónica más común, y afecta no solo la superficie articular, sino también el cartílago, el hueso subcondral y otras estructuras asociadas a la articulación sinovial (1). Asimismo, representa una causa importante de dolor crónico y discapacidad, especialmente en adultos mayores de 60 años, ya que, al comprometer la movilidad, repercute negativamente en su independencia y calidad de vida (1,2). Además, se ha relacionado con un mayor riesgo cardiovascular y con un impacto negativo en la salud mental (3). El dolor crónico puede provocar trastornos del sueño que, a su vez, afectan la cognición e incluso se han asociado con síntomas depresivos (3). Esto contribuye al sedentarismo, lo cual favorece el aumento de peso y empeora la progresión de la artrosis (3). En adultos mayores, esto podría favorecer el aislamiento social y contribuir a una autopercepción de inutilidad o carga para su entorno.
Aunque esta condición puede afectar cualquier articulación, el Global Burden of Disease (GBD) estimó que, en 2021, la rodilla fue la articulación más frecuentemente comprometida. A nivel mundial, la prevalencia ajustada por edad fue de aproximadamente 4307 casos por cada 100 000 personas (IC 95%: 3844–4913) (2). Esta elevada carga de enfermedad no solo afecta a los pacientes, sino que también representa un reto económico para los sistemas de salud, debido a la demanda de consultas, estudios diagnósticos, fármacos, dispositivos de apoyo y, en fases avanzadas, intervenciones quirúrgicas (2). Algunos autores sugieren que los principales factores de riesgo incluyen la edad, lesiones previas, obesidad, alineación incorrecta y el sexo femenino, probablemente debido a diferencias anatómicas (4).
En vista de que la gonartrosis es una condición progresiva, resalta la importancia del diagnóstico y la intervención temprana. En este contexto, el primer nivel de atención desempeña un papel clave, ya que el diagnóstico oportuno y el manejo conservador pueden contribuir a retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. El objetivo de este artículo es describir las estrategias actuales y prácticas aplicables al manejo de la artrosis de rodilla en el nivel primario de atención.
Metodología
Se realizó una revisión narrativa de la literatura con el objetivo de sintetizar la evidencia actual sobre el diagnóstico y manejo de la artrosis de rodilla en el primer nivel de atención. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo exclusivamente en la base de datos PubMed, abarcando publicaciones entre 2018 y 2025. Se utilizaron términos MeSH y palabras clave en inglés, incluyendo: knee osteoarthritis, primary care, management, diagnosis y treatment.
Se incluyeron artículos de revisión, guías de práctica clínica y estudios originales en idioma inglés, disponibles en texto completo, que abordaran el diagnóstico o manejo de la artrosis de rodilla en adultos en el contexto de atención primaria. Se excluyeron artículos duplicados, estudios enfocados exclusivamente en intervenciones quirúrgicas o en atención de segundo o tercer nivel, y aquellos que no trataran directamente la enfermedad.
La selección de los artículos se realizó mediante la revisión de títulos y resúmenes; posteriormente se evaluaron los textos completos para confirmar su relevancia. La información fue organizada en las principales áreas temáticas identificadas: diagnóstico, tratamiento no farmacológico, tratamiento farmacológico y criterios de referencia.
Resultados
Diagnóstico Clínico
En primer lugar, la artrosis de rodilla debe diferenciarse de otras causas de gonalgia, principalmente aquellas de origen inflamatorio, infeccioso o relacionadas con lesiones de tejidos blandos (5). Esto resalta la importancia de una adecuada historia clínica y un examen físico completo, los cuales pueden ser suficientes para establecer el diagnóstico con precisión (6).
