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Micosis fungoides hipopigmentada

Micosis fungoides hipopigmentada

Autora principal: Dra. Brenda Muñoz Vargas

Vol. XVII; nº 11; 472

Hypopigmented mycosis fungoides

Fecha de recepción: 05/05/2022

Fecha de aceptación: 31/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 472

Autores:

Dra. Brenda Muñoz Vargas

Clínica Cardiológica Dr. Valerio Soto, Alajuela, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0001-5795-2975

Dra. Melanie Szuster Benavides

Investigador Independiente, Puntarenas, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-8834-2181

Dr. Luis Fernando Ulloa Velázquez

Universidad de las Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-6240-5578

Resumen

Micosis fungoides es un proceso linfoproliferativo maligno, siendo este el más frecuente dentro de los linfomas cutáneos de células T. La variante hipopigmentada es una variante poco frecuente de la cual no se ha estimado su incidencia por su alto subdiagnóstico, dada su similitud con enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Se ha estipulado criterios (ISCL) (Anexos) (Tabla-1) para el diagnóstico de la micosis fungoides, pero los mismos no son específicos de esta variante lo cual apoya la importancia de la sospecha clínica. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes y en la mayoría de los casos su curso es indolente y se asocia a una progresión lenta. No existe tratamiento estipulado como tal para dicha variante. Su manejo va a depender del estadio clínico estipulado por el (TNMB) (Tabla-2). En el caso de esta variante la mayoría de los casos se van a encontrar en estadios IA e IB. En el tratamiento se ha utilizado como primera línea los corticoesteroides tópicos de alta potencia y fototerapia. Esta variante se asocia con un buen pronóstico, pero con recurrencia a través de los años, por lo cual se recomienda el seguimiento continuo.

Palabras Clave

Linfoma Cutáneo, micosis fungoides, variante hipopigmentada.

Abstract

Mycosis fungoides is a malignant lymphoproliferative process, this being the most frequent among cutaneous T-cell lymphomas. The hypopigmented variant is a rare variant whose incidence has not been estimated due to its high underdiagnosis, given its similarity to inflammatory diseases and autoimmune. Criteria (ISCL) (Table- 1) have been stipulated for the diagnosis of mycosis fungoides, but they are not specific to this variant, which supports the importance of clinical suspicion. It occurs more frequently in children and adolescents and in most cases its course is indolent and associated with slow progression. There is no stipulated treatment for this specific variant. Its management will depend on the clinical stage stipulated by the (TNM) (Table-2). In the case of this variant, most cases will be found in stages IA and IB. High-potency topical corticosteroids and phototherapy have been used as first-line treatment. This variant is associated with a good prognosis, but with recurrence over the years, for which continuous follow-up is recommended.

Keywords

Cutaneous lymphoma, mycosis fungoides, hypopigmented variant.

Introducción

Los linfomas cutáneos (LC) son procesos linfoproliferativos malignos, los cuales se subdividen en dos grupos: Linfomas cutáneos de células T (LCCT) y linfomas cutáneos de células B (LCCB). Dichos linfomas se caracterizan por el epidermotropismo de las células neoplásicas, con gran diversidad de variantes clínicas, inmunofenotípicas e histopatológicas. De estas dos subclasificaciones los LCCT, representan el 75-80 % de los (LC). (2). Siendo la Micosis Fungoides (MF) la variante más frecuente de (LCCT). (1,2)

Las micosis fungoides, representa la forma más frecuente de LCCT y supone aproximadamente el 53 % del total de los LCCT. (9) Se presenta con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida. (1,4) La presentación clínica clásica se caracteriza por parches eritematosos que tienen una progresión hacia placas y fase tumoral. Aunque dichas presentaciones pueden coexistir (4,12) Existen múltiples variantes de la micosis fungoides, además del tipo clásico de Alibert-Bazin. Estas variantes al presentar una evolución clínica e histológica similar no se toman por separado. (5)

