Inicio > Medicina Familiar y Atención Primaria > Manejo de la laringitis aguda desde Atención Primaria

Manejo de la laringitis aguda desde Atención Primaria

Manejo de la laringitis aguda desde Atención Primaria

RESUMEN

La laringitis es una inflamación limitada a la laringe que provoca una obstrucción de la vía aérea, la clínica típica es tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y/o dificultad respiratoria. Aunque la mayoría de estos cuadros son leves, en ocasiones puede provocar una obstrucción grave de la vía aérea. La etiología principal es vírica. Afecta principalmente a niños varones entre los 6 meses y los tres años de edad, hay una  incidencia máxima en otoño y en invierno. El diagnóstico es clínico y para valorar la gravedad,  la escala más utilizada es la Escala Westley modificada por Mintegui. El tratamiento fundamentalmente son corticoides.

AUTORES

Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.

Cristina Roig Salgado. Médico Especialista en Radiodiagnóstico.

Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo

 

PALABRAS CLAVE: laringitis, diagnóstico, tratamiento

DEFINICIÓN

La laringitis es una inflamación limitada a la laringe que puede provocar una obstrucción de la vía aérea, que se manifiesta con tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y/o dificultad respiratoria.

Aunque la mayoría de estos cuadros son leves, en ocasiones puede provocar una obstrucción grave de la vía aérea.

ETIOLOGÍA

La etiología principal es vírica, el 75% de los casos el agente causal es el Virus parainfluenzae tipo 1. Otros virus implicados son el Virus parainfluenzae tipo 2 y 3, Infuenzae a y b, Virus Respiratorio Sincitial, adenovirus y rinovirus.  Sólo en menos del 3% de los casos la etiología es bacteriana, siendo mayoritariamente el germen implicado el Micoplasma pneumoniae.

En ocasiones puede complicarse debido a una sobreinfección bacteriana por los siguientes gérmenes: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,  neumococo, Streptococcus pyogenes o Moxarella catarrhalis.

CLÍNICA

Afecta principalmente a niños varones entre los 6 meses y los tres años de edad, existiendo un pico de incidencia en al segundo año de vida. Hay una  incidencia máxima en otoño y en invierno.

Normalmente existe una infección de vías respiratorias altas de unas 24-72 horas de evolución. De forma más o menos brusca, y generalmente por la noche, aparece la triada típica: tos perruna, afonía y estridor de predominio inspiratorio intermitente.

La secuencia característica es: primero aparece la tos metálica con estridor inspiratorio intermitente, después el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos pudiendo aparecer retracciones sub e intercostales y aleteo nasal. El llanto del bebe, la posición tumbada y  la agitación pueden empeorar el cuadro. A veces se puede acompañar de fiebre.

El cuadro típico suele durar 2-3 días, aunque a veces la tos puede permanecer más días.

Una de las características típicas de la laringitis es su evolución fluctuante, con empeoramiento y mejoría en períodos cortos de tiempo.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es clínico y no suele precisar de pruebas complementarias.

Hay que realizar la exploración en un ambiente tranquilo, evitar exploraciones molestas que aumentan la agitación y/ó el llanto en el niño.

En Atención Primaria las constantes que debemos tomar son la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, temperatura y la saturación de oxígeno con el pulsioxímetro.

Para valorar la gravedad,  la escala más utilizada en Atención Primaria es la Escala Westley modificada por Mintegui (Tabla 1), esta escala valora cuatro parámetros: estridor, auscultación pulmonar, retracciones intercostales y saturación oxigeno; clasificando así las laringitis en leves ( 2 puntos o menos), moderada ( 3-4 puntos) y graves ( 5 puntos ó más).

Existe también los criterios de gravedad desarrollados por el Alberta Clinical Guideline Working Group (Tabla 2), que  a veces pueden resultar más prácticos, estos criterios se basan en los síntomas que presenta el paciente en el momento de la evaluación inicial.

Unos buenos indicadores de una evolución tórpida son el estridor en reposo y el trabajo respiratorio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial que se debe realizar en primer lugar, por su extrema gravedad, es con la epiglotitis que cursa con fiebre elevada, disfagia, su inicio es brusco, existe babeo, no suele existir tos,  afecta fundamentalmente a niños entre 2 y 5 años, el niño generalmente se encuentra en una posición de trípode o olfateo, y a la exploración la epiglotitis tiene un color rojo cereza.