Las afecciones infecciosas o por cristales (como los de calcio o ácido úrico) suelen provocar un dolor de inicio agudo (5), acompañado de signos inflamatorios durante la exploración física (6). En estos casos, al igual que en las causas inflamatorias, es frecuente encontrar derrame articular (5). El análisis del líquido articular no suele estar indicado en la gonartrosis, solamente para realizar diagnóstico diferencial cuando persiste la incertidumbre clínica. (6)
En contraste, el dolor asociado a la artrosis suele describirse como sordo, de localización difusa y de inicio gradual, desarrollándose a lo largo de semanas o meses (6,7). Típicamente, se exacerba con la actividad física o la carga articular (7). Además, los pacientes suelen presentar períodos de exacerbación del dolor y rigidez alternando con fases asintomáticas. En etapas avanzadas, puede haber molestias incluso en reposo (6).
Cuando la artrosis compromete principalmente la articulación patelofemoral, los pacientes refieren mayor incomodidad al subir o bajar escaleras. En general, el dolor aparece en posiciones de flexión sostenida y suele estar acompañado de crepitaciones durante la movilización pasiva (5,8). Otros hallazgos clínicos frecuentes incluyen engrosamiento óseo, limitación de la flexión, contractura en flexión, dolor a la movilización y sensibilidad en la línea articular (6,7).
El diagnóstico en fases tempranas puede ser desafiante, ya que en este estadio los cambios radiográficos suelen estar ausentes (7). Por ello, adquiere gran relevancia la sospecha clínica basada en dolor intermitente y la presencia de factores de riesgo como edad avanzada, índice de masa corporal elevado, antecedentes de trauma o cirugía articular, y antecedentes familiares de artroplastias (3,7).
Los hallazgos radiográficos clásicos de la osteoartrosis de rodilla incluyen la presencia de osteofitos, reducción asimétrica del espacio articular, esclerosis subcondral y formación de quistes (6,9). La radiografía convencional continúa siendo una herramienta útil en el primer nivel de atención por su disponibilidad y bajo costo. Para una correcta evaluación, se recomienda realizarla con carga, es decir, con el paciente en bipedestación (5,9).
Modalidades avanzadas como la tomografía computarizada o la resonancia magnética (RM) ofrecen mayor sensibilidad para detectar cambios estructurales asociados a la artrosis (9). Sin embargo, la RM se reserva para casos con sospecha de lesiones concomitantes de tejidos blandos o diagnósticos diferenciales, y su acceso suele estar limitado en el primer nivel de atención (5,6).
Manejo no Farmacológico
El tratamiento no farmacológico de la artrosis de rodilla busca detener la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas a mediano y largo plazo. Este enfoque comienza con una educación exhaustiva sobre el curso natural de la patología y la importancia de la participación activa del paciente en cualquier intervención (6).
Dieta y ejercicio
Esta es la piedra angular del manejo no farmacológico, ya que no solo contribuye al control del dolor, sino también a la mejora de la función y la calidad de vida del paciente (6,7). La combinación de dieta y ejercicio ha demostrado ser más efectiva que cualquiera de estas intervenciones por sí sola, al favorecer la pérdida de peso, reducir marcadores inflamatorios, disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad (6,7).
El objetivo de la actividad física es mejorar la estabilidad articular, el rango de movimiento y la fuerza muscular, mediante ejercicios isométricos, con bandas de resistencia o programas estructurados. Aunque el entrenamiento neuromuscular no ha mostrado beneficios significativos sobre el dolor, sí puede mejorar la estabilidad y la independencia funcional del paciente (10).
Diversas guías, incluyendo las de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), el American College of Rheumatology (ACR) y la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), coinciden en recomendar el ejercicio terapéutico, ya sea terrestre o acuático, como componente central del tratamiento no farmacológico (10,11,12).
Actualmente, no existe evidencia concluyente sobre el tipo o duración ideal del ejercicio (11). Sin embargo, se recomienda que sea prescrito por un fisioterapeuta que tome en cuenta las preferencias, necesidades y limitaciones individuales del paciente (7). Aun así, se ha documentado beneficio incluso en ejercicios no supervisados (10).
