Manejo no transfusional de la anemia
Autora principal: Laura Orué Moraga
Vol. XIX; nº 10; 286
Bloodless management of anemia
Fecha de recepción: 15/04/2024
Fecha de aceptación: 16/05/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 286
Autores:
1 Dra. Laura Orué Moraga, Investigadora independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0009-0008-0650-576X
2 Dra. Melissa María Chacón Quirós, Investigadora independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0009-0009-7223-3501
3 Dr. Víctor Manuel López Barrios, Investigador independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0009-0004-6139-9358
4 Dra. Fiorella Apuy Rodríguez, Investigadora independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0009-0006-2538-0814
- Médica general, graduada de la Universidad de Costa Rica (UCR). Código Médico: MED
- Médica general, graduada de la Universidad de Costa Rica (UCR). Código Médico: MED
- Médico general, graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR). Código Médico: MED
- Médica general, graduada de la Universidad de Costa Rica (UCR). Código Médico: MED
RESUMEN
El manejo no transfusional de la anemia es esencial en la práctica clínica actual. A pesar de ser utilizado principalmente en pacientes que rechazan los productos de sangre, debería ser práctica estándar en todo paciente, para evitar los riesgos asociados al manejo transfusional. La corriente del Patient Blood Management (PBM) consiste en una serie de estrategias basadas en tres pilares; la reducción de la pérdida sanguínea iatrogénica, estimulación de la eritropoyesis y el aumento de la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre. Mediante un manejo enfocado en tratar la causa de la anemia se logra reducir, e inclusive evitar por completo, la necesidad de transfusiones alogénicas, inclusive en pacientes con anemia severa.
PALABRAS CLAVE
Anemia, Testigo de Jehová, Deficiencias de hierro, Eritropoyetina
ABSTRACT
The bloodless management of the anemic patient is essential in contemporary clinical practice. Even though it is a common practice in patients who decline blood products, it should be standard in all patients, in order to prevent unnecessary transfusions and their associated risks. Patient Blood Management (PBM) consists of a series of strategies based on three fundamental pillars: reducing iatrogenic blood loss, stimulating erythropoiesis, and increasing the oxygen-carrying capacity of blood. This management focuses on treating the cause of anemia, aids in reducing or eliminating the need for allogenic blood transfusion, even in patients with severe anemia.
KEYWORDS
Anemia, Jehovah’s Witness, Iron deficiencies, Erythropoietin
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La anemia afecta alrededor de un tercio de la población mundial, y es particularmente frecuente en el paciente hospitalizado (1). La anemia leve a moderada es tolerada por la mayoría de pacientes. Por otro lado, la anemia crítica ocurre cuando la demanda de oxígeno supera la entrega de oxígeno, resultando en isquemia. Sin embargo, esta no se define por un valor arbitrario de hemoglobina, dado que depende de las respuestas adaptativas y la reserva a nivel celular en diversos órganos, y esto varía entre organismos (2). Cabe recalcar que el riesgo de complicaciones aumenta considerablemente con valores de hemoglobina inferiores a 5-6 g/dL. Dichos riesgos incluyen infarto agudo de miocardio, arritmia cardíaca y muerte (3, 4).
A pesar de que la transfusión de glóbulos rojos empacados fue el gold estándar en el tratamiento de la anemia aguda severa, en la actualidad existe una inclinación hacia protocolos restrictivos de transfusión, que se asocian a una disminución en costos, tiempo de hospitalización, y morbimortalidad, inclusive en pacientes con shock hemorrágico asociado a trauma. Las estrategias transfusionales restrictivas cuentan con umbrales de hemoglobina menores como indicación de transfusión (1,5). Las guías actuales sugieren la transfusión cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 7-8 g/dL (6). Sin embargo, esta estrategia simplista no toma en consideración la edad, la reserva cardiopulmonar, la presencia de inestabilidad hemodinámica, ni evidencia de una entrega de oxígeno disminuida, como lo es la elevación del lactato (3).
