Manejo no operatorio de la apendicitis aguda no complicada en adultos: opciones disponibles
Autor principal: Guillermo Porras Vega
Vol. XX; nº 12; 760
Nonoperative management of uncomplicated acute appendicitis in adults: available options
Fecha de recepción: 2 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 26 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 760
Autores:
Guillermo Porras Vega, Médico general, Hospital Raúl Blanco Cervantes, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica
Carmen Martínez Mora, Médico general y estético, Clínica Ella Aesthetics, Medicina privada, San José, Costa Rica
Resumen
Este estudio tiene como objetivo analizar el manejo no operatorio de la apendicitis aguda en adultos, enfocándose en la eficacia y seguridad del tratamiento con antibióticos como alternativa a la cirugía tradicional. Para ello, se realizó una revisión de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales que comparan la antibioticoterapia con la apendicectomía en casos de apendicitis no complicada. La metodología incluyó la evaluación de criterios de selección de pacientes, esquemas antibióticos recomendados, tasas de éxito del tratamiento, recurrencia y complicaciones. Los resultados muestran que la antibioticoterapia puede evitar la cirugía en un porcentaje significativo de pacientes, disminuyendo la morbilidad postquirúrgica y reduciendo la estancia hospitalaria. Sin embargo, existe un riesgo considerable de recurrencia, con tasas que pueden alcanzar hasta el 39% a cinco años. Además, el éxito del tratamiento conservador depende de una cuidadosa selección y exclusión de casos complicados, como la presencia de apendicolito o peritonitis.
Palabras clave
apendicitis aguda, adultos, tratamiento no operatorio, antibióticos.
Abstract
This study aims to analyze the nonoperative management of acute appendicitis in adults, focusing on the efficacy and safety of antibiotic treatment as an alternative to traditional surgery. To this end, a review of randomized clinical trials and observational studies comparing antibiotic therapy with appendectomy in cases of uncomplicated appendicitis was conducted. The methodology included an evaluation of patient selection criteria, recommended antibiotic regimens, treatment success rates, recurrence, and complications. The results show that antibiotic therapy can avoid surgery in a significant percentage of patients, decreasing postoperative morbidity and shortening hospital stay. However, there is a considerable risk of recurrence, with rates that can reach up to 39% at five years. Furthermore, the success of conservative treatment depends on careful selection and exclusion of complicated cases, such as the presence of appendicoliths or peritonitis.
Keywords
acute appendicitis, adults, nonoperative treatment, antibiotics.
Introducción
La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de dolor abdominal que requiere atención médica urgente y ha sido tradicionalmente tratada mediante la apendicectomía, considerada durante décadas como el estándar de oro para su manejo. Sin embargo, en los últimos años, el manejo no operatorio, principalmente a través de antibioticoterapia, ha surgido como una alternativa prometedora para pacientes con apendicitis no complicada, siendo una estrategia que busca evitar los riesgos y complicaciones inherentes a la cirugía, así como disminuir los costos y la estancia hospitalaria.
El interés científico en el manejo conservador ha crecido debido a la variabilidad en la evolución clínica de la apendicitis y la preocupación por el número considerable de apendicectomías negativas y la morbilidad quirúrgica asociada. Las guías clínicas recientes sugieren que bajo criterios estrictos de selecciónla antibioticoterapia puede ser una opción segura, aunque con un riesgo claro de recurrencia que debe ser cuidadosamente evaluado.
El presente análisis aborda los aspectos fundamentales del manejo no operatorio de la apendicitis aguda en adultos, incluyendo la selección de pacientes, las pautas para la antibioticoterapia, los beneficios y desafíos del tratamiento conservador, y las implicaciones clínicas basadas en la evidencia más actualizada.
Material y Métodos
Para el desarrollo del presente artículo se adoptó un enfoque metodológico de carácter documental, centrado en la revisión y análisis crítico de literatura científica actualizada. Esta aproximación implicó la localización, recopilación y evaluación rigurosa de fuentes especializadas, con el propósito de construir una base teórica sólida sobre el manejo no quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada en personas adultas.
La búsqueda bibliográfica se realizó a través de plataformas de libre acceso, priorizando aquellos motores orientados al ámbito médico y biomédico, lo cual garantizó la pertinencia de la información recopilada. Se delimitó el análisis a investigaciones publicadas entre los años 2015 y 2025, seleccionadas por su relevancia temática, calidad metodológica y aporte significativo al objeto de estudio.
En total, se analizaron 15 artículos científicos que abordan de forma directa el tratamiento no operatorio de esta condición, lo que permitió respaldar los argumentos desarrollados a lo largo del texto. La información fue procesada mediante una revisión sistemática, y luego clasificada en apartados temáticos que facilitaran su exposición clara y coherente.
Como criterio de inclusión, se contemplaron publicaciones en español e inglés, abarcando estudios observacionales, investigaciones originales y otras contribuciones académicas que ofrecieran evidencia válida y actual sobre el abordaje conservador de la apendicitis aguda sin complicaciones.
El apéndice
El apéndice vermiforme es una estructura tubular estrecha, ubicada en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que emerge del ciego, cerca de la unión ileocecal. Durante mucho tiempo fue considerado un órgano vestigial sin una función clara en el cuerpo humano; sin embargo, el desarrollo de la anatomía funcional y la inmunología ha contribuido a resignificar su papel fisiológico.
Desde el punto de vista embriológico, tanto el ciego como el apéndice se originan a partir de una estructura común denominada divertículo cecal, la cual comienza a formarse alrededor de la sexta semana de gestación. Es a partir de la octava semana cuando estas estructuras empiezan a diferenciarse, dando lugar por un lado al ciego, y por otro al apéndice, que permanece como una extensión tubular del primero (1).
