Minivástagos en prótesis total de cadera ¿Qué resultados podemos esperar en el perioperatorio y a corto plazo al introducir esta técnica?
Autora principal: Pilar Ruiz de las Morenas
Vol. XVI; nº 4; 160
Short stems in total hip arthroplasty: ¿Which perioperative and short term results can we expect after introducing this technique?
Fecha de recepción: 09/01/202
Fecha de aceptación: 19/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 160
Autores:
Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.
Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.
Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.
Raul Lorenzo López. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.
Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.
María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.
Marta Plaza Cardenete. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.
Se declara que no existen conflictos de intereses.
Resumen:
Introducción: El uso de vástagos de anclaje metafisario en la artroplastia total de cadera permite una mayor preservación de stock óseo y mejora la transferencia de cargas al fémur proximal. Su implantación no está exenta de complicaciones, incluyendo la malposición del vástago y fracturas periprotésicas intraoperatorias. El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia clínica temprana implantando el vástago corto de apoyo metafisario Evolution® .
Material y métodos: Se lleva a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo incluyendo a todos los pacientes intervenidos entre 2016 y 2019 de prótesis total de cadera usando el vástago corto no cementado Evolution®. Se recogen variables sociodemográficas, tamaño y orientación de implantes, complicaciones intraoperatorias y a corto plazo y resultados funcionales.
Resultados: La serie esta formada por 59 pacientes, 48 hombres y 11 mujeres. La media de seguimiento fue 18 meses. La media en la escala de Merle a los 6 meses de seguimiento es de 16 puntos, con 17% de resultados excelentes y 72% de resultados buenos. Ningún paciente presentó dolor en punta, infección ni luxación protésica. En 6 casos(10%) se produjeron fisuras periprotésicas intraoperatorias que se asociaron con el uso de vástagos de mayor tamaño (p=0,032), pero no con la malposición de los mismos(p=0,06), el tipo de Dorr (p=0,72), el sexo ni edad del paciente.
Conclusión: Los resultados a corto plazo fueron excelentes y buenos sin aparecer complicaciones clínicamente relevantes ni tener que realizar ninguna reintervención. La incidencia de fracturas periprotésicas intraoperatorias fue de un 10,16% y se asoció con el uso de vástagos de mayor tamaño, sin ser asociado a peores resultados clínicos.
Palabras clave: Minivástagos, vástagos cortos, prótesis total de cadera, resultados, Evolution
Abstract:
Introduction: Short stems used in total hip arthroplasty improve osseous stock preservation and load transmission to the proximal femur. Their implantation is not exempt of complications, including malposition and periprosthetic intraoperative fractures. The purpose of this study is to provide our short-term experience with the implantation of the metaphyseal anchoring, short stem Evolution® in total hip arthroplasty.
Material and Methods: A descriptive, retrospective study was made including all patients operated on total hip replacement using the short, cementless stem Evolution® in a Level 1 Orthopedic and Trauma Center between January 2016 and January 2019. The collected data comprised sociodemographic variables, size and type of implants, component orientation and intraoperative and early complications. Functional results were evaluated with Merle d’ Auvigné and Postel Scale.
Results: The series comprises 59 patients, 48 men and 11 women, with a mean age of 59 years. The average follow up was of 18 months. The mean postoperative Merle Score was 16, with 17% excellent and 72% good clinical results. No cases of thigh pain, infection or prosthesis luxation. In 6 cases (10,16%) a periprosthetic intraoperative fracture was produced, which could be treated during the same surgical act with cerclages and without changing the implant or delaying extremity load. They related significantly to a bigger stem size (p=0,032), but neither with malposition of the same (p=0,06), Dorr type (p=0,72), sex nor the age of the patient.
Conclusión: The short-term clinical results of our series using the short stem Evolution® were excellent and good with a mean score of 16 points in Merle’s scale. Neither reintervention nor clinically relevant complications occurred. The incidence of periprosthetic intraoperative fractures was high (10,16 %) and was not associated with lower clinical outcomes.