Entre las razones para evitar el manejo transfusional se encuentran las restricciones religiosas, la hemólisis autoinmune, la incompatibilidad de grupo ABO, el riesgo de infección asociado a transfusión, la sobrecarga circulatoria, y la lesión pulmonar aguda asociada a transfusión. Las transfusiones sanguíneas también se restringen debido a una limitada disponibilidad y alto costo (1,7,8).
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos científicos publicados en idioma inglés entre los años 2019-2024. La búsqueda se realizó mediante la base de datos PubMed, con las palabras clave, “anemia”, “Testigo de Jehová”, “no transfusional” y “patient blood management”. De acuerdo con estos criterios, el presente artículo es fruto de una revisión bibliográfica de 22 artículos.
DISCUSIÓN
Existe el concepto de Patient Blood Management, cuyos pilares incluyen la reducción de la pérdida sanguínea iatrogénica, la estimulación de la eritropoyesis, y el aumento de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Se ha demostrado que los pacientes en los que se aplica dicho manejo tienen desenlaces clínicos equivalentes, o superiores a aquellos que son transfundidos. El uso efectivo de estas estrategias reduce la necesidad de transfusión alogénica, inclusive en el paciente con anemia severa en el contexto de procedimientos con gran pérdida sanguínea (1, 9).
Reducir la pérdida sanguínea iatrogénica
La flebotomía es una causa frecuente de pérdida de sangre en el paciente hospitalizado. Cada extracción de una muestra de sangre puede traducirse en una pérdida de un mínimo de 20 mililitros (1). La mayoría de analizadores estándar requiere de menos del 10% del volumen de sangre contenido en los tubos de muestra de adultos (3). Se recomienda restringir la cantidad y frecuencia de las muestras, al indicar laboratorios de manera juiciosa, y únicamente cuando es estrictamente necesario. Al igual, se puede reducir el volumen de muestras al utilizar tubos de recolección pediátricos o neonatales (1,10).
Se han sugerido alternativas no invasivas e individualizadas, como la espectroscopía del infrarrojo cercano de tejidos como el músculo esquelético y cerebro. Este permite un monitoreo en tiempo real de la oxigenación tisular, al identificar tejidos en riesgo de hipoxia, en comparación con la saturación de oxígeno y los gases arteriales, que solo brindan datos de la oxigenación sistémica. De esta manera se identifica la isquemia tisular, y permite la reducción de la pérdida sanguínea iatrogénica mediante la toma de muestras (11).
La identificación y tratamiento de la coagulopatía es otro método para reducir las pérdidas sanguíneas (1). La hipofibrinoginemia es frecuente en el escenario de hemorragia, por lo que se recomienda guiar el remplazo de acuerdo con pruebas viscoelásticas como el Rotational thromboelastometry (ROTEM) (6). En pacientes anticoagulados con hemorragia activa, los concentrados de complejo protrombínico y el factor recombinante VIII son opciones útiles. Recientemente se ha asociado el uso temprano de ácido tranexámico con una reducción del riesgo de muerte por hemorragia asociada a trauma, pérdida sanguínea y necesidad de transfusiones (1,6,10). Sin embargo, se debe tomar en cuenta el riesgo teórico de complicaciones tromboembólicas con los agentes antifibrinolíticos (1,10).
En pacientes anémicos que requieren manejo quirúrgico, existen diversas consideraciones en cuanto al manejo anestésico. Con respecto a la selección de la anestesia, se deben priorizar agentes que permitan una estabilidad cardiovascular (5). El mantenimiento de la normotermia también permite reducir la pérdida sanguínea (6,10,12). Al igual, una hipotensión controlada permite minimizar la pérdida sanguínea intraoperatoria (13).
El manejo intraoperatorio de pacientes con anemia preexistente debe incluir técnicas mínimamente invasivas para reducir la pérdida sanguínea, como el uso de electrocauterios y bisturí ultrasónico. También se debe considerar la infiltración de la herida quirúrgica con vasoconstrictores locales, y el uso de agentes hemostáticos locales como pegamento de fibirina (10,12).
Estrategias para estimular la eritropoyesis
Dado que los cristaloides son insuficientes para mantener una entrega de óxigeno adecuada, se debe asegurar la eritropoyesis mediante otras medidas farmacológicas cuando el manejo transfusional no es posible (4).