En la actualidad se reconoce que el apéndice cumple diversas funciones, muchas de ellas de tipo inmunológico. Se le atribuye el rol de reservorio natural de bacterias comensales, esenciales para la repoblación del microbioma intestinal, especialmente después de episodios de disbiosis o infecciones entéricas. Además, su pared contiene abundante tejido linfoide, que sugiere una participación activa en la respuesta inmune intestinal, sobre todo durante los primeros años de vida (2). Esta función inmunológica ha motivado investigaciones que proponen que el apéndice no es un órgano prescindible, sino más bien una estructura con implicaciones relevantes en el equilibrio inmunitario del sistema digestivo.
La importancia funcional del apéndice se ha puesto en evidencia a través de estudios que han evaluado las consecuencias de su resección quirúrgica. Algunos hallazgos clínicos han demostrado que pacientes sometidos a apendicectomía presentan una mayor susceptibilidad a infecciones graves, como las causadas por Clostridiumdifficile. Asimismo, se ha observado una correlación entre la ausencia del apéndice y una menor incidencia de colitis ulcerativa, lo que sugiere que este órgano podría desempeñar un papel dual en el equilibrio inmunitario y en la susceptibilidad a enfermedades inflamatorias del intestino (3). Estos datos refuerzan la noción de que la eliminación del apéndice no es completamente inocua y que su rol fisiológico merece una valoración más cuidadosa en el contexto clínico y terapéutico.
Apendicitis aguda
La apendicitis aguda constituye una de las urgencias quirúrgicas más comunes en la práctica médica general, siendo una causa frecuente de ingreso hospitalario por dolor abdominal. De hecho, el dolor abdominal representa el motivo más habitual de consulta en los servicios de emergencia, lo que subraya la importancia clínica de este tipo de cuadros (2). Entre las diversas causas de abdomen agudo, la apendicitis destaca como la etiología más prevalente tanto en adultos como en niños (4), y continúa siendo una de las principales situaciones a las que se enfrenta el personal quirúrgico de guardia (3). La literatura coincide en que es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico, lo cual reafirma su relevancia en los escenarios de atención urgente (5).
Desde una perspectiva anatomo-patológica, la apendicitis aguda se define como un proceso inflamatorio que afecta al apéndice vermiforme, comprometiendo todas las capas de su estructura. Esta inflamación puede observarse tanto en la evaluación macroscópica como en el análisis microscópico del órgano. La causa más frecuente es la obstrucción de su lumen, lo que desencadena una cascada fisiopatológica de eventos inflamatorios y bacterianos (2,6). Entre los mecanismos de obstrucción se encuentran los fecalitos, cuerpos extraños, hiperplasia linfoide, parásitos y en algunos casos, causas idiopáticas.
El proceso inflamatorio se agrava por la distensión luminal que compromete el retorno venoso, favoreciendo la isquemia de la mucosa, la proliferación bacteriana y la necrosis, que puede culminar en perforación del órgano. La progresión natural puede dar lugar a la formación de una masa apendicular si el epiplón y las vísceras adyacentes encapsulan el foco inflamatorio (6). Esta evolución puede complicarse con peritonitis localizada o generalizada, dependiendo de la eficacia del aislamiento del proceso.
La apendicitis aguda se clasifica clínicamente en cuatro etapas: catarral (etapa I), flemonosa (etapa II), gangrenosa (etapa III) y perforada (etapa IV). Las dos últimas etapas son denominadas formas complicadas, debido al riesgo aumentado de perforación, abscesos y sepsis (2). En la práctica clínica, es común dividir la enfermedad en dos grandes subgrupos: apendicitis simple (no complicada) y apendicitis complicada, esta última asociada a gangrena, flemón o formación de abscesos (6).
La incidencia de apendicitis a lo largo de la vida se estima en torno al 10%, lo que la convierte en una patología de alta prevalencia. Afecta con mayor frecuencia a individuos entre la adolescencia y la cuarta década de vida, aunque puede presentarse en cualquier grupo etario (1,2). Por su alta frecuencia, resulta indispensable para el personal médico conocer de manera detallada su fisiopatología, manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos, con el fin de asegurar un abordaje oportuno y eficaz (7).
Desde un punto de vista fisiopatológico, el proceso suele iniciar con la obstrucción del lumen del apéndice. Este evento desencadena una inflamación secundaria progresiva que, al no resolverse, conduce a una infección transmural, necrosis y eventual perforación. La inflamación puede extenderse más allá del apéndice y comprometer estructuras peritoneales, generando un cuadro de sepsis abdominal si no se interviene a tiempo (4).
Factores ambientales también han sido relacionados con variaciones en la incidencia de apendicitis. Diversas investigaciones han sugerido que condiciones como la humedad relativa, las horas de luz solar, la presión atmosférica y, en particular, la temperatura ambiente, podrían incidir en su aparición. Se ha observado una mayor frecuencia de casos en estaciones cálidas, aunque las razones exactas aún no están del todo claras. Se postulan teorías relacionadas con la deshidratación, cambios en la motilidad intestinal, infecciones estacionales o la activación del tejido linfoide del apéndice por alérgenos ambientales (5).
Además de la obstrucción mecánica, se han identificado otros factores etiológicos, como componentes genéticos, neurogénicos y étnicos. También se han implicado ciertos microorganismos como Escherichiacoli y Bacteroidesfragilis, mientras que estudios recientes han identificado una posible asociación entre Fusobacteriumspp. y casos de apendicitis perforada, lo que sugiere una evolución microbiana específica en los cuadros más graves (8).
