Contexto clínico y tratamiento de hiperhidrosis

Contexto clínico y tratamiento de hiperhidrosis

Autora principal: Dra. Andrea Meza Elizondo

Vol. XVII; nº 8; 288

Clinical context and treatment of hyperhidrosis

Fecha de recepción: 31/03/2022

Fecha de aceptación: 27/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 288

Autores:

Dra. Andrea Meza Elizondo 1

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Mónica Hernández Villacorta 2

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Hillary Valeria Jiménez Araya 3

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Erika Quesada Jaikel 4

Investigador independiente. San José, Costa Rica

1 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica

2 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica

3 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica

4 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica

RESUMEN

La hiperhidrosis consiste en sudoración excesiva provocada por las glándulas sudoríparas, en cantidades mayores a las fisiológicas para mantener la homeostasis termorreguladora. Esta patología afecta entre 1 a 5 % de la población mundial y genera consecuencia a nivel personal, social y laboral para aquellos pacientes que la padecen.

La hiperhidrosis se clasifica en primaria o secundaria, la primaria representa un 93% de los casos y generalmente es idiopática, mientras que la secundaria es causada por enfermedades sistémicas o por medicamentos.

Para escoger el manejo más adecuado se debe identificar si la hiperhidrosis es primaria o secundaria, además valorar si la misma posee distribución focal, regional, multifocal o generalizada.

En el presente artículo se exponen el contexto clínico de la hiperhidrosis y además los distintos tratamientos para la hiperhidrosis primaria. Actualmente hay terapias variadas y pueden combinarse entre sí para lograr un resultado favorecedor para el paciente, entre ellos métodos tópicos, sistémicos, mediante corriente eléctrica, o inclusive cirugías radicales en casos severos. Se debe tomar en cuenta los factores tales como antecedentes personales del paciente, la intensidad y afectación en su vida cotidiana para determinar cuál será la estrategia de manejo que más favorece en cada caso específico.

Palabras clave: Hiperhidrosis, glándulas, sudoríparas, fisiológicas, homeostasis, termorreguladora, idiopática.

ABSTRACT

Hyperhidrosis consists of excessive sweating caused by the sweat glands, in amounts greater than physiological to maintain thermoregulatory homeostasis. This pathology affects between 1 to 5% of the world population and generates consequences at a personal, social and work level for those patients who suffer from it.

Hyperhidrosis is classified as primary or secondary. Primary represents 93% of cases and is generally idiopathic, while secondary is caused by systemic diseases or medications.

To choose the most appropriate management, it is necessary to identify whether the hyperhidrosis is primary or secondary, in addition to assessing whether it has a focal, regional, multifocal or generalized distribution.

This article presents the clinical context of hyperhidrosis and also the different treatments for primary hyperhidrosis. Currently there are varied therapies and they can be combined with each other to achieve a favorable result for the patient, including topical, systemic methods, using electric current, or even radical surgeries in severe cases. Factors such as the patient’s personal history, intensity and impact on their daily life must be taken into account to determine which management strategy will be most favorable in each specific case.

Keywords: Hyperhidrosis, glands, sweat, physiological, homeostasis, thermoregulatory, idiopathic.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La hiperhidrosis, conocida comúnmente como sudoración excesiva, es una condición en la cual hay aumento de producción de sudor en cantidades mayores a las fisiológicas para el control de la termorregulación [1,2]. Afecta aproximadamente de 1 a 5% de la población mundial y se ha reportado en estudios que puede tener un componente hereditario en el desarrollo de la enfermedad [2] hasta en un 30-50% con un patrón autosómico dominante [3]

Afecta la calidad de vida del paciente en distintos ámbitos ya sea personal, social o laboral [4].

La hiperhidrosis se puede clasificar en primaria o secundaria, siendo la primera una causa idiopática, con patrón bilateral y simétrico en varios sitios del cuerpo y la segunda debido a una patología subyacente o causas medicamentosas [5,6].