En la anemia por deficiencia de hierro, la suplementación de hierro sin adición de factores estimulantes de la eritropoyesis es suficiente para reestablecer los niveles de hemoglobina(8). Por otro lado, la anemia asociada a inflamación crónica se debe tratar con eritropoyetina y hierro parenteral (10). Se ha observado que la anemia en el postoperatorio se asemeja a la anemia de enfermedad crónica, por lo que su manejo con eritropoyetina es adecuado (14).
La suplementación de hierro, ya sea oral o parenteral, es una de las estrategias más utilizadas en el manejo no transfusional de la anemia. En el caso de anemia ferropénica, el hierro oral es la primera línea de tratamiento (1). Sin embargo, la normalización de los niveles de hemoglobina toma semanas (15). Al igual, se asocia a menor absorción en estados inflamatorios, y baja adherencia debido a efectos adversos gastrointestinales (6, 16).
El hierro parenteral es una opción efectiva y segura en pacientes con intolerancia o poca respuesta al hierro oral, al igual que en pacientes en los que se requiere una rápida corrección de la anemia (17, 18). Su uso se asocia a una menor necesidad y duración de hospitalización, y una menor tasa de transfusión (1). Las nuevas formulaciones, como la carboximaltosa férrica permiten una mayor dosis por administración, y se asocian a un menor riesgo de anafilaxia, en comparación con el hierro dextrán (18).
Los factores estimulantes de la eritropoyesis, como la eritropoyetina y darbepoyetina, tienen un efecto directo sobre la médula ósea. Estimulan la reticulocitosis y eventual aumento de la hemoglobina. La eritropoyetina produce un aumento de la hemoglobina dentro de los primeros siete días, con un pico a los catorce días (1). El conteo de reticulocitos permite una monitoreo en tiempo real de la función eritropoyética (14). Se debe tomar en cuenta el riesgo de eventos tromboembólicos asociado a su uso (19).
Cabe recalcar que la estimulación de la eritropoyesis es fútil sin la suplementación con hierro y ácido fólico (4). El folato y la vitamina B12 son vitales para la proliferación de los eritroblastos. Sin embargo, no se sugiere la suplementación de vitamina B12 en pacientes críticos, debido a que se asocia a inflamación sistémica y peor pronóstico (14).
- Estrategias para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre
Los acarreadores de oxígeno son nanopartículas artificiales cargadas con hemoglobina (3). Son una medida temporal útil mientras la eritropoyetina ejerce su efecto completo sobre la médula ósea, en casos de anemia crítica. Sin embargo, su uso se ha restringido debido a que se asocia a un riesgo considerablemente aumentado de infarto agudo de miocardio y muerte asociada a hipertensión y vasoconstricción, por lo que actualmente son inferiores al manejo transfusional (6,7).
La oxigenoterapia hiperbárica consiste en someter al paciente a saturaciones de oxígeno del 100% y altas presiones parciales. Esto aumenta la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma, lo que permite cumplir con los requerimientos metabólicos de extracción de oxígeno (1,20). Por tanto, es de utilidad en pacientes con anemia severa, hemodinámicamente estables, como alternativa al manejo transfusional (1).
La administración de oxígeno suplementario también permite aumentar la entrega de oxígeno (21). Se debe asegurar una saturación de oxígeno y perfusión tisular suficiente, y considerar la ventilación mecánica y uso de vasopresores en caso necesario. Se ha propuesto el uso de sedación ligera para reducir la demanda de oxígeno en condiciones donde se tiene un aporte disminuido (22).
CONCLUSIONES
La anemia es una entidad clínica sumamente frecuente en el paciente ambulatorio y hospitalizado. Pese al manejo tradicional por medio de transfusiones alogénicas, el Patient Blood Management permite un manejo más enfocado en la causa, con criterios más restrictivos de transfusión. Pese a que a la mayoría de clínicos utilizan este manejo en pacientes con un rechazo de origen religioso a la transfusión, se ha demostrado su utilidad en todo paciente con anemia, inclusive como coadyuvante al manejo transfusional.
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