En términos pronósticos, la apendicitis aguda tiene en general una baja tasa de mortalidad, inferior al 1%, especialmente en casos tratados tempranamente. Sin embargo, la morbilidad se incrementa en presencia de complicaciones como flemón o absceso apendicular, donde el riesgo de evolución desfavorable aumenta (7).
Prevalencia de la apendicitis aguda
La apendicitis aguda constituye una de las causas más comunes de abdomen agudo a nivel global, y su frecuencia en la práctica médica ha sido ampliamente documentada. Se estima que el riesgo de que una persona desarrolle esta patología a lo largo de su vida oscila entre un 7% y un 8% (3). Sin embargo, algunos estudios amplían ese rango hasta un 12%, señalando que entre el 7% y el 12% de la población mundial experimentará apendicitis aguda en algún momento de su existencia (8,9). Estas cifras reflejan una carga significativa para los sistemas de salud, especialmente en unidades de urgencias y cirugía general, donde esta afección continúa siendo una de las principales causas de intervención quirúrgica de emergencia.
Aunque la apendicitis puede manifestarse a cualquier edad, su presentación tiene un patrón demográfico característico. La mayor incidencia se observa entre la segunda y tercera décadas de la vida, es decir, entre los 10 y los 30 años de edad, con un pico en la adolescencia y en la adultez temprana (5). Este perfil etario corresponde con una etapa de alta actividad inmunológica y desarrollo del tejido linfoide, lo que podría explicar la mayor propensión a procesos inflamatorios apendiculares en este grupo poblacional.En cuanto a la distribución por sexo, existe una clara predominancia en varones. La literatura reporta que la relación varón-mujer es aproximadamente de 2 a 3:1, lo que significa que por cada mujer afectada hay entre dos y tres hombres que desarrollan la enfermedad (8,9). Aunque las razones exactas de esta disparidad no han sido plenamente determinadas, se postulan influencias hormonales, anatómicas y de comportamiento que podrían desempeñar un papel en esta diferencia.
Diagnóstico de la apendicitis aguda
El diagnóstico de la apendicitis aguda representa un verdadero reto clínico, dada su variabilidad en la presentación y la posibilidad de confundirla con una amplia gama de entidades que cursan con dolor abdominal. No obstante, la identificación temprana de esta patología es esencial para iniciar un tratamiento oportuno y reducir significativamente el riesgo de complicaciones, como la perforación apendicular o la progresión hacia una sepsis intraabdominal (7). Es por ello que el diagnóstico oportuno se reconoce como la herramienta más efectiva para implementar una intervención precoz con menores tasas de morbilidad y mortalidad.
Para facilitar este proceso diagnóstico, se han desarrollado varias escalas clínicas validadas que combinan elementos del examen físico, la historia clínica y algunos parámetros de laboratorio. Entre las más utilizadas se encuentran el puntaje de Alvarado, la escala de Lintula y el AppendicitisInflammatory Response Score (AIR). Estas herramientas permiten orientar la toma de decisiones al clasificar el riesgo de apendicitis con base en hallazgos como dolor en fosa ilíaca derecha, migración del dolor, náuseas, fiebre, leucocitosis y desviación a la izquierda del recuento de neutrófilos, entre otros (4). Aunque ninguna escala sustituye la evaluación clínica experta, su uso sistemático contribuye a disminuir la tasa de apendicectomías innecesarias y a mejorar la precisión diagnóstica.
La apendicitis aguda comparte características clínicas con múltiples patologías del abdomen agudo, lo que obliga al personal médico a tener presente un amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Entre estos se encuentran enfermedades ginecológicas como el embarazo ectópico o el quiste ovárico complicado, trastornos gastrointestinales como la enfermedad de Crohn o la gastroenteritis, y causas urológicas como la litiasis renal o la infección urinaria (10). No obstante, ante la sospecha de apendicitis, esta nunca debe ser descartada prematuramente, ya que la omisión diagnóstica puede conducir a un desenlace complicado.
Una apendicitis simple que no se diagnostica a tiempo puede progresar hacia la necrosis apendicular, con subsecuente perforación de la pared y diseminación del contenido purulento o fecaloideo hacia la cavidad peritoneal. Esto desencadena una peritonitis localizada o generalizada que convierte el cuadro en una apendicitis complicada, con mayor riesgo de sepsis, abscesos o incluso muerte si no se maneja adecuadamente (6).
El síntoma cardinal de esta afección es el dolor abdominal, generalmente localizado en la fosa ilíaca derecha cuando el apéndice mantiene su posición anatómica típica. Este dolor suele presentarse de manera súbita, es constante y no irradia. En muchos casos, comienza en el epigastrio o la región periumbilical y migra posteriormente hacia el cuadrante inferior derecho, reflejando la evolución del proceso inflamatorio desde la fase visceral a la parietal del peritoneo (1,10). Este patrón de migración del dolor es altamente sugestivo de apendicitis y debe alertar al personal médico.
La clasificación de la gravedad de la apendicitis se puede establecer tanto por observación macroscópica durante el acto quirúrgico como por el análisis histopatológico. Se han descrito distintos grados de severidad: grado I corresponde a una apendicitis edematosa; grado II, a una forma supurativa con pus en la luz; grado III, a necrosis gangrenosa de la pared del órgano; y grado IV, a la perforación apendicular, frecuentemente acompañada de peritonitis (4). Esta clasificación no solo tiene valor diagnóstico, sino que también orienta el pronóstico y la necesidad de intervenciones más agresivas o de mayor vigilancia posoperatoria.