Keywords: Short stems, Total hip arthroplasty, results, Evolution
Introducción:
La media de edad de los pacientes susceptibles a la implantación de una prótesis de cadera por coxartrosis severa ha ido disminuyendo a lo largo del tiempo, teniendo éstos una mayor esperanza de vida así como una alta demanda de la prótesis. Por estas razones se buscan procedimientos cada vez menos invasivos con vástagos más conservadores, como lo son los vástagos cortos o mini vástagos1. El objetivo de este tipo de vástagos es preservar un mayor volumen de stock óseo trocantérico, un reparto de cargas más fisiológico en el fémur proximal así como la ausencia de dolor por efecto punta en el muslo proximal, al no existir el impingement de un vástago largo sobre la diáfisis femoral2. Otro beneficio del uso de minivástagos es el de posibilitar una técnica quirúrgica menos invasiva con menor lesión a las partes blandas3,4. Por último el uso de este tipo de implantes también facilitaría el recambio protésico, ya que habría más hueso donde fijar la nueva prótesis, dato a tener en cuenta ya que, como se ha dicho, cada vez son más jóvenes los pacientes que se someten a esta intervención.
Complicaciones de este tipo de implantes son la malposición del vástago, la selección de un tamaño de vástago incorrecto, así como la producción de fracturas periprotésicas intraoperatorias5,6,7. Por todas estás complicaciones se deduce que estos implantes conllevan una curva de aprendizaje más larga que la de las prótesis convencionales de apoyo diafisario8.
El propósito de este estudio es informar de la experiencia clínica temprana respecto a las complicaciones perioperatorias implantando el minivástago Evolution-EPORE ® no cementado en las prótesis totales de cadera.
Material y Métodos:
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo sobre todos los pacientes intervenidos en nuestro centro de prótesis total de cadera implantando el mini vástago Evolution-EPORE ® no cementado desde Enero 2016 hasta Febrero 2019. Con respecto al diseño del vástago, este se engloba según su longitud, en la Categoría 3b según la clasificación de Feyen y Shimmin. Esto significa que es un vástago corto con osteotomía estándar, ya que su longitud es menor que la distancia desde la punta del trocánter mayor a la base del trocánter mayor multiplicada por dos.
Esta prótesis sigue el diseño clásico de Furlong®, pero más corto y con apoyo en calcar en vez de diafisario. Está recubierto de cerámica de hidroxiapatita y su uso esta indicado en pacientes jóvenes con buena calidad ósea.
Se recogen datos en relación a variables sociodemográficas, tamaño y tipo de implantes, aparición de fracturas periprotésicas intraquirúrgicas, necesidad de transfusión de hemoderivados y orientación de componentes en las radiografías postoperatorias inmediatas. En los pacientes con seguimiento mayor de 6 meses se valoran los resultados funcionales con la escala de Merle así como el hundimiento de la prótesis. Se plantea el análisis de medias mediante pruebas de t-Student y pruebas de Chi-cuadrado para variables cualitativas. El nivel general de significación es de p<0,05.
Resultados:
Se trata de una serie de 59 pacientes, 48 hombres y 11 mujeres, con una media de edad de 52,81 años. En todos los pacientes se implanta el vástago Evolution-EPORE ® no cementado, asociado a cotilo no cementado en 51 casos y a cotilo cementado 7 casos. A excepción de 3 pacientes todos son intervenidos por cirujanos de la unidad ortopédica de cadera. Como se observa en la gráfica nº1 del anexo, prevalece el uso de vástagos pequeños, del 8-10. Según las radiografías, aproximadamente un 70% de pacientes se clasifican como Dorr B y un 30% como Dorr A, lo que encaja con la edad media de la muestra.
Respecto a la posición del vástago, solo un 7% estan mal orientados, ya sea en varo o valgo.
La incidencia de complicaciones es baja, ya que hasta la fecha no se han objetivado ni infecciones, ni luxaciones en ninguna de las prótesis implantadas, por lo que el porcentaje de reintervenciones es del 0%. Además ninguno de los pacientes ha presentado dolor en punta, ventaja que también se objetiva en estudios previos.
Durante la implantación de 6 de las 59 prótesis tuvo lugar la aparición de una fisura periprotésica intraoperatoria, estos 6 casos representan un 10% del total. Estas fisuras fueron tratadas durante el mismo acto quirúrgico con cerclajes sin necesidad de cambiar la técnica quirúrgica y sin posponer el inicio de carga de la extremidad.
Para ver si existe una diferencia en los resultados clínicos en el grupo de fisuras comparado con el grupo sin fisuras intraoperatorias, se analiza la diferencia de medias en la escala Merle con una t de student , y no se hayan diferencias clínicamente significativas.