Otros diagnósticos diferenciales hay que realizarlos con:

  • Laringitis recurrente: sospecharla ante un niño con cuadros repetidos de laringitis aguda. Puede ser que tenga una enfermedad subyacente que le predisponga a desarrollar esta patología.
  • Cuerpo extraño: el estridor es brusco, no existen pródromo, ni fiebre, ni tos.
  • Absceso retrofaríngeo o amigdalino: no suele estar la tos presente, siendo las manifestaciones clínicas típicas: estridor, disnea, tortícolis, disfagia, babeo, dolor cervical o rigidez y adenopatías cervicales.
  • Reacciones alérgicas o angioedema: se suele asociar a urticaria.
  • Traqueítis bacteriana: suele estar precedida de un cuadro de catarro de vías altas, existe fiebre elevada con afectación del estado general y estridor.

TRATAMIENTO

Actitud inicial: lo primero que debemos realizar es el triángulo de evaluación pediátrica. Se tomarán constantes (Frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, saturación de oxigeno). Se proporcionará un ambiente tranquilo, el aire seco y frío puede mejorar el cuadro.

Oxigeno: se administrará oxigeno si existe hipoxemia

Corticoides: han demostrado su utilidad mejorando la clínica, disminuyendo los días de estancia hospitalaria, menor necesidad de adrenalina, menor número de consultas por el mismo proceso y disminución del número de pacientes que precisan el traslado a la UCI.

  • Corticoides sistémicos: en los estudios realizados hay amplia evidencia de sus beneficios. La dexametasona, es el corticoide de elección. La mejoría clínica comienza en 1-2 horas con un máximo efecto a las 6 horas. Tiene una vida media de 36-72 horas, con lo que una dosis única suele ser suficiente. La dosis recomendada en crisis leves es de 0,15 mg/kg y en crisis moderadas o severas 0,60 mg/kg. Dosis máxima 10 mg.  La vía de administración de elección es la vía oral, reservando la vía intramuscular o intravenosa en aquellos pacientes que no toleren la vía oral (vómitos, no colaboración) o en distrés respiratorio del paciente.  Una alternativa a la dexametasona IV o IM es la budesonida nebulizada.  En el caso de no disponer de dexametasona  se administraría Prednisolona  a 1-2 mg/kg/dia.
  • Corticoides inhalados: la budesonida se administra a una dosis única de 2 mg nebulizada con oxígeno a 4-6 lpm (independientemente del peso y la edad). Sus efectos beneficiosos se producen a las 2-4 h de la administración de la nebulización, permaneciendo su efecto durante las siguientes 24 horas. Su eficacia es similar a la dexametasona oral o IM, pero puede presentar mayor dificultad su administración debido a la incomodidad de su administración, con nebulización que pueden provocar el aumento del llanto del bebe y su agitación empeorando el cuadro.

Adrenalina: la eficacia de la adrenalina nebulizada está demostrada en los casos moderados y severos de laringitis. Produce mejoría clínica, aunque no acorta  la estancia hospitalaria ni altera el curso de la enfermedad. Su efecto es rápido, comenzado a los 10 minutos, con un pico máximo a los 30 minutos, durando su efecto unas dos horas. La dosis es en adrenalina 1:1000 a 0,5 ml/kg hasta un máximo de 5 ml nebulizada a 4-6 litros. En caso de laringitis grave y que lo precisen se pueden administrar hasta 3 dosis, con un intervalo entre ellas de 20 minutos.  Su efecto es transitorio, y puede existir después un efecto rebote, por lo que siempre que se administre adrenalina nebulizada habrá que derivar al hospital de referencia para que el niño esté en observación unas 3-4 horas. Su indicación son los  casos graves de laringitis  junto a dexametasona mientras se organiza el traslado al hospital. Estaría indicada la monitorización cardíaca.

No está indicado el uso de descongestivos, antihistamínicos, ni antibióticos. Sólo se asociará en la nebulización broncodilatador si existe broncoespasmo. El tratamiento con aire humidificado actualmente no se recomienda, ya que no ha demostrado su utilidad en varios trabajos realizados.

