Inicio > Dermatología y Venereología > Manifestaciones cutáneas secundarias a enfermedad renal más allá del prurito

Manifestaciones cutáneas secundarias a enfermedad renal más allá del prurito

Manifestaciones cutáneas secundarias a enfermedad renal más allá del prurito

Autora principal: María Fernanda Corona Rosas

Vol. XIX; nº 20; 940

Skin manifestations secondary to kidney disease, beyond pruritus

Fecha de recepción: 25/09/2024

Fecha de aceptación: 25/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 940

Autores:

Corona Rosas María Fernanda 1, Elizabeth Arellano Pacheco 2 Jiménez Jacinto José Omar 3, Calzada Rascón Ana Cristina 4.

Adscripción

1 Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona número 47, Servicio de Medicina Interna Hospitalización

2 Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de San Luis Potosí, Servicio de Medicina Interna Hospitalización

3 Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona número 47, Servicio de Medicina Interna Hospitalización

4 Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona número 47, Servicio de Medicina Interna Hospitalización

Los autores declaramos no tener conflictos de interés

Resumen

Las manifestaciones cutáneas en los pacientes con enfermedad renal representan hasta un 80%   de  incidencia en nuestra población que valoramos en hospitalización diariamente, donde el prurito es el síntoma más común, además de los cambios pigmentarios en su piel sin embargo pasamos desapercibidos en algunas otras manifestaciones  como lo son   dermatitis perforantes o incluso calcifilaxis vistas en los pacientes, las cuales no seden tan fácil a los tratamientos establecidos y que involucran patologías dentro de su propia enfermedad renal como lo son el  hiperparatiroidismo secundario  o incluso  los síndromes de robo asociados a diálisis peritoneal, por lo que es importante la valoración integra de los pacientes, no solo de su enfermedad de base si no las patologías adyacentes y sus manifestaciones cutáneas que nos pueden hablar de la evolución propia con un buen o mal pronóstico. A continuación, mencionaremos una revisión de las entidades vistas en hospitalización haciendo énfasis en su frecuencia y el pronóstico a largo plazo de los pacientes.

Palabras clave: Dermatitis perforante, Enfermedad renal crónica, prurito,

Abstract

Skin manifestations in patients with kidney disease represent up to 80% of incidence in hospitalization patients daily, where pruritus  is the most common symptom, in addition to pigmentary changes in their skin, however we go unnoticed in some other manifestations. such as perforating dermatitis or even calciphylaxis seen in patients, which do not respond so easily to established treatments and involve pathologies within their own kidney disease such as secondary hyperparathyroidism or syndromes associated with peritoneal dialysis, Therefore, it is important to  evaluate patients, not only of their underlying disease  because its better to think in other common pathologies, and their skin manifestations that can tell us about their own evolution with a good or bad prognosis. Next, we will mention a review of the entities seen in hospitalization, emphasizing their frequency and the long-term prognosis of the patients.

Keywords: Chronic kidney disease, skin manifestations, Pruritus

Introducción

Las manifestaciones cutáneas en los pacientes con enfermedad renal crónica con o sin tratamiento sustitutivo de la función renal son frecuentes y evidenciados clínicamente hasta en un 80% de los pacientes 1. Dichas entidades pueden o no presentar síntomas aquejados por el paciente  siendo así  el más frecuentemente encontrado y que incluso es motivo de consulta principal en los centros de salud del país el “ Prurito “ el cual se define como 3 episodios de picor en al menos 2 semanas, su incidencia se manifiesta  hasta en el 90% de los pacientes los cuales manifiestan picor durante el día y noche, se ha visto relación tras la mala sustitución de la función renal que los lleve a estados de  hiperazoemia, o edema , sin embargo hay casos documentados en pacientes que presentan azoados en nivel normal y con persistencia crónica del prurito que incluso impide el sueño 2  por su etiología neurológica y activación crónica se considera que el primer paso es la humectación de la piel, para evitar cambios secundarios al rascado continuo  como lo son excoriaciones así como liquenificación. 3  Así mismo muchos de los pacientes valorados en el servicio de hospitalización que ingresan para continuar tratamiento sustitutivo de la función renal, mencionan cambios ya sean hiper o hipo pigmentarios, los cuales pueden ser secundario al prurito crónico, a traumatismos previos,  incluso se ha visto que el incremento de edema de las extremidades   se relaciona con  cambio de coloración, dichos estados edematosos se asocian a  hipoalbuminemia encontrada más frecuentemente en pacientes que requieren  tratamiento con hemodiálisis 4. Siendo así que dicha coloración no mejore posterior a la sustitución renal, o a la humectación de la piel, volviéndose característica de estos pacientes, se comenta en diversas fuentes que se involucra la activación de sistemas neuroendocrinos (MHC) que predispone a los pacientes a permanecer con dicha pigmentación característica 5.

Las manifestaciones cutáneas y su clasificación

A continuación mencionaremos como se pueden clasificar dichas manifestaciones clínicas encontradas en los pacientes

–          Inespecíficas

Prurito

Xerosis

Ictiosis adquirida

Alteración pigmentaria

Purpura

–          Especificas

Dermatosis perforante adquirida

Calcifilaxis

Xantoma eruptivo

Trastorno con ampollas

Porfiria cutánea tarda

Seudoporfiria

–          Especificas

Fibrosis sistémica nefrogénica

Síndrome de robo asociado a diálisis

Amiloidosis asociada a diálisis

 

 