Un reto importante en la práctica clínica es la adherencia a estas intervenciones. Por ello, se recomienda que la prescripción del ejercicio se adapte a las preferencias del paciente y a su contexto sociocultural (11). Iniciativas como el programa Better Management of Patients with OA y el GLA:D programme for knee and hip pain integran educación, empoderamiento, ejercicio y promoción del autocuidado. Estos modelos han logrado reducir significativamente los síntomas, la incapacidad laboral y el uso de medicación (6,13).
Otras intervenciones no farmacológicas
Otras estrategias incluyen el uso de dispositivos de asistencia como bastones, que deben emplearse en el lado contralateral a la rodilla afectada, y rodilleras, siempre que el paciente las tolere (10,11). La terapia cognitivo-conductual también puede ser útil en el abordaje del dolor crónico, especialmente cuando hay repercusiones psicosociales.
Intervenciones como la acupuntura, la estimulación eléctrica transcutánea o percutánea y las terapias térmicas han mostrado resultados contradictorios en los estudios clínicos; por ello, su nivel de recomendación es limitado o moderado (7,10,11).
Asimismo, no existe suficiente evidencia para recomendar suplementos orales como vitamina D, glucosamina, condroitina, cúrcuma o extracto de jengibre. Estas opciones suelen implicar un gasto significativo para el paciente y su beneficio clínico no está demostrado (10).
Finalmente, tanto la ACR como la AAOS desaconsejan el uso de plantillas o modificaciones en el calzado con el objetivo de alterar la biomecánica articular (10,11). De igual forma, no se recomienda la terapia manual ni los masajes, debido a la falta de evidencia que respalde su eficacia (7,10,11).
Tratamiento Farmacológico
El perfil del paciente y sus comorbilidades resultan elementos clave al seleccionar el tratamiento farmacológico para la artrosis de rodilla.
Medicamentos tópicos
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos cuenta con una recomendación fuerte (10), ya que presentan una eficacia comparable a la vía oral, pero con un mejor perfil de seguridad. El principal efecto adverso reportado es la irritación local en la piel (14). Se recomienda su uso como primera opción antes de considerar la terapia sistémica, especialmente en pacientes con factores de riesgo gastrointestinal o cardiovascular (11,14).
En contraste, no se recomienda el uso tópico de capsaicina debido a la falta de evidencia que respalde su efectividad (11).
Medicamentos Orales
Aunque el paracetamol solía considerarse la primera línea para el manejo sintomático por su bajo costo y perfil de seguridad, su beneficio clínico es mínimo, y no se ha demostrado una mejoría significativa en el dolor (12,15). Actualmente, el tratamiento de elección para el dolor moderado a severo corresponde a los AINEs orales (15).
Se prefieren los AINEs no selectivos asociados a un inhibidor de bomba de protones, o bien inhibidores selectivos de la COX-2, dependiendo del perfil de riesgo del paciente. Su uso debe ser evitado o realizado con extrema precaución en pacientes con alto riesgo cardiovascular o con características de fragilidad (14). Además, su administración debe ser intermitente, por el menor tiempo posible, y bajo monitoreo regular de efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales (7,11).
En casos donde los AINEs están contraindicados o son insuficientes para controlar el dolor severo, se puede considerar el uso de tramadol (7,11). Sin embargo, es fundamental evaluar cuidadosamente el riesgo de dependencia. El uso de otros opioides está contraindicado en la artrosis de rodilla debido a su asociación con mayor mortalidad y eventos adversos graves como caídas y complicaciones cardiovasculares (11,15).
Algunas guías mencionan la duloxetina como una opción en dolor refractario, particularmente en pacientes con comorbilidades como depresión o características de dolor neuropático (15,16). Sin embargo, su uso todavía requiere mayor evidencia para ser recomendado de manera rutinaria (16).
Terapia Intraarticular
Las inyecciones intraarticulares representan una opción adicional para el manejo del dolor. Aunque el ácido hialurónico intraarticular ha mostrado beneficios en el alivio del dolor y la función hasta por 26 semanas, su recomendación es débil debido a la heterogeneidad de los estudios y la falta de consenso sobre dosis y eficacia (10,12).