Está indicada la ingesta de líquidos abundantes y antitérmicos si fiebre.

ALGORITMO TERAPÉUTICO (Tabla 3)

Crisis leve (Score ≤2 puntos): se administrará dexametasona vía oral a una dosis de 0,15 mg/kg, en caso de no poder administrarse por intolerancia oral, se puede administrar budenosida nebulizada 2 mg en 4 ml de suero fisiológico a 5 lpm.

Crisis moderada (score 3-4 puntos): se administrará dexametasona vía oral a una dosis de 0,6 mg/kg, en caso de no poder administrarse por vía oral se puede administrar de forma IM o administrar budenosida inhalada. Si a pesar de la administración de la dexametasona no existe mejoría o existe dificultad respiratoria, hay que administrar adrenalina nebulizada 1:1000 a una dosis de 0,5 ml/kg. En el caso de que solo hayamos administrado dexametasona se puede dar el alta al domicilio, y si hemos tenido que administrar adrenalina nebulizada se derivará al hospital de referencia para observación en  trasporte sanitario.

Crisis grave (score ≥5 puntos): administraremos oxígeno, vía intravenosa. Se administrará dexametasona a dosis de 0,6mg/kg IM o IV o budesonida inhalada, y también adrenalina nebulizada 1:1000 a una dosis de 0,5 ml/kg. Se trasladará al paciente en UVI móvil al hospital de referencia.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL

Se trasladarán al hospital los pacientes con las siguientes características:

  • Laringitis moderada (score 3-4 puntos) que haya precisado de administración de adrenalina nebulizada.
  • Laringitis grave (score ≥5 puntos).
  • Falta de respuesta al tratamiento
  • Afectación del estado general
  • Intolerancia oral.
  • Antecedentes de episodio moderado-grave o lactante menor de 6 meses con laringitis moderada.
  • Factores sociales o de acceso al hospital.
  • Otras enfermedades asociadas: neuromusculares. Cardiopatías, displasia broncopulmonar, patología de vía aérea conocida (antecedentes de intubación orotraqueal, etc)

HOJA DE RECOMENDACIONES AL ALTA

Es recomendable darle a los padres cuando demos el alta al domicilio por escrito los signos de alarma por los que tienen que consultar de nuevo, en este caso, los signos de alarma son los siguientes:

  • Dificultad respiratoria
  • Palidez/ cianosis
  • Accesos de tos severos
  • Dificultad para la deglución / sialorrea
  • Trabajo respiratorio ( retracciones supraesternales)
  • Empeoramiento clínico
  • Fiebre mayor de 38,5°C
  • Clínica durante más de 7 días
  • Estridor en reposo

Anexos

Anexos – Manejo de la laringitis aguda desde Atención Primaria

Anexos – Manejo de la laringitis aguda desde Atención Primaria

 BIBLIOGRAFÍA

  1. Martín de la Rosa L, Lodoso Torrecilla B, Gil Gómez R. Laringitis. En: Jurado Ortiz A, Urda Cardona AL, Núñez Cuadros E, editores. Guía esencial de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Málaga: Editorial Panamericana; 2011. p48-56.
  2. Botija Arcos G, Martínez Ruiz M, del Castillo: Martín F. Infecciones del tracto respiratorio superior. En: Guerrero Fernández J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría, 5a edición. Madrid: Publimed; 2009. p 714-727.
  3. Muñoz González Patología inflamatoria de la vía aérea superior. Sinusitis. Disfonía infantil recurrente. En: García-Sicilia López J, editor. Manual práctico de pediatría en atención primaria, 2a edición. Madrid: Publimed; 2013. P1122-1129.
  4. Aliaga Y, Alijarde R, Ros I, Marco A, Campos C, García MC. Protocolo de la laringitis aguda en urgencias de pediatría. Hospital Miguel Servet. 2014.
  5. Torres Hinojal MC, Marugán de Miguelsanz JM. Laringitis. Crup y estridor. Pediatr Integral 2013;XVII(5):343-350.
  6. Arroba Basanta ML. Laringitis aguda ( Crup). An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61.
  7. Martín Zurro A. Pautas diagnóstico-terapéuticas de urgencias pediátricas ( parte II). FMC. Volumen 21. Protocolos 1/2014.