La escala funcional de Merle analiza tres paramétros: dolor, movilidad y marcha. En esta serie de pacientes la media de la escala Merle es de 16 puntos, con un 17% de resultados excelentes y un 72 % de resultados favorables.
La producción de fisuras intraoperatorias se asocia al tamaño del vástago femoral con una p=0,038. Para disminuir los sesgos agrupamos los vástagos en 2 grupos: pequeños (tamaños 8-12) y grandes (tamaños 13-16), relacionando así también de forma significativa los tamaños grandes de vástago con una mayor incidencia de fisuras periprotésicas intraoperatorias, como se observa en la gráfica nº2 del anexo. Se observa en la gráfica que en el grupo de vástagos grandes ocurren fisuras en un 33% frente al 6,8% que ocurren en el grupo de vástagos pequeños, p=0,032.
La aparición de fisuras no se asocia de forma significativa con una malposición del vástago, pero si casi, con una p=0,06. Esto que quiere decir que si que existe una ligera correlación: mientras que en un 26% de los vástagos mal orientados se observa la aparición de esta complicación , solo se objetiva en un 6,9% de los bien orientados.
Por el contrario la incidencia de fisuras no se asocia significativamente con el tipo de Dorr (p=0,72), ni con un mayor hundimiento de la prótesis (p=0,92) ni con una menor experiencia quirúrgica (p=0,221), diferenciando entre 2 y 3 años de experiencia. Tampoco se asocian con el sexo ni la edad de los pacientes.
Discusión:
A pesar de unos resultados clínicos buenos (Merle m=16), la incidencia de fracturas intraoperatorias (10%) en nuestra serie es alta y se asocia a un tamaño de vástago mayor. Se debe tener en cuenta que estos son los resultados durante los primeros 3 años de uso de ésta prótesis, y que las complicaciones que han aparecido en nuestra serie de pacientes podrían indicar que se trata de una técnica quirúrgica diferente al ser ésta una prótesis de apoyo metafisario en vez de diafisario. Esto indica también que la técnica requiere una curva de aprendizaje, lo que habría que corroborar repitiendo el mismo estudio en un futuro. A favor de esto ya habla la gráfica nº3 del anexo, en la que se observa que mientras que se dieron 4 casos de fisura en 2017 y 2 en 2018, no se ha dado ningún caso en el 2019.
Algunos artículos plantean que el uso de fluoroscopia intraoperatoria podría optimizar el ajuste del vástago 8.
Se ha de tener en cuenta que la prótesis Evolution® es uno de los muchos tipos de prótesis conservadoras que hay en el mercado y que nuestros resultados podrían haber sido distintos utilizando un diseño diferente9.
S.Lidder et al. concluyen en su metanálisis de Mayo de 2019 que los resultados clínicos obtenidos con mini vástagos son buenos y comparables con los de los vástagos convencionales10. La superviviencia media total de los implantes a los 12 años fue muy buena, del 98%. Con respecto a las complicaciones, observamos que el porcentaje medio de fracturas intraoperatorias (0,9%) fue menor que en nuestra serie. Los autores hacen referencia a revisiones anteriores, donde este porcentaje era mayor y lo asocian a la curva de aprendizaje de esta técnica quirúrgica. Se debe tener en cuenta que en nuestra serie, por otro lado, no han aparecido ninguna de las otras complicaciones.
F. Giardina et al. compara la superviviencia de los minivastagos con los vástagos convencionales a los 15 años postintervención, y concluye que los minivástagos son implantes de confianza a largo plazo y que no existe mayor riesgo de aflojamiento aséptico ni de fractura periprotésica utilizando minivástagos11.
Conclusión:
En conclusión, podemos decir que en nuestra serie no ha aparecido ninguna complicación con transcendencia clínica: ni infección, ni reintervención, ni luxación ni aparición de dolor en punta, que los resultados clínicos son muy buenos y buenos con una media de 16 puntos en la escala de Merle y que las fisuras periprotésicas intraoperatorias se relacionaron con el uso de vástagos de gran tamaño sin influencia en el resultado final.Se necesitan estudios bien diseñados sobre su supervivencia a largo plazo antes de generalizar el uso de este tipo de vástagos.
No existen conflictos de interéses. Para realizar el estudio se obtuvo el consentimiento del comité ético del centro.
Ver anexo
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