En las últimas décadas, el desarrollo de técnicas de imagen diagnóstica ha revolucionado el abordaje de la apendicitis. La tomografía computarizada (TC) de abdomen se ha convertido en la herramienta de imagen más precisa, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%, lo que permite confirmar con alto grado de certeza la presencia de apendicitis, incluso diferenciando entre formas complicadas y no complicadas (2). Esta precisión diagnóstica ha abierto la puerta al planteamiento de estrategias terapéuticas más conservadoras en casos seleccionados, al igual que ha contribuido a disminuir las tasas de apendicectomía negativa. En pacientes jóvenes o embarazadas, la ecografía abdominal sigue siendo una alternativa inicial útil, aunque su rendimiento depende en gran medida de la experiencia del operador y de la constitución física de la persona evaluada.
Tratamiento de la apendicitis aguda
Abordaje quirúrgico tradicional de la apendicitis aguda en adultos
El tratamiento convencional de la apendicitis aguda, tanto en su forma no complicada como en las presentaciones más avanzadas, ha sido históricamente de carácter quirúrgico. La intervención quirúrgica inmediata, precedida de un diagnóstico precoz y preciso, constituye el pilar fundamental en el abordaje clínico de esta patología (2,5). Esta estrategia terapéutica ha demostrado ser altamente efectiva para prevenir la progresión de la inflamación apendicular hacia complicaciones como la perforación, la peritonitis o la sepsis abdominal. La cirugía para tratar la apendicitis aguda es, de hecho, uno de los procedimientos más comúnmente realizados por cirujanos generales a nivel mundial, y su ejecución bajo condiciones adecuadas se asocia con una baja tasa de mortalidad y morbilidad (3). A continuación, se consideran los tipos de abordajes más utilizados.
Apendicectomía abierta
Durante más de dos siglos, el acceso quirúrgico tradicional a la cavidad abdominal en casos de apendicitis fue la laparotomía, una incisión amplia que permitía una exposición directa del apéndice inflamado. Este método fue el estándar de oro desde que se comenzaron a realizar apendicectomías en el siglo XIX, con la recomendación de intervenir quirúrgicamente dentro de las primeras 12 horas del inicio del cuadro clínico. Esta prontitud buscaba evitar la progresión a la perforación del apéndice, que se asocia a un mayor riesgo de peritonitis localizada o generalizada, así como al desarrollo de septicemia, especialmente en personas vulnerables o con comorbilidades (9).
Si bien se trata de una técnica efectiva, la apendicectomía abierta conlleva un rango de complicaciones postoperatorias que pueden variar significativamente. Las tasas de complicación reportadas oscilan entre un 2.5% y hasta un 48%, dependiendo de factores como el estado clínico del paciente, la experiencia del equipo quirúrgico, el momento de la intervención y la presencia de apendicitis complicada (3,10). Entre las complicaciones más comunes se encuentran la infección de la herida quirúrgica, la formación de abscesos intraabdominales, la prolongación del íleo postoperatorio, y, en algunos casos, la necesidad de reintervención.
En las últimas décadas, los avances tecnológicos y quirúrgicos han permitido una transición significativa desde los procedimientos abiertos hacia abordajes mínimamente invasivos, los cuales se han consolidado como el nuevo estándar en múltiples instituciones de salud. (3,9).Estas técnicas de mínima invasión ofrecen múltiples beneficios en comparación con la cirugía abierta tradicional, tales como menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida, menor tasa de infección del sitio quirúrgico y una estancia hospitalaria reducida. Además, la laparoscopía permite una mejor visualización de la cavidad abdominal, lo que resulta especialmente útil en casos en que el diagnóstico es incierto o existen patologías concomitantes. No obstante, su disponibilidad está sujeta a la infraestructura hospitalaria y a la formación del equipo quirúrgico, lo que puede condicionar su uso en contextos con recursos limitados.
Laparoscopía
Aunque históricamente la apendicectomía abierta mediante laparotomía fue considerada la «regla de oro», el acceso laparoscópico ha ganado terreno de forma sostenida desde su introducción a principios de la década de 1990. Este cambio ha sido impulsado por las múltiples ventajas clínicas que ofrece la técnica mínimamente invasiva, y por el avance en la disponibilidad de tecnología quirúrgica más sofisticada (9).
En términos generales, la apendicectomía laparoscópica es considerada el tratamiento quirúrgico más aceptado a nivel mundial para la apendicitis aguda, ya sea en casos simples o complicados. Este procedimiento consiste en la extracción del apéndice a través de pequeñas incisiones abdominales, utilizando una cámara y herramientas especializadas que permiten una intervención precisa, con mínima manipulación de los tejidos y menor agresión al organismo. Siempre que existan las condiciones materiales, tecnológicas y humanas adecuadas, este abordaje es preferido por su perfil favorable de recuperación. En cuanto al cierre del muñón apendicular, la técnica de ligadura simple es recomendada sobre la invaginación, debido a su simplicidad y menores complicaciones asociadas (11).
Los beneficios ampliamente documentados de la laparoscopía incluyen: menor dolor posoperatorio, baja incidencia de infección de la herida quirúrgica, reinicio más temprano de la vía oral, reducción en la estancia hospitalaria, menor tiempo de rehabilitación, así como una recuperación funcional más rápida que permite al o la paciente reintegrarse precozmente a sus actividades cotidianas y laborales. Además, desde el punto de vista estético, la laparoscopía proporciona mejores resultados cosméticos, lo cual no es un aspecto menor, especialmente en pacientes jóvenes (9).
Estos beneficios han sido validados por estudios de gran envergadura. En el año 2014, se publicó una revisión de tres años que analizó los datos provenientes de 900 hospitales en Estados Unidos, abarcando un total de 573,244 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda. En este estudio, se compararon los resultados de quienes fueron intervenidos por vía abierta (34,8 %) frente a los tratados mediante laparoscopía (65,2 %). Los hallazgos fueron concluyentes: la cirugía laparoscópica presentó menor morbilidad y mortalidad, una estancia hospitalaria más corta y, en general, un costo global comparable. Aunque el costo fue ligeramente mayor en casos no complicados, resultó ser más bajo en pacientes con apendicitis complicada, consolidando a la laparoscopía como el procedimiento de elección en cualquier fase evolutiva de esta enfermedad (9,8,11).