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERHIDROSIS

El sudor funciona en el cuerpo humano como termorregulador, hidratación de la piel y balance de fluidos electrolíticos [2]. Se compone de agua en un 99% y además contiene amoníaco, ácido láctico y ácido pirúvico [7]. Este es producido y excretado por las glándulas sudoríparas, de las cuales se conocen tres tipos en el cuerpo humano: las ecrinas, apocrinas y apoecrinas [2]. Las glándulas ecrinas son las más numerosas [7]. Se encuentran inervadas por el sistema nervioso simpático y utilizan como principal neurotransmisor a la acetilcolina [2]. La sobre estimulación colinérgica de estas, son las que provocan la hiperhidrosis y se localizan en mayor cantidad a nivel de palmas, plantas, frente, mejillas y en axilas [6,8].

Usualmente la sudoración a nivel facial, en espalda o pecho se relaciona con estímulo por calor, mientras que sudoración en palmas, plantas y en cierto grado las axilas se asocian a estímulos emocionales [2].

El centro regulador de temperatura se encuentra en el hipotálamo, y ante la elevación de temperatura este se activa enviando señales a la médula espinal para posteriormente llevar señales con fibras colinérgicas a través de fibras no mielinizadas. Este proceso culmina en la activación de las glándulas ecrinas de todo el cuerpo [9]. La hiperhidrosis es controlada por otras regiones cerebrales dependiendo del estímulo que se reciba a través de señales simpáticas mediadas por las vías neuronales colinérgicas. Cuando hay sudoración debido a estímulo de calor, como se mencionó anteriormente la región involucrada es el hipotálamo, mientras que la sudoración causada por estímulos emocionales es regulada por la corteza cerebral [2].

CONTEXTO CLÍNICO DE HIPERHIDROSIS

La hiperhidrosis se puede clasificar según su extensión como focal o generalizada y según su causa como primaria o secundaria [3].

Hiperhidrosis primaria

La hiperhidrosis primaria usualmente se presenta a edades tempranas y puede permanecer por el resto de la vida [2,8]. Representa un 93% de los casos de hiperhidrosis [10], la etiología principal de este tipo de hiperhidrosis es idiopática y puede empeorar con la exposición al calor o estímulos emocionales [2].

Aquella de distribución focal, afecta con más frecuencia las axilas, las palmas y/o plantas. Sin embargo, también puede afectar la cara, el cuero cabelludo, la región inguinal y la región infra mamaria [2].

Para diagnosticar la hiperhidrosis primaria se deben excluir causas médicas o farmacológicas [3], además suelen seguirse los siguientes criterios diagnósticos:

• Sudoración excesiva, focal y visible durante al menos 6 meses y sin causa aparente que lo justifique

Además, al menos dos de los siguientes criterios:

• Sudoración bilateral o relativamente simétrica
• Sudoración afecta la vida cotidiana del paciente
• Al menos un episodio por semana
• Inicio del cuadro antes de los 25 años
• Antecedentes heredofamiliares de hiperhidrosis idiopática
• Sudoración focal se detiene durante el sueño [2,7,8].

Hiperhidrosis secundaria

Con respecto a la hiperhidrosis secundaria, puede ser provocada por causas medicas subyacentes o por medicamentos [6]. Se debe realizar una minuciosa anamnesis y un buen examen físico para identificar la causa que la provoca [3]. Suele presentarse en la edad adulta y ocurre tanto en vigilia como en el sueño y su distribución es generalizada, a diferencia de la hiperhidrosis primaria [2,11].

Se debe tomar en cuenta como diagnóstico diferencial en este tipo de hiperhidrosis ciertas patologías como tuberculosis, VIH, endocarditis, linfoma, síndrome carcinoide, feocromocitoma e hipertiroidismo, como también revisar ampliamente la medicación de los pacientes que presenten este síntoma [5,2].

