Miniaturización en la cirugía percutánea de la litiasis: evolución, clasificación y evidencia clínica
Autor principal: Enrique Ramos Laguna
Vol. XX; nº 24; 1132
Miniaturisation in percutaneous lithiasis surgery: evolution, classification and clinical evidence
Fecha de recepción: 12 de noviembre de 2025
Fecha de aceptación: 7 de diciembre de 2025
Fecha de publicación: 18 de diciembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 24; 1132 – DOI: https://doi.org/10.64396/24-1132 – Cómo citar este artículo
Autores:
Enrique Ramos Laguna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
María Guiral Guerrero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Amaia Arrizabalaga Solano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Marta Burbano Herraiz. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Elena Sánchez Izquierdo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Jaime Monllau Espuis. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Clara Camprubi Polo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Resumen
La litiasis renal es una afección común con alta recurrencia. La nefrolitotomía percutánea (PCNL) es el tratamiento estándar para cálculos grandes o complejos. Su evolución técnica ha dado lugar a técnicas miniaturizadas como MiniPerc, Ultra-MiniPerc, Super-MiniPerc, SuperPerc y MicroPerc. La MiniPerc (12–20 Fr) destaca por menor sangrado, menos días de hospitalización y similar tasa libre de litiasis frente a la PCNL estándar. Las técnicas más pequeñas aún carecen de validación sólida, aunque muestran beneficios prometedores. La clasificación de estas técnicas no está estandarizada, lo que genera confusión terminológica. La implementación depende del centro y la experiencia quirúrgica. Es crucial unificar criterios y realizar estudios comparativos de calidad para definir su uso clínico óptimo.
Palabras clave
Litiasis renal, MiniPerc, miniaturización, nefrolitotomía percutánea, complicaciones.
Abstract
Renal lithiasis is a prevalent condition with high recurrence. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) remains the gold standard for large or complex stones. Its technical evolution has led to miniaturized techniques such as MiniPerc, Ultra-MiniPerc, Super-MiniPerc, SuperPerc, and MicroPerc. MiniPerc (12–20 Fr) is noted for reduced bleeding, shorter hospitalization, and comparable stone-free rates to standard PCNL. Smaller techniques still require robust validation but show promising advantages. There is no standardized classification system for access sizes, leading to terminological confusion. Adoption of these techniques varies based on institutional resources and surgeon experience. Standardized terminology and high-quality comparative studies are needed to clearly define the role of each method in clinical practice.
Keywords
Renal lithiasis, MiniPerc, miniaturization, percutaneous nephrolithotomy, complications.
Introducción
La litiasis renal representa un problema de salud pública en crecimiento, con una prevalencia estimada de entre el 5% y el 10% en la población general, y con una alta tasa de recurrencia (1).
La elección del tratamiento quirúrgico cuando existe indicación de este depende de factores como el tamaño, la localización y la composición del cálculo, así como de las características anatómicas del paciente.
La nefrolitotomía percutánea (PCNL) se ha consolidado como el tratamiento de elección para las litiasis de gran tamaño o complejas, especialmente aquellas mayores de 2 cm, al igual que para aquellas litiasis que se encuentran en riñones con una anatomía peculiar. Frente a opciones como la litotricia extracorpórea por ondas de choque o la cirugía retrógrada intrarrenal (RIRS), la PCNL ofrece tasas de resolución superiores, aunque históricamente se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones derivadas de dicha cirugía (2,3).
Desde su primera descripción en 1976 (4), la PCNL ha experimentado importantes transformaciones técnicas. Entre ellas destacan el cambio de posición, pasándose de realizarse únicamente en decúbito prono a poder hacerse supino mediante la posición de Valdivia, la posibilidad de abordajes combinados con la RIRS y, muy especialmente, la miniaturización progresiva de los instrumentos utilizados en la misma y, por ende, del calibre de acceso.
Esta miniaturización ha surgido con el objetivo de reducir la morbilidad —principalmente el sangrado y el daño al parénquima renal o al sistema caliciar— sin comprometer la eficacia.
Desarrollo y clasificación de técnicas miniaturizadas
La clasificación de las técnicas de PCNL según el calibre del acceso ha evolucionado a medida que lo ha hecho el instrumental quirúrgico. Sin embargo, actualmente no existe una clasificación estandarizada y universalmente aceptada para categorizar las variantes percutáneas en función de su calibre, lo que ha dado lugar a una terminología confusa y, en ocasiones, solapada entre técnicas (3). Esto ha provocado que en la práctica clínica se reconocen varias categorías según el tamaño de la vaina de trabajo y del nefroscopio utilizado.
MidiPerc
Fue el primer término que apareció para referirse a una PCNL que utilizaba calibres de acceso distintos a la clásica o convencional. Se considera una técnica intermedia entre la PCNL estándar y las miniaturizadas. Utiliza accesos de entre 20 y 24 French (Fr), a diferencia de la técnica clásica que emplea calibres de 26 a 30 Fr. Aunque fue un avance en su momento, en muchos centros esta técnica se considera actualmente como la «estándar», dado que se ha consolidado como la más ampliamente distribuida (2-3).