No obstante, existen limitaciones importantes en la implementación de esta técnica, especialmente en contextos con recursos restringidos. Sus desventajas se relacionan principalmente con la necesidad de contar con equipamiento especializado y personal quirúrgico capacitado, disponible las 24 horas del día. Estos requisitos elevan el costo operativo y dificultan su aplicación universal. En muchos hospitales de países en vías de desarrollo, estas limitaciones hacen que la apendicectomía abierta continúe siendo un procedimiento seguro, confiable y factible, especialmente en los servicios de urgencias donde la laparoscopía no está disponible de forma rutinaria (9).
Cirugía endoscópica a través de orificios naturales
En los últimos años, el campo de la cirugía mínimamente invasiva ha experimentado un desarrollo acelerado, dando paso a técnicas cada vez menos agresivas para el paciente. Entre estas innovaciones, destaca la Cirugía Endoscópica Transluminal a través de Orificios Naturales, conocida por sus siglas en inglés como NOTES (Natural OrificeTransluminalEndoscopicSurgery). Este abordaje quirúrgico emergente busca acceder a la cavidad peritoneal a través de estructuras naturales del cuerpo humano, como el estómago, la vagina, el recto o la vejiga, con el fin de realizar intervenciones sin incisiones cutáneas visibles.
El concepto fue introducido en el año 2004 por Anthony Kalloo y colaboradores, quienes realizaron un abordaje intraperitoneal por vía gástrica con fines diagnósticos y terapéuticos. Ese mismo año, en la India, Rao y su equipo lograron realizar la primera apendicectomía transgástrica, y en 2006, Palanivelu y colegas efectuaron la primera intervención por vía transvaginal. Posteriormente, se han documentado procedimientos similares a través del recto y la vejiga, consolidando esta técnica como una propuesta audaz en el espectro quirúrgico mínimamente invasivo (9).
No obstante, la implementación clínica de NOTES ha generado una serie de preocupaciones significativas. El acceso al peritoneo a través de órganos huecos, aunque evita incisiones externas, incrementa el riesgo de contaminación de la cavidad abdominal, lo cual representa un desafío importante en términos de seguridad (11). Además, aún no se cuenta con una técnica estandarizada y ampliamente validada para garantizar un cierre hermético y eficaz del sitio de entrada, lo cual podría favorecer la aparición de complicaciones como peritonitis o fístulas.
A ello se suma que la visualización intrabdominal en este tipo de procedimientos es más limitada que en la laparoscopía convencional, y la manipulación instrumental también presenta restricciones debido al trayecto natural sinuoso de los accesos utilizados. Por otro lado, existe una controversia no resuelta sobre la especialidad médica encargada de llevar a cabo este tipo de intervenciones: si debe recaer en cirujanos entrenados en técnicas endoscópicas, o en gastroenterólogos intervencionistas con formación quirúrgica adicional (12).
Uso de antibióticos en la cirugía
En cuanto al tiempo de inicio de antibiótico y la duración del mismo, se recomienda que todo paciente con apendicitis debe recibir antibióticos de amplio espectro de forma preoperatoria (30 a 60 minutos antes de la incisión) manteniendo el tratamiento solo en casos de complicación y la suspensión dependerá de datos clínicos y bioquímicos específicos de los pacientes ya que la administración del mismo se ha visto relacionada a una disminución en la tasa de infección de herida quirúrgica y de formación de abscesos intraabdoominales (13).
El tratamiento antibiótico de las apendicitis agudas se decide empíricamente basándose en la información epidemiológica (10).
El concepto fue introducido en el año 2004 por Anthony Kalloo y colaboradores, quienes realizaron un abordaje intraperitoneal por vía gástrica con fines diagnósticos y terapéuticos. Ese mismo año, en la India, Rao y su equipo lograron realizar la primera apendicectomía transgástrica, y en 2006, Palanivelu y colegas efectuaron la primera intervención por vía transvaginal. Posteriormente, se han documentado procedimientos similares a través del recto y la vejiga, consolidando esta técnica como una propuesta audaz en el espectro quirúrgico mínimamente invasivo (9).
No obstante, la implementación clínica de NOTES ha generado una serie de preocupaciones significativas. El acceso al peritoneo a través de órganos huecos, aunque evita incisiones externas, incrementa el riesgo de contaminación de la cavidad abdominal, lo cual representa un desafío importante en términos de seguridad. Además, aún no se cuenta con una técnica estandarizada y ampliamente validada para garantizar un cierre hermético y eficaz del sitio de entrada, lo cual podría favorecer la aparición de complicaciones como peritonitis o fístulas.
A ello se suma que la visualización intrabdominal en este tipo de procedimientos es más limitada que en la laparoscopía convencional, y la manipulación instrumental también presenta restricciones debido al trayecto natural sinuoso de los accesos utilizados. Por otro lado, existe una controversia no resuelta sobre la especialidad médica encargada de llevar a cabo este tipo de intervenciones: si debe recaer en cirujanos entrenados en técnicas endoscópicas, o en gastroenterólogos intervencionistas con formación quirúrgica adicional (12).
Intereses científico en el manejo conservador
Durante décadas, el paradigma médico sostenía que la apendicitis aguda representaba una condición progresiva e invariablemente evolutiva, en la cual, a mayor tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la intervención quirúrgica, mayor era el riesgo de complicaciones como la necrosis, la perforación o la formación de abscesos intraabdominales. Esta visión lineal llevó a establecer la apendicectomía como el único tratamiento válido y urgente, sin distinción entre las distintas formas clínicas de la enfermedad (3,12).
