Manifestaciones clínicas oculares del síndrome de Sjögren
Autora principal: Dra. Erika Francezca Quesada Jaikel
Vol. XVII; nº 8; 287
Ocular clinical manifestations in Sjögren síndrome
Fecha de recepción: 31/03/2022
Fecha de aceptación: 27/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 287
Autores:
Dra. Erika Francezca Quesada Jaikel 1 Investigador independiente. San José, Costa Rica
Dra. Andrea Meza Elizondo 2
Investigador independiente. San José, Costa Rica
Dra. Hillary Valeria Jiménez Araya 3
Investigador independiente. San José, Costa Rica
Dra. Mónica Hernández Villacorta 4
Investigador independiente. San José, Costa Rica
1 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica.
2 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica.
3 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica.
4 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica.
Resumen
El síndrome de Sjögren es una patología autoinmune que afecta principalmente a mujeres alrededor del mundo causando una clínica de xeroftalmía, xerostomía y dolor musculoesqulético principalmente. Actúa a nivel de glándulas exocrinas causando una infiltración linfocítica, la cual a nivel de glándula lagrimal va a causar una disminución de la cantidad y la calidad de las lágrimas producidas, lo que conllevará a queratoconjuntivitis seca. El ojo seco es el síntoma que principalmente disminuye la calidad de vida de estos pacientes y se ve relacionado con depresión. Es importante no pasar por alto las pistas diagnósticas en los pacientes que se presentan con clínica de ojo seco, debido a que esta condición puede tener secuelas importantes a nivel de la integridad del globo ocular y de la agudeza visual. Para el diagnóstico del síndrome de Sjögren se utilizan criterios establecidos por las asociaciones americanas y europeas de reumatología, pero también hay múltiples exámenes que se pueden realizar para estudiar la severidad del ojo seco. Entre los tratamientos se van a encontrar los tópicos, los sistémicos, los mecánicos y los quirúrgicos.
Palabras clave: Síndrome de Sjögren, ojo seco, queratoconjuntivitis seca
Abstract
Sjögren syndrome is an autoimmune pathology that affects mainly women all around the world, the main clinical features are xerophthalmia, xerostomy, and musculoskeletal pain. It acts on the exocrine glands around the body causing a lymphocytic infiltration, which it’s the effect of the lacrimal glands that are going to cause a reduction in the quality and quantity of the tear film. It is important to look for diagnostic clues since the quality of life in these patients is going to decline and it can be associated with depression. Also, it can have important secular in the eye and vision acuity. For the diagnosis of Sjögren syndrome, there are established criteria by the American and European associations, but there are also a variety of exams that can be done to study the severity of the dry eye. Treatment is going to be separated into four groups topical, systemic, mechanical, and surgical approaches.
Keywords: Sjögren syndrome, dry eye, keratoconjunctivitis Sicca
Declaración de buenas prácticas
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El síndrome de Sjögren (SS) es una patología heterogénea de origen autoinmune, la cual su incidencia varía de 0.05% a 4.8% dependiendo de la literatura [1]. Fue descrito cuando se encontraron múltiples pacientes con una clínica similar que incluía boca seca, ojos secos y dolor musculoesqulético en 1933 por el oftalmólogo Henrik Samuel Conrad Sjögren [1]. Es una enfermedad de etiología desconocida que su clínica a grandes rasgos es debida a la inflamación crónica autoinmune y su histopatología, la cual presenta infiltración linfocítica en glándulas exocrinas [2]. A nivel ocular se presentan síntomas en la mayoría de las pacientes, siendo hasta 85% de todas las pacientes que aquejan ojo seco. Esta disfunción lagrimal es la causa de las anormalidades tanto en calidad como en cantidad de la película lagrimal, que llega a causar daño a la superficie ocular que puede llegar a desarrollar otras patologías oculares [3].