MiniPerc
La MiniPerc fue descrita por primera vez en 2001 para adultos (5), habiéndose ya nombrado para un uso pediátrico en 1998 (6). En ese caso inicial, se utilizó un nefroscopio de 12 Fr introducido en una vaina de 18 Fr, en el tratamiento de una litiasis renal en un paciente adulto.
Actualmente existe un consenso generalizado para considerar MiniPerc a aquellas PCNL que utilizan calibres de acceso entre los 12 y 20Fr, aproximadamente (2-3). Esta técnica se caracteriza por:
Dilatación del trayecto en un solo paso, lo que reduce el tiempo y el riesgo de sangrado.
Fragmentación de las litiasis renales mediante láser de holmio.
Sistema abierto, es decir, no existe un cierre hermético entre el nefroscopio y la vaina de acceso y y tampoco existe otra conexión adicional al sistema para la evacuación del líquido de irrigación. Esta característica permite, por una parte, un mejor control de la presión intrarrenal, ya que el espacio entre la vaina y el endoscopio facilita el flujo de salida de la irrigación, evitando aumentos de presión que podrían favorecer infecciones o extravasaciones; y, por otra, genera lo que se conoce como el «efecto aspiradora» o «vacuum cleaner», un fenómeno que ocurre gracias a la diferencia de diámetros entre ambos dispositivos, y que permite que los fragmentos de litiasis sean aspirados espontáneamente de forma pasiva gracias al flujo continuo de irrigación y a la presión negativa que se genera dentro del sistema, sin necesidad de utilizar pinzas o fórceps para su extracción.
Sellado directo del acceso con material hemostáticos de gelatina y trombina. Al utilizar calibres más reducidos que la PCNL estándar, la posibilidad de no dejar una nefrostomía en de seguridad postoperatoria es alta, los que se conoce como PCNL tubeless.
Un ejemplo claro y evidente de la terminología solapada al hablar de la PCNL miniaturizada ocurrió en 2008 cuando se describió una técnica muy similar a la MiniPerc pero bajo una nueva denominación: «nefrolitotomía percutánea mínimamente invasiva» (7). Esta técnica utilizaba el mismo calibre de nefroscopio (12 Fr) que la MiniPerc en su primer uso y la misma técnica quirúrgica (dilatación única, fragmentación con láser, efecto vacuum cleaner), pero fue presentada como una técnica distinta y se le dio otro nombre ya que el nefroscopio utilizado en ese momento pertenecía a una casa comercial diferente a la utilizada en la técnica de 2001 (5,7).
Este ejemplo ilustra la falta de estandarización terminológica y la tendencia de distintos autores o fabricantes a nombrar técnicas similares con etiquetas distintas.
Evidencia comparativa Mini vs Estándar
A lo largo de la introducción de la MiniPerc en la práctica habitual para el tratamiento de las litiasis renales ha surgido el debate si aun reduciendo el tamaño de sus instrumentos tiene la misma eficacia que la PCNL estándar.
Dos estudios fundamentales, publicados en los últimos años, ayudan a responder a esta pregunta. El primero, una revisión sistemática publicada en 2017 (8), que incluyó estudios observacionales y ensayos clínicos comparativos. El segundo, un metaanálisis de 2022 basado en ensayos clínicos aleatorizados, permitió una valoración cuantitativa más robusta (9).
Ambos coinciden en que, en términos de tasa libre de litiasis, no existen diferencias significativas entre ambas técnicas (8,9). La MiniPerc mostró una reducción estadísticamente significativa en la pérdida de sangre y en la necesidad de transfusión, especialmente cuando se comparaba su uso en aquellas litiasis de más de 2cm, con una reducción del 56% en las transfusiones (9).
Asimismo, se observó una reducción en el número de días de hospitalización y una menor tasa de fiebre postoperatoria. Sin embargo, también se reportó un aumento leve del tiempo quirúrgico medio con la MiniPerc (8,9).
Otras PCNL miniaturizadas
En las últimas dos décadas han surgido varias técnicas que representan el grado máximo de miniaturización de la PCNL, orientadas especialmente al tratamiento de litiasis de pequeño tamaño, pacientes pediátricos o situaciones clínicas donde se desea minimizar al máximo el trauma quirúrgico. Aunque su uso aún no está ampliamente extendido y la evidencia clínica es limitada, su desarrollo refleja una tendencia clara hacia procedimientos percutáneos cada vez menos invasivos.
Ultra-MiniPerc
Descrita por primera vez en 2013, la Ultra-mini PCNL emplea un nefroscopio de 6 Fr introducido a través de una vaina de 11 Fr (10). Esta vaina dispone de canales de irrigación y aspiración, lo que permite la fragmentación de cálculos con una fibra láser de 365 micras y la posterior evacuación de fragmentos a través del canal de succión siempre que estos sean lo suficientemente pequeños, lo que la diferencia de la MiniPerc (10).
