Inicio > Ginecología y Obstetricia > Miomatosis uterina como causante de sangrado uterino anormal

Miomatosis uterina como causante de sangrado uterino anormal

Miomatosis uterina como causante de sangrado uterino anormal

Autora principal: Dra. Noelia María Jiménez Montero

Vol. XVIII; nº 12; 554

Uterine fibroids as a cause of abnormal uterine bleeding

Fecha de recepción: 22/05/2023

Fecha de aceptación: 15/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 554

Autores

Dra. Noelia María Jiménez Montero

Médico general, investigadora independiente.

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica

Investigadora independiente. San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0007-0285-9213

Dr. Andrés Álvarez Lacayo

Médico general, investigador independiente.

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas

Investigador independiente. San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0001-2685-7147

Dra. María Laura Carvajal Solórzano

Médico general, investigadora independiente.

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas

Investigadora independiente. San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6159-7838

Dra. Daniela Guevara Badilla

Médico general, investigadora independiente.

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas

Investigadora independiente. San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0003-9972-7620

Dr. Kevin Vargas Tenorio

Médico general, investigador independiente.

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas

Investigador independiente. San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-8360-8452 

Resumen

La miomatosis uterina es una de las principales etiologías del sangrado uterino anormal y constituye los tumores uterinos benignos más frecuentes. Los miomas afectan mayoritariamente a mujeres en edad reproductiva, y a pesar de que existe un subregistro en la incidencia de los mismos, se ha documentado una prevalencia de hasta el 70-80% de las mujeres al alcanzar los 50 años de edad. La presentación clínica puede ser en ocasiones asintomática, pero en caso de presentar síntomas estos pueden ir desde desordenes menstruales hasta dolor pélvico o infertilidad. El manejo puede ser médico, quirúrgico o radiológico intervencionista y el abordaje se decidirá según los deseos de la paciente y las características de los miomas.

Palabras clave: Miomatosis uterina, sangrado uterino anormal, abordaje terapéutico.

Abstract

Uterine fibroids are one of the main causes of abnormal uterine bleeding and are the most frequent benign uterine tumors. These tumors mainly affect women in reproductive ages and despites the existing sub registry, the prevalence of uterine fibroids could reach up to 70-80% of women at the age of fifty. The clinical presentation could sometimes be asymptomatic, however, when symptoms are present, these could be from menstrual disorders, up to pelvic pain or infertility. The management could be medical, surgical or radiological and the way it should be intervened depends on the patient’s wishes and the characteristics of the fibroids.

Keywords: Uterine fibroids, abnormal uterine bleeding, therapeutic management.

Declaración de buenas prácticas

Todos los autores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio y el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados y se han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

El sangrado uterino anormal constituye aproximadamente del 11 al 15% de las consultas de mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Este constituye un término utilizado para englobar los síntomas de sangrado menstrual abundante y el sangrado intermenstrual, por tanto, describe cualquier sangrado uterino que es anormal tanto en cantidad, frecuencia o duración. Existen múltiples causas de sangrado uterino anormal sin embargo, se puede mencionar a la miomatosis uterina como una de las principales causas de dicha entidad. Estos se describen como tumores benignos, de coloración blanquecina o rosa pálido, redondeados y firmes que derivan de células del músculo liso. La mayoría de los miomas uterinos son asintomáticos, y es debido a que responden a estímulos hormonales que afectan mayoritariamente a mujeres en su etapa reproductiva, para posteriormente presentar una regresión de sus síntomas al llegar a la menopausia. (1,2,3,4)

Método

Para la elaboración del presente artículo de revisión bibliográfica se utilizaron artículos publicados entre el 2017 y el 2022, los cuales fueron obtenidos de diversas fuentes de internet como PubMed, Google Scholar, Scielo y National Library of Medicine.

La búsqueda de fuentes bibliográficas utilizó como palabras clave “miomatosis uterina”, “sangrado uterino anormal” y “abordaje terapéutico”. Con respecto a los criterios de inclusión, se utilizaron artículos recientes que abordan temas como manejo y fisiopatología de miomatosis uterina; por si parte, los criterios de exclusión fueron artículos de más de 6 años de antigüedad en total, para la realización de este artículo de revisión se utilizaron un total de 15 fuentes bibliográficas, las cuales pueden ser revisadas a mayor detalle al final de la publicación.