El síndrome de Sjögren
Es la segunda enfermedad reumática más común, después de artritis reumatoide [4]. Puede ser primaria o secundaria a alguna otra patología reumática. El síndrome primario sucede en la ausencia de otras patologías de tejido conectivo relacionadas, suele tener presente anticuerpos anti-Ro y anti-La en un 70% de los pacientes. Suele también estar presentes los anticuerpos ANA y la hipergammaglobulinemia. Pueden ocurrir manifestaciones sistémicas en el síndrome primario hasta un tercio de los pacientes, pero suele estar más relacionado con el secundario. En el síndrome de Sjögren secundario suele verse una histopatología en las glándulas exocrinas similar al primario pero suele ser una complicación generalmente tardía de otras patologías de tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide o escleroderma [5]. A nivel de patogenia hay una desregulación de las barreras inmunes innatas que juega un rol principal en la patología. Esta alteración va a causar una activación de las células B y proliferación de las células Th1 y Th17. Hay varias teorías de cómo la exposición a diferentes factores en pacientes susceptibles puede ser un detonante para esta desregulación. Se ha visto asociación con el virus Epstein-Barr y su correlación con el grado de severidad [3]. Otros virus que se han visto asociados son citomegalovirus, virus de hepatitis C, coxsackievirus, herpesvirus humano 8 y el virus linfotrópico humano tipo 1 [1].
Histopatología
En esta patología las glándulas exocrinas, principalmente lagrimales y salivales se encuentran comprometidas debido a una infiltración de diferentes células como linfocitos T CD4+, linfocitos citotóxicos CD8+, linfocitos B, células plasmáticas, dendríticas, mastocitos y macrófagos. Esto va a causar que las funciones de la glándula se vean alteradas causando una producción insuficiente de lágrimas, saliva y moco [6]. Otra alteración a nivel de película lagrimal también se verá a nivel de los componentes de esta, debido a que esta infiltración linfocítica, los autoanticuerpos contra las glándulas y la inflamación crónica va a causar una disfunción o destrucción de las células acinares y ductales epiteliales. Todo esto es lo que conlleva a una hiperosmolaridad de las lágrimas que causa estrés e inestabilidad de la superficie ocular. Esta disfuncionalidad glandular va a provocar a nivel ocular principalmente ojo seco (xeroftalmía), pero puede causar otras patologías oftalmológicas, las cuales se mencionaran en el apartado de clínica [7].
Epidemiología
Sjögren es una patología que afecta mayormente el sexo femenino, en una relación promedio mujeres a hombres de 9:1 [3]. Mayoría de los pacientes inician con clínica entre sus 40 a 50 años, pero esta puede aparecer a cualquier edad, habiendo casos documentados desde la infancia [4]. Pocos estudios se han
realizado tomando en cuenta la localización de los pacientes afectados, pero en dichos estudios se vió una mayor prevalencia en personas que no eran Europeos o no tenían antecedentes de este continente. En cuanto a raza se observó un diagnóstico más temprano de la enfermedad en afroamericanos [3]. Por otro lado se analizaron las principales causas de mortalidad, estando infecciones y patología cardiovascular entre las principales. Las neoplasias también son otra causa común de mortalidad, pacientes con SS primario tienen un riesgo aumentado hasta por catorce veces para el desarrollo de linfomas [5].
Manifestaciones clínicas oculares y sus causas
A pesar que las manifestaciones clínicas principales son xerostomía y xeroftalmía, en este artículo se hablará solamente la clínica oftalmológica del síndrome de Sjögren [8]. Al momento del diagnóstico una tercera parte de los pacientes tienen una historia de presentar ojo seco desde diez años previos a este [9]. En cuanto a visitas al oftalmólogo por quejas de ojo seco, 1 de cada 10 pacientes va a tener SS y de estos solo un tercio de ellos va a estar diagnosticado para ese entonces [4]. Se reporta en varios estudios que las glándulas lagrimales son las principales en desarrollar inflamación en esta patología [2]. Antes de entrar a las manifestaciones clínicas puramente, se dará una explicación concisa de los diferentes mecanismos que ocasionan y/o perpetúan esta sintomatología.
