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Manejo terapéutico de la hiponatremia

Manejo terapéutico de la hiponatremia

La hiponatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagnóstico para su manejo terapéutico. El tratamiento se realizará en función de la gravedad de la hiponatremia que viene determinada por el valor plasmático de sodio, por la velocidad de instauración del cuadro y por la clínica que presente el paciente.

Paula Munguía Navarro. Grado en Medicina. F.E.A. Nefrología. Hospital San Jorge Huesca

Jara Altemir Trallero. Doctora en Medicina. F.E.A. Endocrinología y Nutrición

Isabel Félez Justes. Licenciada en Medicina. F.E.A. Nefrología

Diana Marquina Martinez. Licenciada en Medicina. F.E.A. Radiodiagnóstico

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina. F.E.A Medicina Interna

Daniel Andrés García. Licenciado en Medicina. F.E.A. Medicina Interna

Resumen:

La hiponatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagnóstico para su manejo terapéutico. El tratamiento se realizará en función de la gravedad de la hiponatremia que viene determinada por el valor plasmático de sodio, por la velocidad de instauración del cuadro y por la clínica que presente el paciente. La hiponatremia grave se trata con soluciones hipertónicas, y la hiponatremia no aguda se trata con restricción  hídrica y/o vaptanes.

Palabras clave: hiponatremia, manejo, tratamiento

Abstract:

Hyponatremia is a water disorder that requires a correct diagnostic approach for its therapeutic management. The treatment will be based on the severity of the hyponatremia that is determined by the plasma sodium value, by the speed of establishment of the condition and by the clinic presented by the patient. Severe hyponatremia is treated with hypertonic solutions, and non-acute hyponatremia is treated with water restriction and / or vaptans.

Key words: hyponatremia, treatment, therapy

Introducción:

La hiponatremia es un trastorno del agua que refleja la osmolaridad del líquido extracelular, no la cantidad de sodio total del organismo. El sodio es el principal catión del líquido extracelular y se define hiponatremia como la concentración de sodio plasmático inferior a 135 mEq/L. No hay que olvidar que se trata de un hallazgo de laboratorio, no un diagnóstico, y por tanto es fundamental investigar la causa que lo produce. La hiponatremia es una situación relativamente frecuente en la hospitalización, y es un factor independiente de mortalidad.

A la hora de enfrentarse a una hiponatremia, lo principal es conocer su gravedad, que dependerá de la velocidad de instauración de la misma y del valor de sodio plasmático. Así se considera grave una hiponatremia aguda instaurada en menos de 48 horas dado el riesgo de hemorragia cerebral, y una hiponatremia < 120 mEq/L que se suele acompañar de clínica neurológica como náuseas, vómitos, desorientación, estupor e incluso coma.

También es importante recordar que las decisiones terapéuticas deben basarse en la evolución clínica y analítica, y no tanto en una determinación aislada de sodio plasmático.

Etiología y diagnóstico:

El algoritmo diagnóstico de la hiponatremia comienza por discernir si nos enfrentamos a una hiponatremia verdadera o falsa. Determinadas sustancias pueden aumentar la osmolaridad plasmática provocando un aumento de agua en espacio vascular de tal manera que la concentración de sodio plasmática baja. Lo más habitual es que encontremos una hiponatremia falsa en contexto de hiperglucemia, aunque no hay que olvidar la hiperproteinemia, hiperlipemia severa, y la administración de manitol. Para ello, debemos medir la osmolaridad plasmática directamente, las fórmulas para calcular la osmolaridad no son válidas.

Si la hiponatremia es hipoosmolar (Osmolaridad plasmática < 285mOsm/Kg) lo siguiente que debemos conocer es el estado de hidratación y la osmolaridad urinaria, o en su defecto deberemos solicitar los iones en orina (Na, K, Cl).

Cuando la orina es hipotónica (< 100mOsm/Kg), el riñón está excretando el agua en exceso, y las causas más habituales son la potomanía, la administración de soluciones hipotónicas endovenosas y la disminución del filtrado glomerular debido a la pérdida de la capacidad de concentración urinaria que aparece en la enfermedad renal crónica.

Si la orina es hipertónica (> 100mOsm/kg) deberemos fijarnos en el estado de hidratación.

Las causas de una hiponatremia hipoosmolar con hipervolemia más frecuentes son la insuficiencia cardiaca, la cirrosis, el síndrome nefrótico y la insufiencia renal.

Las causas de hiponatremia hipoosmolar con hipovolemia se deben a pérdidas de agua, bien de causa renal (diuréticos, nefropatía pierde sal, diuresis osmótica, síndrome cerebral pierde sal, etc); o bien de causa extrarrenal (gastrointestinales, cutáneas en grandes quemados, tercer espacio, etc)

Por último, encontramos la hiponatremia hipoosmolar euvolémica. La causa más frecuente de este tipo de hiponatremia sobretodo en ambiente hospitalario es el SIADH (Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética). No obstante, el SIADH es un diagnóstico siempre de exclusión, por lo que deberemos investigar otras posibles causas de hiponatremia como los trastornos tiroideos y la insuficiencia suprarrenal.

Principios generales del tratamiento de la hiponatremia:

La corrección de los trastornos electrolíticos exige un correcto diagnóstico y una monitorización tanto analítica como clínica. Debemos ser capaces de reconocer si se trata de un trastorno agudo o crónico de cara a planificar un tratamiento más o menos agresivo.

En líneas generales deberemos siempre realizar un tratamiento etiológico, indicar una dieta normosódica y la corrección será siempre en relación a la gravedad de la hiponatremia.