Por otro lado, las infiltraciones de corticosteroides son efectivas para el control de exacerbaciones dolorosas, aunque su uso repetido se asocia a daño progresivo del cartílago y riesgo aumentado de infección (15). Estudios han reportado que la administración de triamcinolona intraarticular cada tres meses durante dos años genera mayor pérdida de cartílago en comparación con solución salina (6,16), aunque este hallazgo no se ha traducido en un empeoramiento clínico significativo (11).
Finalmente, la glucosamina intraarticular no ha demostrado superioridad frente al placebo, por lo que su uso no es recomendado por la mayoría de las guías internacionales. Sin embargo, algunas guías locales, como la desarrollada en Hong Kong, sugieren su uso en casos de gonartrosis leve a moderada debido a su bajo perfil de efectos adversos (15).
En conclusión, el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla debe individualizarse cuidadosamente, priorizando la seguridad del paciente y reservando las intervenciones más invasivas para situaciones refractarias al tratamiento conservador.
Criterios de Referencia a Cirugía Ortopédica
La derivación a ortopedia debe considerarse si las estrategias no conservadoras se han aplicado durante 6 meses o más sin éxito. Esto es especialmente relevante en pacientes cuya calidad de vida se ha visto significativamente afectada, lo que puede incluir dificultades para conciliar o mantener el sueño, restricciones en las actividades de la vida diaria o dolor severo que limita la marcha, incluso en distancias cortas (16). Además, los pacientes con dolor persistente de moderado a severo a pesar del manejo conservador, especialmente aquellos con limitación funcional significativa, deben ser evaluados por un especialista en ortopedia (10,11).
Asimismo, la derivación a cirugía puede ser considerada cuando se sospeche una patología estructural grave, como daño ligamentario o fracturas concomitantes (17).
Sin embargo, es importante señalar que hasta un 25% de los pacientes reportan persistencia del dolor incluso un año después de una artroplastia de rodilla exitosa. Este fenómeno subraya la relevancia de una selección adecuada del paciente y la discusión realista de expectativas. La persistencia del dolor postquirúrgico se asocia a factores como la depresión, cambios radiográficos mínimos o la presencia de obesidad mórbida (16).
Discusión
La artrosis de rodilla representa un problema de salud creciente, especialmente en el primer nivel de atención, donde los pacientes suelen acudir en etapas iniciales de la enfermedad. Según la literatura, existen diversas estrategias, tanto farmacológicas como no farmacológicas, que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes con osteoartrosis. Sin embargo, persisten múltiples desafíos en la detección temprana y en la implementación de una atención integral desde estas unidades de atención primaria.
En la práctica clínica diaria, la identificación temprana suele retrasarse debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales, la percepción de la artrosis como un proceso natural del envejecimiento y la falta de protocolos diagnósticos estructurados. En este contexto, cobra una gran relevancia la escucha activa y detallada del paciente, especialmente cuando describe síntomas sutiles como dolor leve intermitente o rigidez matutina. Una entrevista clínica cuidadosa, que explore no solo la intensidad del dolor, sino también su localización, relación con la actividad física y su impacto funcional, permite identificar signos que de otro modo podrían pasar desapercibidos. A esto se debe sumar un examen físico sistemático, centrado en detectar hallazgos tempranos como crepitación articular, disminución de la movilidad, dolor a la palpación o signos de alineación alterada. La escucha atenta y la exploración dirigida se convierten así en herramientas diagnósticas esenciales, especialmente en contextos donde el acceso a estudios de imagen puede estar restringido o demorarse.
Reconocer factores de riesgo en la historia clínica, como la edad avanzada, la obesidad, el antecedente de lesiones articulares y la actividad física de alto impacto, puede hacer sospechar de la artrosis y señalar oportunidades para intervenciones no farmacológicas. El diagnóstico temprano de la artrosis de rodilla en el primer nivel de atención es fundamental para modificar el curso de la enfermedad y prevenir el deterioro funcional progresivo. No obstante, aún existen desafíos que limitan un abordaje integral y oportuno.