Sin embargo, estudios más recientes han cuestionado esta concepción tradicional al demostrar que la evolución clínica de la apendicitis no es necesariamente uniforme. Se ha observado que existen cuadros de apendicitis no complicada, autolimitada o de evolución lenta, en los cuales la cirugía podría no ser imprescindible. Estas observaciones han dado lugar a un interés creciente por explorar alternativas terapéuticas conservadoras, como el uso exclusivo de antibióticos, especialmente en fases tempranas de la enfermedad y en pacientes seleccionados.
Una de las principales motivaciones para reconsiderar el enfoque quirúrgico sistemático radica en la tasa de apendicectomías negativas, es decir, intervenciones en las que el apéndice extraído no presentaba inflamación significativa al análisis histopatológico. Esta situación, unida a la morbilidad inherente a cualquier acto quirúrgico y a los costos hospitalarios asociados, ha incentivado la exploración del tratamiento antibiótico (TABx) como alternativa en casos de apendicitis aguda no complicada (14).
Esta estrategia conservadora encuentra fundamento en el manejo no operatorio de otras patologías inflamatorias intraabdominales, como la diverticulitis del colon, la colecistitis aguda, la salpingitis y, en pediatría, la enterocolitis. En todas ellas, la evolución hacia enfoques terapéuticos no quirúrgicos ha sido posible gracias a una mejor comprensión de la fisiopatología, a los avances en diagnóstico por imagen y a la disponibilidad de antibióticos eficaces de amplio espectro.
En la actualidad, diversos estudios y guías clínicas sostienen que no todos los cuadros de apendicitis aguda deben abordarse mediante cirugía, y proponen un tratamiento médico como opción válida en pacientes sin signos de perforación, absceso o peritonitis, y en quienes se pueda garantizar un seguimiento clínico adecuado (9). Esta perspectiva representa un cambio significativo en el manejo tradicional de la enfermedad y promueve una medicina más individualizada.
No obstante, el avance de esta visión conservadora se ve limitado por la complejidad etiológica de la apendicitis aguda, cuya fisiopatología no es completamente comprendida. Factores como la obstrucción luminal, predisposición genética, condiciones ambientales, mecanismos neurogénicos, diferencias étnicas y alteraciones microbiológicas, interactúan de manera variable en cada paciente, lo que dificulta prever con precisión la evolución del cuadro clínico. Esta incertidumbre explica en parte la prudencia con la que aún se aborda la implementación generalizada del tratamiento conservador (9).
Así, el manejo no operatorio de la apendicitis aguda continúa siendo un tema de interés científico activo, con investigaciones en curso que buscan identificar con mayor exactitud los perfiles de pacientes candidatos, evaluar los riesgos de recurrencia y estandarizar protocolos seguros y eficaces. Se trata, sin duda, de una evolución en el pensamiento médico que, lejos de suprimir la cirugía, busca situarla como una opción más dentro de un enfoque terapéutico racional, personalizado y basado en evidencia.
Manejo no operatorio de la apendicitis aguda en adultos
Manejo antibiótico
El tratamiento antibiótico ha adquirido un protagonismo creciente en el abordaje no quirúrgico de la apendicitis aguda, particularmente en aquellos casos sin complicaciones ni evidencia de apendicolito. Originalmente concebido como un recurso preoperatorio, el uso de antimicrobianos ha sido progresivamente investigado como una estrategia terapéutica única, capaz de evitar la cirugía en ciertos contextos clínicos (3,14).
En este sentido, la Guía 2020 de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia estableció que debe considerarse y discutirse con el paciente la opción de tratamiento exclusivo con antibióticos, siempre que se trate de una apendicitis aguda no complicada y sin apendicolito (2). Esta posición institucional marca un cambio relevante en la práctica médica, al ofrecer un enfoque menos invasivo como alternativa válida en determinados escenarios.
Desde un punto de vista farmacológico, el régimen antibiótico debe ser lo suficientemente amplio como para cubrir tanto microorganismos aerobios como anaerobios, predominando entre los primeros los bacilos Gram negativos entéricos. Algunos autores han sugerido el uso de combinaciones entre cefalosporinas e imidazoles, mientras que otros estudiosos demostraron que la administración oral de metronidazol, incluso como monoterapia preoperatoria, puede ofrecer resultados comparables a la vía intravenosa en casos no complicados (4). Asimismo, un investigador identificó que el esquema con cefotaxima y metronidazol resulta en una menor tasa de infecciones en comparación con esquemas que incluyen gentamicina o ciprofloxacino (4).
Sin embargo, uno de los desafíos más relevantes en el manejo antibiótico reside en la resistencia antimicrobiana, fenómeno que no solo disminuye la eficacia terapéutica, sino que incrementa los costos hospitalarios, prolonga la estancia intrahospitalaria y se asocia a mayores tasas de morbimortalidad (9). El conocimiento de los patrones locales de sensibilidad bacteriana es por tanto esencial para orientar un tratamiento efectivo.
A partir de un estudio microbiológico de 131 casos de apendicitis aguda, se aislaron 184 bacterias aerobias, con predominio de Escherichiacoli (57.6%), seguido por Pseudomonas aeruginosa (10.3%) y Klebsiellaspp. (8.7%). La resistencia a ampicilina/sulbactam y ciprofloxacina fue alarmantemente elevada, superando el 30%, mientras que la resistencia a piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, aminoglucósidos y carbapenemes fue considerablemente menor. Estos hallazgos sugieren evitar esquemas basados en quinolonas o ampicilina/sulbactam y priorizar los basados en aminoglucósidos por su bajo impacto en la generación de resistencias (10).