Otras causas de hiperhidrosis

• Lesión de médula espinal: pacientes con este tipo de lesiones pueden desarrollar episodios de sudoración posterior al trauma, usualmente debido a hiperreflexia autonómica, hipotensión ortostática o debido a siringomielia postraumática [2].
• Hiperhidrosis gustativa, síndrome aurículo-temporal o síndrome de Frey: ocurre en la mucosa oral, posterior a la ingesta de ciertas comidas que contengan picantes o aquellas que estén calientes, se asocia a sudoración y enrojecimiento de la piel del territorio inervado por el nervio aurículo-temporal. Se ha relacionado pacientes intervenidos de paroidectomía como también con la neuropatía diabética [2, 12].
• Cromhidrosis: consiste en una condición infrecuente e idiopática donde las glándulas apocrinas secretan sudoración de colores, ya sea amarillo, azul, negro o verde [2].
• Hiperhidrosis del miembro residual posterior a amputación: se trata de un problema común en pacientes amputados, es reportado en aproximadamente un 70% de los casos y causa un problema debido a que afecta la calidad de vida del paciente y reduce la funcionalidad y el adecuado acoplamiento de la prótesis en caso de pacientes que las utilicen. Además de que incrementa la irritación de la piel del miembro afectado [13].

TRATAMIENTO

Para un adecuado manejo se debe identificar si la hiperhidrosis es primaria o secundaria y además considerar que la misma puede manifestarse como localizada, regional, multifocal o generalizada [1,3]. Ya que existen múltiples modalidades no quirúrgicas o quirúrgicas dependiendo del sitio afectado y la distribución del padecimiento [6]_. Se logra identificar el área afectada utilizando el test de yodo-almidón para delimitar las zonas a tratar, especialmente si se utiliza como opción de tratamiento la toxina botulínica o una cirugía para remoción de las glándulas sudoríparas [1].

Además, es importante evaluar el impacto y la gravedad de la hiperhidrosis en la calidad de vida del paciente, se debe de tomar en cuenta el impacto físico, social, profesional y psicológico y valorar la intensidad de la sudoración referida por el paciente [1]. Así como también una adecuada historia clínica y examen físico para determinar cuál será la estrategia de manejo que más favorece en cada caso específico. [5]

Con respecto al manejo de la hiperhidrosis en niños en especial los más jóvenes, hay que tomar en cuenta que poseen menos tolerancia a procedimientos dolorosos. [1] Sin embargo, actualmente hay terapias variadas y pueden combinarse entre sí para lograr un resultado favorecedor para el paciente.

Se recomienda comenzar siempre por los tratamientos menos invasivos y a un precio más accesible [1].

Tratamientos tópicos

Antitranspirantes tópicos

Son el tratamiento preferido en hiperhidrosis axilar debido a su bajo costo y porque es bien tolerado por los pacientes [2].

El mecanismo de acción de esta terapia consiste en la precipitación de un metal, comúnmente el aluminio con un mucopolisacárido. Posterior a la aplicación directa en la piel, ocasiona daño en las células epiteliales y culmina con obstrucción de los ductos de las glándulas sudoríparas [2].

 Sin embargo, la mayoría de antitranspirantes de venta libre contienen pequeñas dosis de sales de aluminio y usualmente solo provocan mejoría en hiperhidrosis muy leve. Aquellos antitranspirantes bajo prescripción médica tales como hexahidrato cloruro de aluminio al 20% o al 6.25% son eficaces en aquellos pacientes que no tienen respuesta a antitranspirantes de venta libre [2].

Se recomienda la aplicación de estos en horas de la noche en el área afectada debido a que la eficacia del tratamiento aumenta cuando la piel está completamente seca entre episodios de sudoración la mejoría de la hiperhidrosis se evidencia aproximadamente en una semana. [2]

Como efectos adversos en la aplicación de antitranspirantes se encuentra la irritación de la piel, la cual puede aliviarse con el uso de cremas de corticosteriodes de baja potencia [2]. También se puede presentar prurito en la piel, sensación quemante y erupciones cutáneas [14].

Anticolinérgicos tópicos

El glicopirronio tópico es un fármaco con propiedades anticolinérgicas. Su efecto se produce al inhibir la acción anticolinérgica de las glándulas sudoríparas. Es eficaz en hiperhidrosis axilar, craneofacial, gustatoria y compensatoria [2]. Aprobados por la FDA como toallitas con tosilato de glicopirronio al 2,4% para la hiperhidrosis axilar en pacientes desde los 9 años de edad, son altamente seguros [1,2]. Sin embargo, poseen un costo elevado y como efectos adversos puede evidenciarse irritación local de la piel y síntomas anticolinérgicos tales como mucosa oral seca o retención urinaria [1,2].