Entre las principales limitaciones en el primer nivel de atención se encuentran la disponibilidad restringida de estudios de imagen diagnóstica, la alta carga asistencial que reduce el tiempo destinado a la valoración integral de cada paciente y la complejidad de los pacientes consultantes, quienes a menudo presentan múltiples comorbilidades además de la artrosis. Estas condiciones no solo contribuyen al retraso en el diagnóstico, sino también en la instauración temprana de terapias conservadoras. Además, en muchos entornos, la referencia a servicios de terapia física, nutrición, psicología o medicina familiar puede verse limitada por barreras administrativas o por la escasez de recursos especializados, lo que retrasa la atención interdisciplinaria que estos pacientes requieren.
En este contexto, resulta indispensable adoptar un enfoque biopsicosocial en el manejo de la artrosis de rodilla. Más allá del control del dolor y la preservación de la función articular, el abordaje debe considerar el impacto emocional del dolor crónico, las limitaciones en las actividades de la vida diaria y las consecuencias sociales derivadas de la discapacidad progresiva. Incorporar esta perspectiva en el primer nivel de atención permite diseñar planes de manejo más completos y centrados en la persona, promoviendo no solo la mejoría clínica, sino también el bienestar general del paciente.
En vista de lo anterior, es fundamental que el médico de primer nivel asuma el rol de coordinador de los cuidados del paciente con artrosis de rodilla, orientándolo en el proceso terapéutico, tanto en los tratamientos como en las expectativas y objetivos. Para fortalecer este rol, se deben implementar estrategias como la capacitación continua en abordaje integral, la creación de rutas de atención que agilicen la referencia a otros profesionales de la salud y el establecimiento de protocolos de manejo adaptados a las condiciones del primer nivel.
Asimismo, debe brindarse educación accesible sobre la naturaleza crónica de la enfermedad, el control de factores modificables como el peso corporal y la promoción de la actividad física. Desde el consultorio, esto puede iniciarse con rutinas básicas de fortalecimiento y recomendaciones dietéticas, mientras se logra un abordaje conjunto con otros profesionales de la salud. Es fundamental enfatizar la importancia de la adherencia al tratamiento y el compromiso con el plan terapéutico, promoviendo la autogestión de la salud como parte de las estrategias de mejora.
Mejorar el abordaje de la artrosis de rodilla en el primer nivel de atención requiere ir más allá del tratamiento sintomático. Se deben implementar modelos de atención que integren activamente el enfoque biopsicosocial, promuevan la educación del paciente y fortalezcan la coordinación interdisciplinaria. Apostar por la formación continua del personal de salud, optimizar los procesos de referencia y adaptar las estrategias terapéuticas a los recursos disponibles permitirá ofrecer respuestas más efectivas y humanizadas. Reconocer la complejidad de la artrosis desde sus primeras manifestaciones es clave para modificar su trayectoria y, sobre todo, para colocar al paciente en el centro del proceso de atención. El desafío no radica solo en ampliar el acceso a tratamientos, sino en transformar la manera en que se entiende y aborda la artrosis desde sus primeras etapas, reconociendo al paciente como un actor activo en el cuidado de su salud.
Conclusión
La artrosis de rodilla es una enfermedad de alta prevalencia cuya incidencia continúa en aumento, lo que resalta la necesidad de desarrollar herramientas sencillas, costo-efectivas y centradas en el paciente, aplicables desde el primer nivel de atención. Este nivel, como puerta de entrada al sistema de salud, desempeña un papel crucial en el abordaje inicial y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. El manejo integral de la artrosis debe incluir estrategias fundamentales como la educación, el ejercicio, la pérdida de peso y el tratamiento farmacológico; sin embargo, fomentar la autogestión de la salud por parte del paciente es esencial para lograr resultados sostenibles a largo plazo. En aquellos casos en que la respuesta al tratamiento conservador sea insuficiente o exista una progresión importante de la enfermedad, debe contemplarse oportunamente la referencia a niveles de mayor complejidad para evaluación especializada y acceso a terapias avanzadas.
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.