Una limitación clave de esta técnica es que no se recomienda superar los 60 minutos de tiempo quirúrgico, debido al riesgo de sobrepresión y aumento de la presión intrarrenal (2,3). Su uso está indicado principalmente en cálculos menores de 2 cm y no existen aún comparaciones robustas frente a la MiniPerc en estudios aleatorizados (2).
Super-MiniPerc
La Super-mini PCNL fue descrita en 2017 como una evolución de la técnica anterior (11). Utiliza un nefroscopio de 7 Fr y vainas de acceso que varían entre 10 y 14 Fr, según las necesidades del caso.
Lo distintivo de esta técnica es que las vainas Amplatz están conectadas a un sistema de aspiración continua, lo que optimiza la evacuación de fragmentos (11). Se pueden emplear fibras láser, pero también admite el uso de instrumentos de litotricia neumática o ultrasónica de hasta 0.8mm, lo que la hace más versátil (3). El control de la presión intrarrenal y la eficiencia de evacuación son sus principales ventajas.
SuperPerc
Superperc es la modificación reciente o, mejor dicho, una evolución más en la miniaturización de la Super-MiniPerc (12). Esta PCNL consta de una vaina específica de 10/12 Fr al igual que la última técnica también presenta una succión integrada. La diferencia radica en que, para la nefroscopia se utiliza un ureterorrenoscopio pediátrico de 4,5/6 Fr (12). La fragmentación completa de las litiasis se realiza utilizando energía láser de holmio con una fibra láser de 365 μm. Esta técnica se ha evaluado en 52 pacientes con un tamaño medio de litiasis de unos 2cm obteniendo una tasa libre de litiasis del 96,1% (3). En ninguno de los casos se requirió transfusión de sangre.
MicroPerc / Mini-MicroPerc
La técnica MicroPerc, descrita por primera vez en 2011 (13), representa una de las aproximaciones más mínimamente invasivas utilizadas en la cirugía percutánea en adultos. Utiliza un acceso de solo 4.85 Fr, mediante una aguja de calibre 16G conectada a un sistema con tres canales: uno óptico, un canal de trabajo de 1.6 Fr y uno de irrigación (13).
En este caso, no es posible la extracción percutánea de fragmentos, por lo que se requiere siempre el uso de un catéter ureteral para evacuar los residuos por vía retrógrada. Su indicación está muy limitada por el tamaño del cálculo y por la imposibilidad de acceder con instrumentos de fragmentación convencionales (2,3).
La Mini-MicroPerc fue desarrollada para ofrecer una alternativa que limitara las complicaciones de utilizar una vaina tan fina de calibre de 4.85 Fr (14). Utiliza también una aguja de 16G, pero posteriormente se introduce una vaina específica de 8 Fr. Esta vaina permite la introducción de dispositivos de litotricia y mejora significativamente la operatividad del procedimiento, al impedir la flexión de esta durante su introducción o bien durante el procedimiento (3). Aunque aún limitada a casos seleccionados, representa una opción válida cuando se requiere un trauma mínimo en el acceso renal.
Discusión
La miniaturización progresiva de la PCNL, especialmente acentuada en las últimas décadas, ha demostrado ser un avance valioso tanto desde el punto de vista técnico como clínico. Si bien la MiniPerc se ha consolidado como una técnica segura y eficaz, las técnicas más reducidas como la Ultra-Mini, Super-Mini y Microperc aún requieren validación en estudios de mayor escala.
La implementación generalizada de estas técnicas puede verse limitada por factores como la disponibilidad de instrumental específico, la curva de aprendizaje y la necesidad de formación específica para el uso correcto de los instrumentos miniaturizados. En hospitales de menor complejidad o sin experiencia previa, la MiniPerc representa una alternativa más viable, mientras que las técnicas más recientes podrían reservarse a centros de referencia con alto volumen.
Además, la estandarización de la nomenclatura, la creación de clasificaciones internacionales consensuadas y la comparación directa de técnicas en estudios prospectivos serán claves para avanzar en la adopción racional y efectiva de estas variantes.
Conclusión
La miniaturización en la PCNL representa un avance técnico que ha contribuido de forma significativa a mejorar el perfil de seguridad del procedimiento sin comprometer su eficacia. Actualmente disponemos de una amplia gama de técnicas que abarcan desde la PCNL estándar hasta opciones ultramínimamente invasivas como la Microperc.
Existe evidencia que respalda que la reducción del calibre de acceso disminuye la tasa de complicaciones, especialmente el sangrado, lo que se traduce en una menor necesidad de transfusiones y estancias hospitalarias más cortas, manteniéndose comparable la eficacia en términos de tasa libre de litiasis.
Pese a estos avances, sigue siendo necesaria una estandarización terminológica clara para poder clasificar de manera reglada a la PCNL según su tamaño y estudios comparativos de alta calidad para definir el papel exacto de cada técnica en la práctica clínica habitual.
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