Tratamientos inyectables

Toxina botulínica

Consiste en un neuromodulador derivado de neurotoxinas producidas por la bacteria bacilo gram positivo que causa el botulismo, Clostridium botulinum. El mecanismo de acción de la toxina se produce debido a que está compuesta por péptidos con una cadena pesada y otra ligera, la cadena pesada se une a receptores en las porciones terminales de las células nerviosas. Posteriormente los péptidos entran al citoplasma celular a través de endocitosis, una vez dentro la cadena ligera se adhiere a un receptor llamado SNARE que es necesario para la exocitosis de acetilcolina. Cuando se da está adhesión, la acetilcolina queda dentro de la neurona, lo que impide que pueda unirse a receptores en fibras musculares para estimular la contracción muscular. Está acción debilitadora o paralizante en el músculo esquelético es temporal [15].

Al cabo de tres meses puede observarse que la unión neuromuscular comienza a recobrar su función normal, esto debido en parte a que se desarrollan terminaciones nerviosas colaterales y posteriormente la recuperación completa de la terminación nerviosa original.

Existen distintos serotipos de la toxina botulínica, entre ellos A, B, C1, D, E, F Y G. Sin embargo, los tipos A y B son los que se encuentran disponibles para el uso clínico.

El serotipo más comúnmente utilizado es el tipo A, que incluye las siguientes presentaciones:

• OnabotulinumA: posee de 50 a 100 unidades de complejo de neurotoxina tipo A de clostridium botulinum tipo A junto con albumina humana y cloruro de sodio.
• AbobotulinumtoxinA: contiene de 300 a 500 unidades de abobotulinumtoxinA liofilizada junto con albumina sérica y lactosa.
• IncobotulinumtoxinA: consiste en un polvo liofilizado con toxina botulínica A en 50 o 100 unidades, albúmina y sacrosa.
• PrabotulinumtoxinA: polvo seco al vacío que contiene aproximadamente 100 unidades

En el caso del serotipo B se encuentra la formulación llamada RimabotulinumtoxinB, cada envase posee 5000 unidades de toxina botulínica tipo b por mililitro además de albúmina sérica, succinato de sodio y cloruro de sodio [15].

En el contexto de hiperhidrosis, la toxina botulínica se prefiere como terapia de segunda línea, en aquellos pacientes que el padecimiento interfiere con las actividades cotidianas que no han tenido algún beneficio con antitranspirantes tópicos [1]. Es un método seguro y eficaz para esta patología, pero también puede muy doloroso y caro. [2]

Debido a que la toxina botulínica actúa inhibiendo la liberación neuronal de acetilcolina, bloqueando la vía colinérgica de las glándulas ecrinas y apocrinas puede reducir en gran importancia la producción de sudor [1,2].

La onabotulinumA, abobutulinumtoxinA son las más utilizadas para tratamiento de la hiperhidrosis.

Su efecto se comienza a observar desde los 2 a 4 días de haberse aplicado, la mejoría de la sudoración persiste entre tres a nueve meses y puede aumentar la eficacia con la aplicación de inyecciones subsecuentes.

Para un óptimo tratamiento se debe identificar adecuadamente las áreas afectadas. La prueba de yodo es un método simple que permite identificar los sitios involucrados a través de una solución de 3 a 5% la cual va a provocar que las zonas donde haya producción de sudor se torne de una coloración púrpura oscura.

Con respecto a la aplicación de la toxina botulínica, se utiliza una aguja de calibre 30 en el caso de las axilas, y se aplica en la dermis o grasa subcutánea. Usualmente 10 a 20 inyecciones espaciadas de 1 a 2 cm. En la aplicación para hiperhidrosis craneofacial, se debe tener especial cuidado en las zonas que se inyecta la toxina. Por ejemplo, se puede ocasionar ptosis a nivel de las cejas o debilidad de los músculos labiales.