La variante hipopigmentada (MFH), es una variante rara. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes. (1,2) Ocurre habitualmente en personas con fototipos entre IV-VI. (3) Esta variante se asocia con un diagnóstico tardío, por la similitud con enfermedad inflamatorias características de la infancia. (1,2,3) Presenta un curso favorable en la mayoría de los casos. Sin embargo, es de gran importancia considerar el diagnóstico de MFH, al ser esta la forma más frecuente de MF en niños y adolescentes. (1,2)

Método

En este análisis se realiza una revisión bibliográfica de artículos científicos relacionados con el tema, con un intervalo de fechas entre el 2015- 2021. Las bases de datos consultadas fueron Pubmed, Google scholar y Dynamed. Se seleccionaron 13 artículos con la información más relevante de 35 artículos valorados inicialmente.

Epidemiología

Se desconoce con exactitud las cifras de aparición en población adulta y pediátrica de micosis fungoides hipopigmentada. Existe un subregistro de las cifras reportadas. (1,9) Este fenómeno se puede llegar a justificar por el diagnóstico tardío que se realiza en la mayoría de los casos, ya sea por la similitud de las manifestaciones clínicas con otras enfermedades inflamatorias, el pasar por alto las lesiones o su progresión lenta que dificulta la sospecha de la patología por los clínicos en un primer nivel de atención médica. Estas posibles causas citadas pueden retardar el diagnóstico hasta llegar a un nivel de atención especializado. A pesar de que esta variante se asocia a un buen pronóstico, (1,6,9) el retraso del diagnóstico puede asociarse con la progresión de la enfermedad siendo el estadio el factor pronóstico más importante en los linfomas cutáneos. (1,9)

La MF es conocida por ser una patología con una presentación predominante en adultos, con edades entre 55 y 60 al momento del diagnóstico. (1) Sin embargo, la variante hipopigmentada se presenta con mayor frecuencia en pacientes pediátricos, adolescente y adulto joven. (1). Es más prevalente en poblaciones con fototipos más oscuros (IV-VI) en la escala de fototipos de Fitzspatrick. (2,6,9) Se dice que esta variante es más frecuente en poblaciones hispanas, sur asiáticas, afroamericanos y del oriente medio. (6,9). El hecho de que el diagnóstico de la MFH sea menos frecuente en la población con fototipos más claros, puede atribuirse a la dificultad para notar las lesiones en primera instancia. (9) La diferencia de presentación por sexo no queda clara o no es significativa, a diferencia de la MF clásica la cual tiene un claro predominio en el paciente masculino. (1,6,9).

Fisiopatología

Existen varias teorías respecto al origen de la micosis fungoides. Las más aceptadas son: la teoría de estimulación por factores detonantes como el S. aureus y por activación y desregulación en vías de señalización como (JAK, STAT, NOTCH y MAPK).

Se considera que las células malignas en la MF provienen de células residentes maduras (CD45RO+) encargadas de vigilancia cutánea. (1,9)

La vigilancia cutánea mantiene una homeostasis entre el ambiente y huésped. Puede verse alterada por factores ambientales o patógenos, promoviendo las lesiones y el estrés entre los queratinocitos los cuales responden con liberación de citoquinas y células proinflamatorias. Estas células estimulan el sistema inmune innato, estimulando así células dendríticas, mastocitos y macrófagos. Dichas células mantienen la respuesta inflamatoria y facilitan de esta forma el reconocimiento de patrones patógenos. La identificación de estos patrones se da mediante los receptores tipo Toll (TLRs). Al darse un reconocimiento se activa la vía de NF-KB, resulta en el efecto directo sobre los patógenos. (9)

