(por invasión o compresión de esófago) o disfonía por afectación del nervio recurrente laríngeo (en tumores del lóbulo superior izquierdo).
La invasión cardíaca es rara, más frecuente es la pericarditis, que puede originar arritmias o derrame pericárdico. El síndrome de vena cava superior se produce por compresión o invasión de dicho vaso en tumores del lóbulo superior derecho, produciendo dilataciones venosas en hombros y brazos, cefalea y edema cervical y facial, pudiendo presentarse como un cuadro urgente.
Los tumores periféricos pueden afectar a la pared torácica, con invasión de costillas y cuerpos vertebrales o derrame pleural (aunque no de forma exclusiva, ya que también pueden aparecer en los tumores de localización central), de hecho, entre un 5 y un 8% de los casos de cáncer de pulmón, presentan invasión o extensión directa sobre la pared torácica (4).
El tumor de Pancoast se origina periféricamente en el vértice de uno de los dos lóbulos superiores, en el surco pulmonar superior, que es la muesca que la arteria subclavia produce en la cúpula pleural y en los vértices de ambos lóbulos superiores. Crece de manera relativamente lenta y metastatiza rara y tardíamente, siendo su estirpe más frecuente el carcinoma de células escamosas (CCE). Debido a su localización, el tumor puede invadir en su crecimiento y por extensión directa las raíces inferiores del plexo braquial, el ganglio estrellado, la cadena simpática, los nervios intercostales, los vasos linfáticos de la fascia endotorácica, las costillas y las vértebras vecinas. Por tanto, es fácil que pueda producir dolor en la cintura escapular, en el brazo y antebrazo, atrofia de los músculos de la mano, anhidrosis, destrucción radiológica de la primera y segunda costilla, y síndrome de Horner, ptosis palpebral, miosis y enoftalmos (5).
La aparición de linfangitis carcinomatosa dará lugar a síntomas como tos o disnea. Además de todo esto, el carcinoma bronquioloalveolar se puede diseminar por vía transbronquial, lo que produce crecimiento tumoral sobre múltiples superficies alveolares, con deterioro de la trasferencia de oxígeno, insuficiencia respiratoria, disnea, hipoxemia y producción de grandes cantidades de expectoración.
CLÍNICA POR METÁSTASIS A DISTANCIA.
La presencia de metástasis en el momento del diagnóstico es muy frecuente y supone que un 40% de los pacientes con carcinoma pulmonar no microcítico las tengan, siendo la proporción aún mayor en los microcíticos.
Las localizaciones más frecuentes son ósea (20-30%), cerebral (10-50%), hepática (10-25%), glándulas suprarrenales (24-25%), pleural y piel (6).
Las metástasis óseas aparecen en el 20% de los casos en el momento del diagnóstico y hasta en un 30% en la evolución del tumor. Suelen ser osteolíticas y afectan, predominantemente, a los cuerpos vertebrales y a las costillas, dando lugar a dolor intenso y a alteraciones bioquímicas como hipercalcemia y elevación de la fosfatasa alcalina.
Las metástasis cerebrales aparecen en un 10% de los casos en el momento del diagnóstico y hasta en un 50% en su evolución. De hecho, el carcinoma broncogénico es la primera causa de metástasis en el sistema nervioso central. El Adenocarcinoma (AC) y el tumor Microcítico son las estirpes que más frecuentemente las producen y pueden dar lugar a la aparición de síntomas inespecíficos (cefaleas, náuseas, vómitos) o focales (convulsiones, paresia de una extremidad, trastornos de conducta, etc.), incluso sin ser excepcional que aparezca como la primera manifestación clínica del carcinoma broncogénico (7).
El hígado está afectado entre un 10 y un 25% de los casos, generalmente en forma de metástasis múltiples, y suele ser silente hasta fases muy avanzadas de la enfermedad, pudiendo manifestarse entonces como dolor abdominal, hepatomegalia, astenia, anorexia, ictericia y elevación de las enzimas hepáticas. Son más frecuentes en el Carcinoma Anaplásico de Células Pequeñas, en el que pueden aparecer hasta en un 60% de los casos a lo largo de su evolución.
Las metástasis suprarrenales suelen ser asintomáticas, por lo que se describen hasta en un 25-45% de las series de autopsias, detectándose habitualmente en los estudios radiológicos. La insuficiencia adrenal debida a metástasis bilateral puede ocurrir en muy raras ocasiones.
CLÍNICA POR SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS.
Sucede que, en ocasiones, la sintomatología del tumor aparece como consecuencia de efectos a distancia provocados por diversos mecanismos relacionados con el tumor, como la producción de sustancias tumorales biológicamente activas: hormonas polipeptídicas, citocinas, prostaglandinas, inmunocomplejos, o por mecanismos autoinmunes, sin relación directa con los efectos locorregionales o metastásicos del tumor. Estos son los llamados síndromes paraneoplásicos, que pueden aparecer hasta en un 10% de los casos, incluso meses o años antes de la detección del tumor.
Son más frecuentes en las variantes Anaplásico de Células Pequeñas y Carcinoide, ya que son tumores de origen endocrino y su aparición no impide, de forma alguna, cualquier tratamiento potencialmente curativo.
Se han descrito una gran variedad de síndromes paraneoplásicos asociados al cáncer de pulmón (8), siendo los más frecuentes: la anorexia y pérdida de peso, hipercalcemia no metastásica, hiponatremia, neuropatía periférica, anemia, tromboflebitis y acropaquias. A continuación citaremos los más habituales, clasificándolos según su sintomatología.
Sistémica.
- Astenia, anorexia, pérdida de peso, disminución de la masa muscular: por diversos mecanismos, atribuyéndose a la presencia de