Para la hiperhidrosis palmar se aplica la toxina con inyecciones intradérmicas espaciadas de 1 a 1,5 cm y dependiendo de la toxina que se utilice se utilizaran entre 50 a 240 unidades. Es importante tomar en cuenta que puede asociarse debilidad de músculos de la eminencia tenar que puede prolongarse aproximadamente por tres semanas [2].

Entre los inconvenientes más frecuentes es el dolor manifestado por los pacientes, especialmente en la hiperhidrosis palmar y plantar el dolor es significante. La anestesia tópica, bloqueo nervioso, crio analgesia o anestesia por vibración puede ser beneficioso para disminuir el dolor. [2] Otros de los efectos adversos pueden ser la sensación quemante durante la aplicación de las inyecciones, la debilidad muscular en sitios no deseados y la insensibilidad en las manos [8].

Agentes sistémicos

Estos fármacos son eficaces para la hiperhidrosis focal primaria, aquellos que se utilizan son los anticolinérgicos, clonidina, beta bloqueadores y benzodiacepinas [2].

Entre los principales anticolinérgicos que se administran están el glicopirrolato y la oxibutinina ambos como tratamiento vía oral. La respuesta máxima a este tratamiento se comienza a observar a la semana de iniciado y es fundamental el ajuste de dosis para un mejor resultado y minimizar los efectos adversos.

Los efectos adversos del glicopirrolato y la oxibutinina son los típicos de fármacos anticolinérgicos que incluyen mucosa oral seca, visión borrosa, cefalea y retención urinaria [1,2].

La hiperhidrosis asociada a estímulos emocionales puede ser tratada con agentes betabloqueadores o benzodiacepinas [2].

Iontoforesis

Es un tratamiento basado en introducción de iones en la piel mediante corriente eléctrica de bajo voltaje por agua que coagula proteínas de la superficie de la piel y obstruyen los conductos de las glándulas sudoríparas [11].

 Es principalmente utilizado para hiperhidrosis palmar y plantar. Su uso depende de la tolerancia del paciente hacia está técnica, además de que se requiere invertir tiempo para aplicar el tratamiento y que este sea beneficioso.  Como efectos adversos incluye dolor, quemaduras, prurito, ampollas o shock [1,2].

Terapia térmica

Tratamiento con termólisis por microondas

Consiste en energía por microondas que destruyen las glándulas ecrinas y así mejoran la hiperhidrosis. Es una terapia alternativa para la hiperhidrosis axilar. Se administra en dos sesiones de aproximadamente 25 minutos separadas por tres meses. No obstante, la disponibilidad del tratamiento es restringida y además el costo elevado también lo convierte en una terapia muy limitada. Los efectos adversos más comunes son la disestesia y malestar en la zona que se aplica el tratamiento [2].

Radiofrecuencia

Consiste en un procedimiento que destruye las glándulas sudoríparas que contienen altos niveles de agua a través de calentamiento eléctrico de microagujas [3,14]. Es aplicado a la dermis profunda y al tejido subcutáneo sin dañar a la epidermis [14]. Como efectos adversos se describe la incomodidad y la hiperpigmentación posterior al tratamiento [9]

Ultrasonido

Es un tratamiento que provoca pequeñas lesiones térmicas en la dermis y consecuentemente daña las glándulas sudoríparas [3]. Permite visualizar adecuadamente las estructuras que se quieren tratar. Los efectos secundarios pueden incluir sensibilidad, eritema, entumecimiento o equimosis [9]

Curetaje 

Procedimiento que involucra la escisión de piel que contiene las glándulas ecrinas, usualmente utilizado para tratar la hiperhidrosis axilar. Tiene altas tasas de fallo, se asocia a cicatrices permanentes y riesgo de ocasionar que haya limitación en la movilidad del brazo. Es una técnica que además ha perdido auge debido a la aparición de la toxina botulínica [2].

Simpatectomía

También conocida como simpatectomía torácica endoscópica involucra la interrupción de la cadena simpática torácica superior a través de cauterización. Este tratamiento es reservado para pacientes con hiperhidrosis severa y debilitante que no puede ser manejada con otros tratamientos [2].

Aunque es un bien tratamiento para la hiperhidrosis de las extremidades superiores, los efectos adversos como la hiperhidrosis compensatoria o inclusive síndrome de Horner en hiperhidrosis craneofacial provocan que no sea un tratamiento de primera línea [2].