En términos de evidencia clínica, diversos estudios y ensayos controlados aleatorizados han comparado el tratamiento médico con el quirúrgico. Aunque muchos han demostrado que el tratamiento con antibióticos no aumenta las tasas de complicaciones ni de perforación en el corto plazo, también se ha documentado una tasa significativa de fallo precoz del tratamiento, que puede alcanzar hasta el 50% de los casos, así como un riesgo no despreciable de recurrencia en el mediano y largo plazo (9).
En cuanto a la percepción institucional, existen posturas divergentes. El Colegio Americano de Cirujanos reconoce la posibilidad de optar por antibióticos como primera línea, pero advierte sobre su alta tasa de recurrencia. La Sociedad Americana de Cirugía del Tracto Digestivo no respalda ampliamente esta estrategia, mientras que la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia señala que el tratamiento conservador podría emplearse solamente en pacientes seleccionados, especialmente aquellos en quienes la cirugía está contraindicada (9,5).
Beneficios del enfoque conservador
El manejo no operatorio de la apendicitis aguda no complicada en personas adultas ha cobrado relevancia como una alternativa segura en casos seleccionados, y sus beneficios se centran principalmente en evitar la intervención quirúrgica. Esta estrategia permite, en algunos casos, una resolución efectiva del cuadro clínico sin la necesidad de una apendicectomía, lo cual conlleva una serie de ventajas importantes. El hecho de no requerir cirugía reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias tales como infecciones del sitio quirúrgico, sangrado, lesión de estructuras adyacentes o adherencias intraabdominales, y permite una recuperación más rápida con menos dolor postoperatorio (8).
Además, el enfoque conservador representa una opción menos invasiva y, por ende, especialmente favorable para pacientes con comorbilidades significativas o con un riesgo anestésico elevado. Estos individuos, que no serían buenos candidatos para una cirugía de emergencia, se benefician al contar con una alternativa terapéutica eficaz que evita el estrés fisiológico del procedimiento quirúrgico (8,7).
Diversos estudios clínicos han explorado esta estrategia con resultados alentadores. Uno de ellos, llevado a cabo en 2015, consistió en un ensayo piloto aleatorizado donde se comparó la administración de antibióticos con la apendicectomía en pacientes con apendicitis aguda no complicada. De los 30 pacientes que aceptaron participar, 15 fueron tratados con antibióticos y 14 con cirugía. De los pacientes que recibieron tratamiento médico, el 93,3% fue dado de alta desde el servicio de urgencias con resolución clínica de los síntomas, y al mes solo uno presentó una complicación grave, en comparación con dos complicaciones graves en el grupo quirúrgico (15).
Otro hallazgo destacado de este estudio fue el tiempo de hospitalización significativamente menor en el grupo tratado con antibióticos: 16,2 horas en comparación con las 42,1 horas del grupo quirúrgico. Asimismo, estos pacientes reportaron menos dolor y una reducción en la discapacidad durante su convalecencia. A lo largo de los 12 meses de seguimiento, solo dos pacientes tratados inicialmente con antibióticos presentaron recurrencia, siendo uno de ellos manejado nuevamente de forma médica con éxito y el otro sometido finalmente a apendicectomía (15).
Complementando esta evidencia, otro estudio evaluó variables como la eficacia del tratamiento, la recurrencia al año, el riesgo de apendicitis complicada, la duración de la estancia hospitalaria y los días de baja laboral. Los resultados reflejaron que, aunque el enfoque conservador puede presentar un riesgo mayor de recurrencia, no se asoció con un aumento significativo en las complicaciones graves, siempre y cuando el diagnóstico de apendicitis no complicada estuviera adecuadamente confirmado (13).
En el estudio de 12, se profundizó aún más en los beneficios del tratamiento médico. Un total de 603 pacientes adultos con diagnóstico confirmado de apendicitis aguda no complicada por tomografía computarizada fueron asignados al azar a dos esquemas antibióticos distintos: uno basado en moxifloxacina oral y otro en un régimen secuencial de ertapenem intravenoso seguido de levofloxacino y metronidazol por vía oral. El criterio principal de valoración fue el éxito del tratamiento al cabo de un año, definido como la resolución del cuadro clínico sin requerir intervención quirúrgica ni recurrencia. Los resultados mostraron tasas satisfactorias de éxito, reforzando la viabilidad del manejo médico como una alternativa segura y eficaz en este tipo de pacientes (12).
Así, los beneficios del tratamiento conservador no se limitan únicamente a la evitación de la cirugía, sino que abarcan también una mejora en la experiencia del paciente, una recuperación más rápida, una menor duración de hospitalización y, en algunos casos, una reducción en el uso de recursos hospitalarios.
Desafíos del enfoque conservador
Si bien la antibioticoterapia representa un pilar fundamental en el manejo no operatorio de la apendicitis aguda, su utilización como tratamiento único genera ciertos desafíos que deben ser cuidadosamente considerados. Uno de los objetivos principales de esta estrategia es reducir tanto los costos como la morbilidad asociada a la cirugía, pero la controversia sobre cuál es el abordaje óptimo persiste. Esto se debe a que la efectividad del tratamiento depende en gran medida de los protocolos clínicos establecidos en cada institución, del estado general del paciente y de la disponibilidad de recursos, factores que varían ampliamente según el contexto (9).
Un problema importante y creciente relacionado con el uso de antibióticos es la resistencia antimicrobiana. Esta resistencia no solo limita las opciones terapéuticas, sino que también incrementa los costos de atención médica, prolonga las estancias hospitalarias y puede aumentar la mortalidad asociada al tratamiento fallido o a infecciones más severas (3). La emergencia de cepas bacterianas resistentes dificulta, por ende, el éxito del tratamiento médico conservador, haciendo imprescindible una selección adecuada y racional del régimen antibiótico según patrones locales de sensibilidad.