La película lagrimal va a estar compuesta por tres capas, la más externa es la lípida, seguida por la acuosa y por último de la mucina, esta última capa es producida por células caliciformes que se encuentran en la conjuntiva y ayudan a estabilizar la película por su carácter hidrofílico [2]. Los mecanismos para que esto suceda son deficiencia lagrimal acuosa y la evaporación lagrimal aumentada, ambos pueden coexistir en un mismo paciente. La unidad funcional que produce el componente acuoso de las lágrimas es la unión de la glándula lagrimal y sus nervios eferentes junto con los nervios aferentes de la córnea y conjuntiva. Cuando alguna de estas se ve afectada va a haber una disfunción de este componente lagrimal [2]. En SS se puede observar una disminución de la densidad y función de las terminaciones nerviosas corneales que se asocian al reflejo lagrimal [1], esto va a potenciar la disminución de lágrimas. En otros pacientes con SS se va a presentar una afectación de la conjuntiva directamente por infiltración linfocítica, principalmente por linfocitos T CD4+ [1].
Otro aspecto que se ha resaltado últimamente como otra causa que ocasiona esta sintomatología es la disfunción de las glándulas de Meibomio [7]. Se ha demostrado que hay una disminución de la secreción, calidad y expresividad de estas glándulas en pacientes con síndrome de Sjögren. Se han teorizado varias posibles causas para que esto suceda, primero se cree que en mujeres puede ser por la disminución de andrógenos. Los andrógenos a nivel de estas glándulas van a aumentar su lipogénesis y suprimir su queratinización, también se cree que su deficiencia va a disminuir la influencia del factor de crecimiento similar a la insulina 1. Este factor es conocido por estimular la función de las glándulas de Meibomio [10]. Por otro lado la inflamación conjuntival lleva a la inflamación subsecuente palpebral y periglandular que va a causar la liberación de citoquinas proinflamatorias que afectan la salida de estas glándulas [1]. Es posible que esta inflamación alrededor cause una hiperqueratinización de la porción ductal terminal de las glándulas de Meibomio [10].
En cuanto al motivo de consulta, la mayoría van a consultar por historia de síntomas de ojo seco. Estos síntomas por lo general son: sequedad ocular, sensación de ardor, sensación de cuerpo extraño, intolerancia a los lentes de contacto, fotofobia, visión borrosa y dolor ocular [11]. Hasta un 85% de los pacientes con SS aquejan un ojo seco o un ojo muy seco. La queratoconjuntivitis seca (ojo seco) va a tener una exacerbación de los síntomas con actividades que disminuyan el parpadeo como leer, usar dispositivos electrónicos o manejar. Medicamentos como diuréticos, beta bloqueadores, antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos; junto con factores ambientales como viento, polvo o climas secos pueden empeorar también la clínica [3]. Estos síntomas son progresivos y tienen un impacto mayor en la calidad de vida de estos pacientes.
Al ser una patología progresiva tiene múltiples consecuencias a largo plazo, entre ellas se encuentran la disminución de la agudeza visual o ceguera. Complicaciones que comprometer la superficie ocular van a ser conjuntivitis crónica, úlceras corneales no sanantes, queratolisis estéril o en raros casos derretimiento corneal [9]. Las úlceras corneales centrales o paracentrales (conocidas como
úlceras reumáticas) o las úlceras corneales periféricas son consecuencias que van a amenazar la agudeza visual y la integridad del globo ocular. Las úlceras reumáticas van a causa una degradación estromal irregular que va a conllevar a un astigmatismo, fibrosis estromal, cicatrización, entre otras; todo esto conllevando a una disminución de la agudeza visual [4]. Las complicaciones causadas por inflamación en otras partes del globo ocular son escleritis, uveitis, formación de cataratas, vasculitis en la retina y neuritis óptica [9, 12].
Es común que a la examinación se encuentre un paciente con ojo rojo, se puede observar por lámpara de hendidura queratitis punctata o filamentosa, puede presentarse queratinización conjuntival [12]. Se utilizan técnicas de tinción corneal para valorar la extensión del daño o si hay úlceras corneales.