La interacción entre el sistema innato y adaptativo se ve facilitado por la vía de NF-KB mediado por las células presentadoras de antígenos (APC). Las células de Langerhans, son las células especializadas presentadoras de antígenos en la epidermis. Se considera que dichas células pueden ser la causa de la estimulación sostenida inflamatoria, resultando en inflamación crónica, la cual es característica de la MF. Esta vía de señalización produce que las células APC migren a los nódulos linfáticos donde activan linfocitos con señalamiento antigénico específico y expresan antígeno leucocitario especifico (CLA) así como el receptor de quimiocina CC 4 (CCR4). Estos procesos inducen una migración de la quimiotaxis hacia la piel. (9)

Al reestablecer la homeostasis de la piel las células T especificas activas, deberían ser eliminadas, sin embargo, las células T monoclonales de la MF continúan proliferando. Dicha proliferación está dada por varios factores como los son la vía de señalización del STAT, producción de factores autocrinos de crecimiento, activación del oncogén Thymocyte Selection-Associated HMG Box (TOX) y exposición de las enterotoxinas del S.aureus. La proliferación no controlada de de las celulas T activadas malignas, producida por la estimulación prolongada antigenica, eventualmente disregula la homeostasis del sistema inmune y de esta forma afectando la respuesta antitumoral. (9)

Variante hipopigmentada

La hipopigmentación en la MF, se considera que es originada por la respuesta inmunológica proveniente de las células neoplásicas o reactivas inmunes. La hipótesis más aceptada enfatiza que el daño en la función y diferenciación del melanocito está dado por células citotóxicas reactivas CD8+. La actividad citotóxica junto con la secreción de granulisina, toxina granzima B han demostrado tener impacto en las vías de activación del melanocito. (9) Esta variante difiere de la inmunotipificación clásica cuyo fenotipo es CLA+ CD45RO+ CD3+ CD2+ CD7- CD8- CD30-. (2) En esta prevalece un fenotipo CD8+ el cual es el más frecuente entre niños y adolescentes. Al asociarse este cambio en la inmunotipificación podría explicar la prevalencia de este tipo de lesiones o variante de la presentación cutánea clásica. (1,3)

Manifestaciones clínicas

La Micosis fungoides clásica, descrita originalmente por Jean Alibert (1768-1837) y Ernest Bazin (1807-1878) la cual fue descrita como una patología cutánea en la cual predominaban lesiones tipo parches o placas eritematosas que variaban tamaño y forma con predominio en zonas fotoprotegidas. (3) Desde entonces se han descrito múltiples variantes que dificultan el diagnóstico de esta enfermedad. Se estipula que el diagnóstico esté dado por una combinación tanto de factores clínicos como histopatológicos, además de los avances en la inmunohistoquímica (3) Dichos avances han permitido diferenciar más a fondo entre están variantes e inclusive predecir en su comportamiento como lo es fenotipo CD8+. (1,2,3)

Esta variante se caracteriza por tener un curso crónico con una progresión lenta. La mayoría de los diagnósticos se realizan en estadios tempranos IA o IB sin embargo, al igual que la MF caracterizada por Alibert-Bazin, evoluciona a estadios más avanzados como parches, placas y tumores. (1,6,8) Las lesiones se caracterizan por ser maculas hipocrómicas o acrómicas, de numero variable y morfologías distintas al momento del diagnóstico. (9). La localización es predominante en zonas no fotoexpuestas, llamado patrón de nadador. (1,5) Otras localizaciones han sido reportadas como es el caso de lesiones en cara u otras zonas no fotoexpuestas sin embargo, son muy raras. (2)

Los signos y síntomas más frecuentemente asociados son el prurito, sensibilidad, talangiectasias o atrofia cutánea. (2) Síntomas sistémicos como adenopatías son muy raros, sin embargo, han sido reportados. (9) La repigmentación de las lesiones se ha asociado a resolución clínica e histológica. Esta afirmación fue puesta a prueba en el estudio retroespectivo clinicohistopatológico realizado en Colombia donde realizaron biopsias según la evolución clínica de la lesión demostrando que los cambios clínicos se correlacionaban con la histopatología, siendo la repigmentación un factor de respuesta clínica y seguimiento. (6)