Para que el enfoque conservador tenga éxito, es imprescindible una selección cuidadosa de los pacientes candidatos. No se recomienda este tratamiento en casos de apendicitis gangrenosa, abscesos intraabdominales o peritonitis difusa, condiciones que requieren manejo quirúrgico urgente. Un factor que se ha identificado como predictor independiente de fracaso en el tratamiento no quirúrgico es la presencia de apendicolito, el cual se asocia con un mayor riesgo de perforación y complicaciones, lo que desaconseja el manejo conservador en estos casos (2,5).
En cuanto al riesgo de recurrencia, las guías más recientes, como la actualización 2020 de las directrices de Jerusalén de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES), señalan que las personas que optan por evitar la cirugía deben ser informadas de que existe un riesgo considerable de recurrencia, que puede alcanzar hasta el 39% a los cinco años. De hecho, distintos estudios han reportado cifras similares, con un 38% en algunos casos y hasta un 49% en seguimientos de cuatro años, aunque con una baja tasa de complicaciones graves y mortalidad prácticamente nula (2,11).
Otro aspecto a considerar es la suma del riesgo de fallo inicial y la recurrencia durante el seguimiento. Un estudio indica que el porcentaje de fracaso durante la hospitalización inicial y en el primer mes es aproximadamente del 8.5%, al que se añade una recurrencia en el primer año que puede variar entre 5.6% y 19.2%. Por lo tanto, el riesgo acumulado de experimentar un nuevo episodio de apendicitis puede llegar a estar entre 26.4% y 47.5%. De estos pacientes, hasta un 42% requerirá eventualmente cirugía, lo que implica un aumento en la readmisión hospitalaria, el uso de recursos y los costos asociados al cuidado de la salud (14).
Discusión
El manejo no operatorio de la apendicitis aguda cobra fuerza como una alternativa válida, especialmente en casos de apendicitis no complicada, donde la antibioticoterapia puede evitar la cirugía y sus riesgos inherentes. Este enfoque ha cobrado relevancia en la última década debido a los avances en diagnóstico por imágenes y a la preocupación creciente por la morbilidad postquirúrgica, la sobrecarga hospitalaria y los costos asociados a la intervención quirúrgica.
Sin embargo, a pesar de los beneficios evidentes, como la reducción del tiempo de recuperación, la disminución del dolor y la menor invasividad, el tratamiento conservador enfrenta retos importantes que condicionan su aplicación generalizada. La selección adecuada de pacientes es fundamental para maximizar los resultados, ya que la presencia de factores como el apendicolito o signos de apendicitis complicada limita la efectividad de la antibioticoterapia y aumenta el riesgo de fracaso terapéutico.
Los estudios revisados muestran que, si bien la tasa de complicaciones graves es baja y la mortalidad casi nula, la recurrencia de la apendicitis representa un desafío clínico que no puede ser ignorado. Esta recurrencia, que puede llegar a casi la mitad de los pacientes en un seguimiento prolongado, implica una eventual necesidad de cirugía que puede complicar el panorama clínico, aumentando la demanda hospitalaria y los costos de atención.
Adicionalmente, la resistencia antimicrobiana emerge como una barrera significativa para la efectividad del tratamiento antibiótico. La creciente resistencia de patógenos habituales como Escherichiacoli y otros bacilos Gram negativos a antibióticos comunes resalta la necesidad de un uso racional, basado en patrones locales de sensibilidad y con protocolos actualizados para minimizar la inducción de resistencias.
Por otro lado, la comparación con la apendicectomía tradicional, considerada el tratamiento estándar durante décadas, revela que, aunque el tratamiento médico puede ser efectivo para evitar la cirugía en muchos casos, no elimina el riesgo de recurrencia ni la posibilidad de complicaciones a mediano y largo plazo. Esto hace que el manejo conservador se considere más una opción alternativa o complementaria, adecuada para pacientes seleccionados, especialmente aquellos con contraindicaciones para cirugía o en contextos donde los recursos quirúrgicos son limitados.
Conclusiones
El manejo conservador de la apendicitis aguda mediante antibioticoterapia se presenta como una opción terapéutica válida en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada. Esta estrategia permite evitar la cirugía en un porcentaje considerable de casos, disminuyendo la morbilidad asociada a la intervención quirúrgica y acortando el tiempo de recuperación, lo que puede traducirse en beneficios para el paciente y el sistema de salud.
No obstante, el éxito de este enfoque depende en gran medida de una adecuada selección de los pacientes, excluyendo aquellos con signos de complicación como apendicolito, abscesos o peritonitis, debido al mayor riesgo de fracaso del tratamiento conservador en estos casos.
La antibioticoterapia, aunque efectiva, enfrenta el desafío de la resistencia bacteriana, lo cual subraya la importancia de la selección apropiada de los antibióticos basados en patrones locales de sensibilidad para maximizar la eficacia y minimizar la aparición de resistencias.
La recurrencia de la apendicitis en pacientes tratados únicamente con antibióticos es un aspecto relevante que limita la aplicación universal del manejo no operatorio y requiere un seguimiento clínico cuidadoso para identificar tempranamente aquellos casos que requieren intervención quirúrgica posterior.
Finalmente, el manejo conservador debe considerarse como una alternativa complementaria a la apendicectomía, especialmente en contextos específicos, tales como pacientes con contraindicación para cirugía o limitaciones en recursos quirúrgicos. La toma de decisiones debe ser personalizada, fundamentada en evidencia científica actualizada, y con un enfoque multidisciplinario para optimizar los resultados clínicos y el bienestar del paciente.
Referencias
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