Diagnóstico
El estudio del ojo seco va a estar compuesto por múltiples exámenes, empezando por una evaluación de los síntomas que presenta el paciente. Hay varios cuestionarios diseñados para evaluar la severidad de los síntomas y así valorar al paciente con enfermedad de ojo seco. Entre los cuestionarios mencionados por Maurya et al en el artículo de enfermedad de ojo seco en SS primario se mencionan: el Mc Monnies dry eye questionnaire (MDEIS) y el Symptom Assessment In Dry Eye (SANDE) [12].
La función de la película lagrimal se va a medir por medio del test de Schimmer en el cual se utiliza un papel especial para este examen que se va a doblar en donde este mismo marca y se coloca a nivel de párpado inferior de modo que este cuelgue del tercio lateral del párpado y se deja colocado ahí con el ojo del paciente cerrado. Posterior a cinco minutos se remueve la tira y se mide la longitud del área húmeda [11]. Un examen positivo es si hay 5mm o menos de humedad. A pesar de ser un examen seguro, fácil de aplicar y de bajo costo, la correlación con ojo seco suele ser baja y se encuentra en duda su reproducibilidad [2]. Un test de Schimmer negativo no descarta ojo seco.
La tinción ocular es cómo ya mencionada anteriormente cuando se aplica una instilación tópica de fluoresceína para ver la integridad de la córnea y rosa de Bengal para ver la integridad de la conjuntiva. Estos se van a medir de forma objetiva con los criterios del Ocular Staining Score, en donde 5 o más en al menos un ojo se considera como daño significativo [3]. Con la tinción de fluoresceína se puede observar también el tiempo de ruptura de la película lagrimal, en el cual se mide el intervalo entre el que se aplica el tinte y la aparición del primer espacio seco en la córnea, este se puede utilizar para medir la estabilidad de la película [12]. Se instilan de 5 a 10ul de fluoresceína y se le pide al paciente que vea hacía el frente mientras que se observa la película lagrimal bajo una luz azul, se mide el tiempo desde el último parpadeo hasta cuando aparece el primer segmento seco en el ojo. El tiempo normal de este examen es mayor a 10 segundos, de 5 a 10 segundos es marginal y menor a 5 segundos es anormal.
En cuanto a imágenes de las glándulas lagrimales son utilizadas principalmente en caso de que se desee diferenciar entre una lesión benigna o maligna, en estos casos se puede utilizar la tomografía axial computarizada o una resonancia magnética. El ultrasonido se puede utilizar para valorar lesiones solidas a nivel de glándulas lagrimales o quistes [12].
El diagnóstico para el síndrome de Sjögren se realiza por medio de criterios, diferentes escuelas de reumatología han sacado diferentes criterios sin embargo para este artículo se mostrarán los criterios del consenso entre las guías americanas y europeas del 2016 (ver Tabla1). Los criterios de inclusión para esta prueba van a ser un paciente con al menos un síntoma de boca seca u ojo seco, definido como al menos una respuesta positiva a alguna de las siguientes preguntas: 1. ¿Ha presentado síntomas molestos de ojo seco, diarios, persistentes por más de tres meses? 2. ¿Tiene usted una sensación persistente de arena en los ojos? 3. ¿Usa usted lágrimas artificiales más de tres veces al día? 4. ¿Ha presentado sensación de boca seca diariamente por más de tres meses? 5.¿Toma usted líquidos frecuentemente para ayudarla a tragar la comida?. Por otro lado también tienen criterios de exclusión para SS como por ejemplo: tener antecedente de radioterapia en cabeza y/o cuello, prueba PCR positiva para hepatitis C activa, SIDA, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad de injerto vs huésped, patología relacionada a IgG4 [2].
Tratamiento oftalmológico
El tratamiento disponible para el síndrome de Sjögren es de soporte debido a que no se ofrece en la actualidad terapia curativa [3]. La xeroftalmía es el síntoma del SS con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes [13], hay estudios clínicos en donde se asocia mayores niveles de depresión en estos pacientes, por lo que se debe tener presente la morbilidad que esto puede ocasionar [14]. Se mencionarán las principales opciones de tratamiento disponibles actualmente a grandes rasgos.