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

El diagnóstico se basa en una sospecha clínica, histopatológica, inmunohistoquímica y molecular. Puede retardarse el diagnóstico por la similitud de las lesiones con otras enfermedades dermatológicas y escasa manifestación clínica. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentra la pitriasis alba, hipopigmentación postinflamatoria, lepra, sífilis, sarcoidosis, tinea versicolor, dermatitis atópica y vitíligo. (5,8) Las causas mencionadas más el comportamiento indolente de esta variante contribuyen a que exista un periodo de latencia de aproximadamente 9.2 años entre la aparición de las lesiones y el diagnóstico de las mismas. (11)

Ante la sospecha de esta patología existen diversos criterios propuestos por La Sociedad Internacional de Linfomas Cutáneos (ISCL) por sus siglas en inglés, con el fin de orientar el diagnóstico y hacerlo con la mayor brevedad. Ver Anexos (tabla 1) (8,13) Siempre debe sospecharse micosis fungoides ante un cuadro clínico caracterizado por parches o placas de larga evolución en áreas no expuestas al sol. (8) A pesar de que estos criterios no son específicos de esta variante orientan al clínico en su abordaje inicial.

Los hallazgos histopatológicos van a depender del estadio de la lesión cutánea. Iniciando con un infiltrado moderado de linfocitos en epidermis (epidermotropismo) y dermis papilar. Evolucionando a otros estadios como el tumoral el cual es muy raro en la HMF, caracterizado por perdida del epidermotropismo e infiltración de linfocitos atípicos hasta dermis y anexos cutáneos. (1).

La inmunofenotipificación, se realiza mediante inmunohistoquímica. En la micosis fungoides clásica se caracteriza por células T CD4+ con fenotipo CLA+, CD45RO+, CD3+, CD2, CD7-, CD8- y CD30. A diferencia de la MF clásica, la variante hipopigmentada se caracteriza por un fenotipo CD8+. (1,3).

Existen otros métodos diagnósticos con el fin de orientar de forma más oportuna la patología. Dichos métodos son de interés dado que esta variante no solo en su presentación clínica asemeja patologías inflamatorias frecuentes, sino que en los hallazgos histopatológicos también los asemeja. Entre los métodos propuestos se encuentra la citometría de flujo y la biología molecular. Aunque los mismos no están disponibles con facilidad, lo cual limita su uso. (1)

Pronóstico

El pronóstico de la micosis fungoide, va a depender de múltiples factores. Los más importantes van ser el estadio de la enfermedad, la edad del paciente, presencia de manifestaciones extracutáneas y la respuesta inicial al tratamiento. (1) Para ello es importante determinar el estadio de la enfermedad. Se utiliza el sistema TNMB, el cual clasifica de acuerdo con la extensión de las lesiones cutáneas, compromiso de ganglios linfáticos, la presencia de metástasis extralinfáticas y circulación de células atípicas en sangre. Ver Anexos (Tabla2). (1,13)

Usualmente el diagnóstico de HMF se realiza en estadios clínicos iniciales. Se ha dado a conocer en estudios recientes que el buen pronóstico de esta variante y su mantenimiento en estadios clínicos iniciales; se debe a la permanecia en el estado de equilibrio del proceso de inmunoedición del cáncer. Se considera que la HMF tiene una mejor respuesta antitumoral inmunitaria, dada por las moléculas citotoxicas, citoquinas secretadas por células neoplásicas o células infiltrantes y la ausencia de celulas T reguladoras infiltrantes (Treg). (9)

Se ha descrito que en la MF descrita por Alibert-Bazin, los linfocitos T CD8+ citotóxicos infiltrantes tienen un rol importante en determinar el pronóstico y la respuesta antitumoral inmunitaria. (9)

Tratamiento

Como ha sido descrito previamente la HMF, es más frecuente en niños y adolescentes. Además, suele presentarse en estadios iniciales de la enfermedad. Estos son factores importantes no solo para el pronóstico, sino también a la hora de seleccionar el tratamiento ideal. Enfocándose en la mejoría de los síntomas, con los menores efectos adversos a corto y largo plazo. (13)