Inespecíficas            

La Xerosis puede aparecer de forma frecuente y puede ser o no prurítica, en caso de que se acompañarse de  escoriaciones,  la afectación cutánea puede ser difusa,  de predominio en superficies extensoras, se desconoce la causa de xerosis, sin embargo se propone una función anormal de la  glándula ecrina, y  asi como patologías de base como diabetes tipo 2 o hipotiroidismo, incluso el propio edema clínico y su remisión posterior al inicio de la terapia de sustitución renal evidencia una piel xerotica,  donde encontramos que  el pilar de tratamiento, es la hidratación de la piel , y control de patologías de base. (Figura 1)

Que a diferencia de la ictiosis adquirida,  esta entidad está relacionada con la Xerosis,  donde la piel desarrolla un patrón escamoso  caracterizada por hipo granulosis epidérmica y con mejoría significativa posterior a la humectación continua de la piel

Alteraciones pigmentarias

El 70% o más de los pacientes que se someten a tratamiento sustitutivo de la función renal pueden mostrar cambios pigementarios en la piel, principalmente aquellos en hemodiálisis crónica, (Figura 2)   la alteración más frecuente es el desarrollo de tinte ocre amarillento,  e hiperpigmentación secundaria a producción de melanina resultado de la elevación de la hormona estimulante de melanocito  que ante el mínimo traumatismo desencadena dicha coloración y en algunos pacientes se evidencia de forma generalizada o en áreas foto expuestas (Figura 3 )

Manifestaciones especificas

Dermatosis perforante

Termino que se emplea para trastornos perforantes secundarios a enfermedad renal o diabetes tipo 2, su nomenclatura antigua se utilizaba el termino enfermedad de Kyrle donde algunos autores consideran esta enfermedad como variante del prurigo nodular,  las lesiones se distribuyen uniformemente en brazos y piernas, así como en tronco y espalda,  son crateriformes, umbilicadas con nódulos hiperqueratosisicos en su región central dejan cicatriz con coloración hiperpigmentada,  donde se aprecia histológicamente la extrusión de material dérmico a través de un canal epidérmico. (Figura 4 y 5 )

Se desconoce su mecanismo de aparición sin embrago se ha propuesto el incremento en  la fibronectina así mismo Xerosis que predispone al prurito son sus desencadenantes,  su tratamiento se ha visto con adecuada respuesta con queratoliticos como la urea al 40% así como humectación secundaria de la piel , en otras literaturas se propone la luz UVB  donde se describe un prurito persistente o lesiones diseminadas. (Figura 6 y 7 )

Calcifilaxis

Suele observarse en pacientes con hemodiálisis así como hiperparatiroidismo, con elevación de calcio y fosforo suele estar presente en la arteriopatía urémica calcificante, se asocia en diálisis peritoneal una incidencia de hasta el 10%, así como en hemodiálisis 15%, con un indicie de mortalidad elevada secundaria a ulceras de difícil control y tratamiento, por persistencia y evidencia a nivel histológico de calcificaciones vasculares que impide la adecuada perfusión tisular.

En las siguientes imágenes se encuentra paciente con hemodiálisis crónica presentamos  dermatosis localizada a miembros pélvicos, con cambios de coloración , tendencia a la hiperpigmentación, asi como de aspecto rugoso, es simétrica, mantiene adecuados flujos arteriales, no es pruriginosa no se documenta la perdida de anexos cutáneos, acude por la progresión de calcifilaxis, valorado por el servicio de angiología con pulsos distales y flujos arteriales sin alteración. Mantuvo mala evolución, de la placa evidenciada, con tendencia a la excoriación así como aumento significativo de la misma, a sus laboratoriales se aprecia incremento de calcio sérico, y aumento significativo de  hormona paratiroidea  que tras su regulación  refiere mejoría de las lesiones previamente comentadas. (FIGURA 8A 8B 8C )

Discusión

Por lo que respecta a los pacientes con Enfermedad renal crónica no siempre las manifestaciones vistas las vamos a tratar con humectación de la piel ya que algunas de  las entidades se debe de realizar un abordaje completo de las lesiones asi como de las entidades acompañantes como lo fue el caso de calcifilaxis con Calcio sérico de 13.5, que tras su disminución y ajuste de la función renal el paciente se ha documentado estable sin incremento previo de la placa mencionada. Por ende  es importante valorar al paciente como un todo, descartar patologías de base y mejorar las actuales.  Donde el interrogatorio y su evolución clínica será el arma más poderosa para mantener en adecuado control a los pacientes evitar estados edematosos o de hiperazoemia, lo cual incluso mejora la sobrevida y  funcionalidad de nuestros pacientes.

Ver anexo

Bibliografía

  1. Srinivas C, Mathew A, Udayakumar P, Balasubramanian S, Ramalingam K, Lakshmi C. Cutaneous manifestations in patients with chronic renal failure on hemodialysis. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology [Internet]. 2006 [cited 2019 Mar 28];72(2):119. Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2006/72/2/119/25636
  2. Shirazian S, Aina O, Park Y, Chowdhury N, Leger K, Hou L, et al. Chronic kidney disease-associated pruritus: impact on quality of life and current management challenges. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2017 Jan;Volume 10:11–26.
  3. Zucker I, Yosipovitch G, David M, Gafter U, Boner G. Prevalence and characterization of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis: uremic pruritus is still a major problem for patients with end-stage renal disease. Journal of the American Academy of Dermatology. 2003 Nov;49(5):842–6.
  4. Narita I, Alchi B, Omori K, Sato F, Ajiro J, Saga D, et al. Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. Kidney International [Internet]. 2006 May 1 [cited 2022 Aug 10];69(9):1626–32. Available from: https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)51701-8/fulltext#gr3
  5. Tajbakhsh R, Joshaghani H, Bayzayi F, Haddad M, Qorbani M. Association between pruritus and serum concentrations of parathormone, calcium and phosphorus in hemodialysis patients. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. 2013;24(4):702