Para el tratamiento de la clínica ocular ocasionados por SS van a haber varias opciones, se dividen en tratamiento tópico, tratamiento sistémico, tratamiento mecánico y tratamiento quirúrgico. Por otro lado hay que tomar en cuenta evitar los estímulos que pueden agravar el ojo seco, como medicamentos previamente mencionados e irritantes ambientales. Se deben utilizar anteojos que protejan de irritantes, mantenerse en un ambiente húmedo y tomar descansos cuando se encuentra realizando actividades que disminuyan el parpadeo como ver tele o estudiar [12].
El tratamiento de primera línea para la queratoconjuntivitis seca son lágrimas artificiales y pomadas lubricantes, estas últimas al ser tan espesas se recomiendan utilizar a la hora de dormir porque pueden causar visión borrosa. Hay múltiples compuestos activos que se pueden utilizar como lágrimas artificiales. Por ejemplo, se puede iniciar con hipromelosa como lágrima que es de una consistencia más acuosa, si fuera necesario se puede utilizar ácido poliacrílico, que es de consistencia más espesa [5]. Debido a que la queratoconjuntivitis seca también produce una respuesta inflamatoria a nivel de la superficie ocular se puede utilizar esteroides tópicos en pacientes con enfermedad moderada a severa, siempre tomando en cuenta los efectos adversos de estos. Se pueden usar otros inmunosupresores tópicos como tacrólimus o ciclosporina.
Los tratamientos sistémicos en su mayoría tienen resultados conflictivos en varios estudios, con poca evidencia objetiva de mejoría. Entre estos se encuentran los esteroides tópicos y los inmunomoduladores tópicos. El uso de tabletas pilocarpina se ha demostrado en dos estudios que causaba una mejoría en los pacientes que lo tomaban en comparación con el grupo placebo [12]. Hay múltiples dianas terapéuticas bajo investigación para crear tratamientos biológicos que modulen la respuesta inmune innata y adaptativa, este tema no se revisará en este artículo [15].
En cuanto a la categoría de tratamiento mecánica, existen lentes de contacto esclerales permeables a gases, estos van a tener un impacto en la osmolaridad de las lágrimas [2]. Hay alternativas de tratamiento quirúrgico que se utiliza para ojo seco severo, aquí se discutirá la oclusión puntual. En este procedimiento se bloquea el sistema de drenaje lagrimal a nivel del canalículo o punto lagrimal con tapones de silicon o colágeno, para que se preserven las lágrimas en la superficie ocular. Sin embargo este método cuenta con una tasa alta de pérdida de tapones en el primer mes de aproximadamente 29%, y de un 50% en cualquier punto de tiempo posterior [12].
Conclusión
El ojo seco es un motivo de consulta común en oftalmología, a pesar de esto es importante tener en cuenta el síndrome de Sjögren como causa de ojo seco severo. La queratoconjuntivitis seca es una patología que causa mucha disminución de la calidad de vida, y en el caso de SS suelen pasar años desde el inicio de estos síntomas hasta el momento de su diagnóstico. Un diagnóstico y tratamiento oportuno puede mejorar los síntomas, con el objetivo de preservar la agudeza visual y evitar complicaciones que esta patología puede ocasionar como ceguera.
Anexos
| Criterio | Puntaje |
| Glándula salival labial con sialadenitis linfocítica focal y un puntaje del foco > o igual a 1foco/4mm2 | 3 |
| Presencia de autoanticuerpos anti-Ro o anti-La | 3 |
| Un ocular staining score mayor o igual a 5 o un score de van Bijsterveld mayor o igual a 4 en al menos un ojo | 1 |
| Un test de Schimmer menor o igual a 5mm/5min en al menos un ojo | 1 |
| Un flujo de saliva no estimulado menor o igual a 0.1mL | 1 |
Tabla 1. Criterios del Colegio Americano de Reumatología/Liga Europea contra el reumatismo para el síndrome de Sjögren primario [2]
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