TRATAMIENTO AGUDO

Las hiponatremias que van a requerir un tratamiento agudo son aquellas con síntomas neurológicos moderados/graves, las de instauración aguda (< 48 horas) y aquellas con Na < 120mEq/L.

La hiponatremia aguda es una situación de urgencia debido al riesgo de edema cerebral, y por tanto la corrección debe ser rápida.

Así una hiponatremia aguda de 128 mEq/L puede tener clínica neurológica grave y la corrección debe ser rápida aunque el valor del sodio no sea muy bajo. Por tanto en la hiponatremia siempre hay que explorar al paciente antes de comenzar con un tratamiento.

El primer paso del tratamiento de la hiponatremia aguda será la restricción hídrica y de líquidos hipotónicos endovenosos. En situaciones de hipervolemia y/o osmolaridad urinaria elevada > 350mOsm/Kg se puede plantear añadir al tratamiento diuréticos endovenosos (1 ampolla de furosemida 20mg cada 4-6 horas).

Habrá que iniciar una solución salina hipertónica. En todas las guías y manuales de hiponatremia, recomiendan la corrección con suero salino hipertónico al 3%. Esta solución no se encuentra comercializada, y es necesario prepararla. Habitualmente se diluyen 6 ampollas de cloruro sódico al 20% (60mL) en un suero fisiológico de 500mL, obteniéndose un suero con una concentración de sodio de 513mEq/L. Se comienza la perfusión a 0.5-2mL/Kg/h en función de la clínica, y se monitoriza la natremia y la evolución clínica del paciente a las 2 horas del inicio de la perfusión.

Existe un suero hipertónico comercializado (suero salino hipertónico al 2%) que contiene una concentración de sodio de 342 mEq/L. Cada vez está más extendido su uso en los centros hospitalarios, y es importante saber que la velocidad de perfusión debe ser mayor, habitualmente en torno a 1.5-3 mL/Kg/h.

La velocidad de corrección siempre es orientativa, y es imprescindible la monitorización clínica y analítica.

Resumiendo, y según los diferentes documentos publicados, se recomienda no sobrepasar los siguientes límites en la velocidad de corrección:

  • Objetivo de corrección: 5mEq/L
  • Máximo 8 – 12 mEq/L/24 horas
  • Si hiponatremia hipovolémica, primero restaurar el volumen sanguíneo con suero fisiológico 0.9%

TRATAMIENTO NO AGUDO

El manejo de la hiponatremia crónica (instaurada > 48 horas), con sintomatología neurológica leve-moderada y/o Na ≥ 120mEq/L es diferente del tratamiento agudo.

El tratamiento va a consistir en realizar una restricción hídrica. El índice de Furst nos ayudará a saber cuánta restricción hídrica debemos realizar, y si va a ser efectiva. La fórmula para calcular este índice es la siguiente:

(Na en orina + K en orina)/ Na en plasma.

  • Índice de Furst > 1 indica que la restricción hídrica no va a ser efectiva, por lo que una habrá que plantearse emplear el tolvaptan. A una dosis inicial de 7.5-15mg oral siempre con una reevaluación clínica y analítica posterior para ver si la corrección es correcta o excesiva y tomar medidas. En caso de aumento > 5 mEq/L, puede haber riesgo de desmielinización osmótica pontina, por lo que habrá que valorar suspender el tratamiento e incluso administrar suero hipotónico y/o desmopresina.
  • Índice de Furst 0.5-1 indica que la restricción hidrica debe ser intensa, habitualmente menor de 500 mL en 24 horas. Esto incluye el agua de alimentos, sopas, etc.
  • Índice de Furst < 0.5 la restricción inicial debe ser menor de 1000mL en 24 horas.

Habrá que monitorizar la la natremia y al paciente a las 6 horas aproximadamente en cualquier caso para ver la velocidad de corrección de la hiponatremia.

Conclusiones:

  • La hiponatremia es un relativamente frecuente en el ámbito hospitalario, y es un factor independiente de mortalidad.
  • La aproximación diagnóstica debe ser etiológica y para el diagnóstico siempre habrá que pedir una osmolaridad medida (no calculada).
  • La velocidad de corrección dependerá de la velocidad de instauración de la hiponatremia, de la clínica neurológica y del valor de sodio plasmático.
  • Siempre habrá que monitorizar la velocidad de corrección de la hiponatremia, las fórmulas son orientativas.

Bibliografía:

  • Isabelle Runkle, Carles Villabona, Andrés Navarro,Antonio Pose, Francesc Formiga, Alberto Tejedor, Esteban Poch. Algoritmo de Tratamiento de la HIPONATREMIA. Documento de consenso SEN, SEEN y SEMI elaborado en mayo de 2012.
  • Alcazar R y Tejedor A: Guías ¿Qué no guían? Sobre Hiponatremia. Nefrología 2017; 37(4):357–359

Tabla 1.- Composición de los sueros habitualmente empleados en hiponatremia

Solución [Na]

mEq/l

[K]

mEq/l

[Cl]

mEq/l

[Bicar]

mEq/l

[Glu]

g/L

Osmolalidad

mOsm/l

Agua

libre

(%)

Distribucion

LEC (l)

Distribucion

LIC (l)

Salino 0,9% 154 154 308 0 1 0
Salino 2% 342 342 684 0    
Salino 3% 513 513 1026 0 2,6 -1,6
Glucosalino 1/3 51 51 33 285 66 0,55 0,45
HCO3 1/6M 167 167 334 0
Amp NaCl 20% 3400 3400 0