Entre los factores a tomar en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento es el estadio clínico. Al ser HMF una variante con un buen pronóstico, suele encontrarse en estadios IA-IB; a pesar de su buen pronóstico su posible letalidad no debe ser desestimada siendo adecuado un tratamiento oportuno y no tomar una conducta expectante (10) Aunque algunos autores validan que se debe valorar cada caso individualmente ya que algunos pacientes se pueden manejar con una conducta expectante por los factores de buen pronóstico asociados a esta variante.(1,13) La recomendación para estadios tempranos es el tratamiento tópico. Entre las terapias más utilizadas son los esteroides tópicos de alta potencia o intralesionales, fotoquimioterapia PUVA (psoraleno más luz ultravioleta) o fototerapia de banda estrecha UVB. (7)

La primera línea de tratamiento se ha debatido según diversos intereses, entre ellos la menor toxicidad, menor recurrencia o asociación a segundas malignidades como otro linfoma cutáneo. (10) El tratamiento con PUVA en estadios iniciales es usado frecuentemente como tratamiento de primera línea. (10) Produce una remisión completa entre el 58-83% y respuestas globales mayores al 95 % con remisiones prolongadas de hasta 43 meses. La UVB- NB (Luz ultravioleta B de banda estrecha) ha demostrado ser efectiva para la micosis fungoides en parches o placas delgadas. (13) Se ha concluido que la terapia UVB-NB tiene una eficacia comparable a el tratamiento con PUVA, con perfil de seguridad mayor. Razón por la cual en los estudios revisados es utilizada como primera línea de tratamiento. (1,2) Las desventajas del tratamiento con UVB-NB es la frecuente recurrencia. Por ello, es recomendado el seguimiento a largo plazo. (1,2,7) Otros tratamientos con menor evidencia son los quimioterapéuticos tópicos, como la mostaza nitrogenada o carmustina. Los cuales se suelen utilizar en enfermedad más diseminada. (2) Los mismos deben ser utilizados con más cautela en este grupo de pacientes y sus posibles efectos a largo plazo.

Conclusiones

La variante hipopigmentada de la micosis fungoides a pesar de ser una patología poco frecuente debe tenerse en cuenta ya que, sus características clínicas dificultan el diagnóstico. Siendo esta la razón por la cual, continúa siendo una enfermedad altamente subdiagnosticada. Es importante la sospecha en paciente dentro de un grupo etario y fototipos mayores.

Esta variante de se asocia con un buen pronóstico siempre y cuando el mismo se de en estadios tempranos de la enfermedad. El tratamiento al igual que el pronóstico está muy enfocado en su estadio TNMB. Dado que la gran mayoría de los casos se encuentran en estadios tempranos su tratamiento corresponde al uso de corticoesteroides tópicos o fototerapia.

Se debe continuar con el estudio continuo de esta enfermedad y la sospecha para ampliar la experiencia clínica con el fin mejorar la información disponible y unificar su manejo.

Anexos

Tabla- 1- Criterios ISCL para diagnóstico temprano de Micosis Fungoides 

Tabla- 1- Criterios ISCL para diagnóstico temprano de Micosis Fungoides
Criterios Clínicos
Básicos:

-Parches o placas persistentes y/o progresivas

Adicionales:

-Localización en zonas no fotoexpuestas

-Tamaño y/o forma variable

-Poiquilodermia

Puntaje:

-2 puntos para el criterio básico más dos criterios adicionales

-1 punto para el criterio básico más un criterio adicional

Criterios Histopatológicos
Básico:

-Infiltrado linfocitario superficial

Adicionales:

-Epidermotropismo sin espongiosis

-Linfocitos atípicos

Puntaje:

-2 puntos para el criterio básico más dos criterios adicionales

-1 punto para el criterio básico más un criterio adicional

Criterios de biología molecular
-Rearreglo clonal del gen TCR (Receptor de células T)
Puntaje