Los candidatos a este tipo de terapia son los pacientes con las siguientes características:

• Inicio de síntomas antes de los 16 años y menor de 25 años al momento de la cirugía
• Índice de masa corporal <28
• Ausencia de sudoración al momento de dormir
• Ausencia de comorbilidades significativas
• Frecuencia cardiaca >55 latidos por minuto en reposo [2].

Conclusión

La hiperhidrosis es una patología compleja que afecta al paciente que la padece en distintos ámbitos de su vida, es por ello que se debe realizar una buena historia clínica y examen físico para un diagnóstico adecuado. Además, de ser necesario complementarlos se deberá utilizar herramientas diagnósticas como exámenes de laboratorio para así no pasar desapercibida alguna condición que comprometa la vida del paciente.

Es fundamental tomar en cuenta los factores propios del portador de la enfermedad, tales como edad o antecedentes patológicos para así individualizar el tratamiento, valorar los riesgos y beneficios como también obtener mejores resultados ya que actualmente existen múltiples tratamientos que se pueden ofrecer para mejorar la calidad de vida de las personas que padecen de hiperhidrosis.

Bibliografía

1. Del Boz. Tratamiento de la hiperhidrosis en la edad pediátrica. Tratamientos tópicos, toxina botulínica e iontoforesis. Piel Formación continuada en dermatología. 2021;36(3):196–201.
2. Smith C, Pariser D. Primary focal hyperhidrosis. 2020
3. Lorca M, Bruning C, Giordiano M, Amat P, Alonso F. Manejo Médico de la hiperhidrosis. Revista chilena de dermatología. 2017;33(1) :7-14.
4. Resina E, Jones-Caballero M, Hernández-Núñez A, et al. Hiperhidrosis localizada. Evaluación de la efectividad, calidad de vida, seguridad y satisfacción tras el tratamiento con toxina botulínica.Med Cutan Iber Lat Am. 2018;46(1):22-29.
5. Smetana G, Aronson M, Kunins L. Evaluation of the patient with night sweats or generalized hyperhidrosis.UpToDate. 2019.
6. Obed D, Salim M, Bingoel AS, Hofmann TR, Vogt PM, Krezdorn N. Botulinum Toxin Versus Placebo: A Meta-Analysis of Treatment and Quality-of-life Outcomes for Hyperhidrosis. Aesthetic Plast Surg. 2021 Aug;45(4):1783-1791.
7. Maillard, P. Dumont. Hiperhidrosis.EMC – Dermatología. 2018; 52(4):1-8
8. Campanati A,al. A. Combined treatment of palmar hyperhidrosis with botulinum toxin type A and oxybutynin chloride: Results of a clinical, multicenter, prospective study. Dermatologic Therapy. 2020;33:e14039.
9. Uribe-Ortiz P, Franco-Correa V. Hiperhidrosis.Dermatol Rev Mex.2020 enero-febrero;64(1):26-38
10. Nawrocki S, Cha J. Botulinum toxin: Pharmacology and injectable administration for the treatment of primary hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr;82(4):969-979.
11. Avila-Medrano DS, et.al. Opciones Terapéuticas en Hiperhidrosis.Revista de Medicina Clínica. 2018;2(1):30-34.
12. Candau Pérez E,al. Tratamiento de la hiperhidrosis secundaria a síndrome de Frey con toxina botulínica. A propósito de un caso. SERMEF. 2019;52(3):195-197.
13. Hansen CR, Godfrey B. Residual Limb Hyperhidrosis Managed by Botulinum Toxin Injections, Enhanced by the Iodine-Starch Test: A Case Report. PM R. 2017 Apr;9(4):415-418.
14. Rummaneethorn P, Chalermchai T. A comparative study between intradermal botulinum toxin A and fractional microneedle radiofrequency (FMR) for the treatment of primary axillary hyperhidrosis. Lasers Med Sci. 2020 Jul;35(5):1179-1184.
15. Carruthers J. Overview of botulinum toxin for cosmetic indications. UpToDate. 2021 Oct.