-1 punto por clonalidad

Criterios inmunopatológicos
-<50% de células t CD2+, CD3+ y/o CD5+

-<10% de células T CD7+

-No concordancia de CD2, CD3, CD5 o CD7 epidérmico o dérmica

Puntos:

-1 punto para uno o más criterios

La ISCL propone un total de 4 puntos para un diagnóstico de MF temprana
Fuente: (13) Valencia, O., Pérez., & Velásquez. (diciembre 13,2010). Diagnóstico y manejo del linfoma cutáneo de células T de tipo micosis fungoides y síndrome de Sèzary. marzo 22, 2021, de Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 205-217. Sitio web: https://revistasocolderma.org/sites/default/files/diagnostico_y_manejo_del_l infoma_cutaneo.pdf

Tabla-2 TNMB

T-Piel
T1: Parches limitados, pápulas o placas que cubran <10% de la superficie de la piel. T1a- Parches únicamente

T1b- Placas +- Parches

T2: Parches, placas o pápulas que cubran >al 10% de la superficie de la piel. T2a- Parches únicamente

T2b- Placas +- Parches

T3: 1 o más tumores (<1 cm de diámetro)
T4: Eritema confluente que afecta una superficie >80% de la superficie corporal total
N- Ganglios
N0: Ausencia de ganglios clínicamente anormales, no requiere biopsia.
N1: Ganglios linfáticos clínicamente anormales; clasificación histopatológica Dutch 1 o NCI LN0-2

N1a- Rearreglo del TCR negativo N1b- Rearreglo del TCR positivo

N2: Ganglios linfáticos clínicamente anormales; clasificación histológica Dutch 2 o NCI LN3. N2a- Rearreglo del TCR negativo

N2b- Rearreglo del TCR positivo

N3: Ganglios linfáticos clínicamente anormales; clasificación histopatológica Dutch 3-4 o NCI LN4; Rearreglo del TCR positivo o negativo.
NX: Ganglios linfáticos clínicamente anormales, sin confirmación histológica.
M-Vísceras
M0: Sin compromiso Visceral
M1: Compromiso visceral presente
B-Sangre
B0: Ausencia de compromiso significativo en sangre periférica: menor de 5% de células de Sèzary, y no cumplen criterios para ser un b2.

B0a-Rearrglo del TCR negativo B0b- Rearreglo del TCR positivo

B1: Bajo compromiso tumoral: > 5% de células de Sèzary en sangre periférica, pero sin criterios para ser un b2

B1a: Rearreglo del TCR negativo B1b: Rearreglo del TCR positivo

B2: Alto compromiso tumoral: conteo absoluto de células de Sèzary ≥1.000/ml con Rearreglo del TCR
Fuente: (13) Valencia, O., Pérez, J., & Velásquez, M. (diciembre 13,2010). Diagnóstico y manejo del linfoma cutáneo de células T de tipo micosis fungoides y síndrome de Sèzary. marzo 22, 2021, de Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 205-217. Sitio web: https://revistasocolderma.org/sites/default/files/diagnostico_y_manejo_del_linfoma_cutaneo.pdf

Bibliografía

  1. Arcila,P., Valencia,O. & Velásquez,M. (2010). Micosis fungoides en niños . 25/2/21, de Revista Asociación Colombiana de Dermatología Sitio web: https://revistasocolderma.org/sites/default/files/micosis_fungoides_en_ninos.pdf
  2. J. Valencia Ocampo, L. Julio, V. Zapata, L.A. Correa, C. Vasco, S. Correa & M.M. Velásquez-Lopera. (2019). Micosis fungoide en nin ̃os y adolescentes: descripción de una serie de 23 casos. 4 de marzo del 2021, de Actas Dermo-Sifiliográficas, Elsevier España Sitio web: https://doi.org/10.1016/j.ad.2019.04.004
  3. CerviniAB,Torres-HuamaniAN,Sanchez-La-RosaC,GalluzzoL,SolernouV,DigiorgeJ,etal. (2017). Experiencia en un hospital pediátrico. enero 15, 2021, de Actas Dermosifiliogr. 2017;108:564-570. Sitio web: https://DOI: 10.1016/j.adengl.2017.05.013
  4. Ceballos Sáenz Celina 1, Elías Trevizo Mauricio 1, Bueno Trillo Luisa 1, Lechuga Aldana Andrea 2, Alcaraz Medrano Griselda . (2017). Micosis fungoide Reporte de un caso. enero 27, 2021, de Revista médica portales médicos Sitio web: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/micosis-fungoide-hipopigmentada- caso-clinico/
  5. Hodak,E & Amitay-Laish, I.. (2019). Mycosis fungoides: A great imitator. Febrero 2, 2021, de Elsevier Inc Sitio web: https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2019.01.004
  6. J. Rodney, C. Kindred, K. Angra, O.N. Qutub, A.R. Villanueva, R.M. Halder. (2016). Hypopigmented mycosis fungoides: a retrospective clinicohistopathologic study. enero 24, 2021, de European Academy of Dermatology and Venereology Sitio web: DOI: 10.1111/jdv.13843.
  7. Patraquim,C., Gomes,M., Garcez,C., Leite,F., Oliva,T., Santos,A & Pinto,A.. (Noviembre 17,2016). Childhood Hypopigmented Mycosis Fungoides: A Rare Diagnosis. Enero 14, 2021, de Hindawi Publishing Corporation. Volume 2016, Article ID 8564389, 4 pages Sitio web: http://dx.doi.org/10.1155/2016/8564389.
  8. Abdolkarimi, B., Sepaskhah, M., Mokhtari,M.,Sari Aslani, F & Karimi M. (Noviembre, 2018). Hypopigmented mycosis fungoides is a rare malignancy in pediatrics . Febrero 22, 2021, de Dermatology online journal, 24 (11). Sitio web: https://escholarship.org/uc/item/8p63z7n0
  9. Martínez, A., Gantchev, J.,Lagacé F., Barolet,A., Sasseville, D., Odum,N.,Yann Vincent, , Hernandez, A & Litvinov, I. . (2020). Hypopigmented Mycosis Fungoides: Loss of Pigmentation Reflects Antitumor Immune Response in Young Patients. Enero 14, 2021, de Cancers (Basel). 2020 Aug; 12(8) Sitio web: doi: 10.3390/cancers12082007
  10. Bisherwal,K.,Singal,A., Pandhi,D., & Sharma, S.. (2017). Hypopigmented Mycosis Fungoides: Clinical, Histological, and Immunohistochemical Remission Induced by Narrow- band Ultraviolet B. Marzo 3, 2021, de Indian J Dermatol. 2017 Mar-Apr; 62(2): 203–206. Sitio web: doi: 4103/ijd.IJD_365_16
  11. Stanislav,N.,Tolkachjov,MD, & Nneka,I. (Febrero, 2015). Hypopigmented Mycosis Fungoides: A Clinical Mimicker of Febrero 20, 2021, de J Drugs Dermatol. 2015;14(2):193-194. Sitio web: https://jddonline.com/articles/dermatology/S1545961615P0193X/2.
  12. Muñoz-González, A.M. Molina-Ruiz & L. Requena. (Febrero 28, 2017). Clinicopathologic Variants of Mycosis Fungoides. Enero 15, 2021, de Actas Dermosifiliogr. 2017;108(3):192- 208 Sitio web: 10.1016/j.ad.2016.08.009
  13. Valencia,O., Pérez,J., & Velásquez,M. (diciembre 13,2010). Diagnóstico y manejo del linfoma cutáneo de células T de tipo micosis fungoides y síndrome de Sèzary. marzo 22, 2021, de Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 205-217. Sitio web: https://revistasocolderma.org/sites/default/files/diagnostico_y_manejo_del_linfoma_cutaneo.pdf