Epidemiología

La prevalencia de los miomas uterinos ha sido subestimada estadísticamente, debido a que la mayoría de los estudios epidemiológicos se han enfocado principalmente en mujeres sintomáticas, generando un subregistro de una gran cantidad de población portadora de dichos tumores. A pesar del subregistro mencionado anteriormente, se estima que los miomas uterinos están presentes en un 20 al 50% de las mujeres en edad fértil, lo cual produce no sólo un efecto en la calidad de vida, si no también en la fertilidad de las mujeres que los presentan. Además, se menciona que en mujeres que han alcanzado los 50 años la prevalencia puede aumentar hasta 70 a 80%. (4,5)

Etiología

Con respecto a las causas etiológicas de la miomatosis uterina, se pueden mencionar: menarca a edades tempranas, primer embarazo a edad avanzada, baja paridad, obesidad, hipertensión, consumo de cafeína y alcohol, así como la presencia de algunas alteraciones específicas en genes. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia, existe relativamente poco conocimiento específico con respecto a los factores moleculares que median el desarrollo de los miomas, su crecimiento y regresión, no obstante, sí existen estudios que han identificado varias vías y mecanismos que se encuentran involucrados en la patogénesis, entre los cuales se pueden mencionar hormonas sexuales, glucocorticoides, factores de crecimiento, citoquinas, remodelamiento de matriz extracelular y factores epigenéticos. (6,4)

Patogénesis

La miomatosis uterina son los tumores benignos más prevalentes del útero, los cuales son originados debido a una expansión clonal de una única célula en el miometrio bajo circunstancias fisiopatológicas. Se sugiere que el proceso se asemeja a una respuesta a lesiones, con la producción de matriz extracelular rígida asociada a su vez con un aumento de los componentes vasoconstrictores durante la menstruación.

No obstante, en la miomatosis uterina, las lesiones vasculares resultan en una sobreexpresión de factores de desarrollo fibroblástico, además, en comparación con células uterinas normales, se presenta una mayor expresión de receptores de esteroides sexuales (los cuales están presentes en mayor cantidad en la segunda fase del ciclo). Además, estudios recientes sugieren que la progesterona tiene un papel de mayor relevancia que el estrógeno en el desarrollo y crecimiento de miomas uterinos. El principal mecanismo de acción de la progesterona está basado en la sobreexpresión de genes relacionados a las citoquinas y a las concentraciones de factores de crecimiento directamente en el tumor. (7)

Cuadro clínico

La presencia de miomatosis uterina, en ocasiones, puede cursar de manera asintomática, sin embargo, cuando se presenta sintomatología, se puede mencionar entre las manifestaciones clínicas más frecuentes desordenes menstruales como menorragia, polimenorragia, sangrado intermenstrual o sangrado post menopaúsico, dolor pélvico asociado o no a dismenorrea, síntomas opresivos hacia órganos adyacentes como vejiga, uréteres y recto, infertilidad y abortos recurrentes. (8,9)

Como se mencionó previamente, la miomatosis uterina es un agente causal de trastornos en el ciclo menstrual. Entre los mecanismos que explican la sintomatología se pueden mencionar: (9)

  • Aumento del área de superficie endometrial.
  • Presencia de vasos sanguíneos dilatados en la superficie del mioma.
  • Ectasia uterina por compresión del mioma.
  • Aumento de contractilidad y peristalsis uterina.
  • Cambios en la expresión del potencial de factores de crecimiento angiogénicos.
  • Niveles aumentados de Metaloproteinasa de matriz fibroide.
  • Alteraciones de la vasoconstricción de arteriolas espirales

Clasificación

Los miomas uterinos se clasifican en 9 tipos según la Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO): (10)

  • Tipo 0: Pediculado (intracavitario).
  • Tipo 1: Submucoso (<50% intramural).
  • Tipo 2: Submucoso (>50% intramural).
  • Tipo 3: En contacto con el endometrio (100% intramural).
  • Tipo 4: Intramural.
  • Tipo 5: Subseroso (>50% intramural).
  • Tipo 6: Subseroso (<50% intramural).
  • Tipo 7: Subseroso (pediculado).
  • Tipo 8: Otro (cervical, parásito, intraligamentario).


Es importante mencionar, que, a la hora de clasificar los miomas, cuando se encuentren dos números, el primer número pertenece a la relación con el endometrio y el segundo número se refiere a la relación con la serosa. (10)

Diagnóstico

Cuando se tiene sospecha clínica de la presencia de miomatosis uterina, la primera opción de estudio de imagen que se debe de solicitar es un ultrasonido transvaginal, con el cual se tiene una sensibilidad del 90%-99%. Sin embargo, con este estudio de imagen se puede llevar a omitir el diagnóstico de miomas pequeños o subseroso, por lo cual, también se recomienda la histeroscopia o sonohisterografía, este método puede aumentar la sensibilidad diagnóstica de miomas submucosos; además la resonancia magnética nuclear puede ser de utilidad cuando se presentan más de cuatro miomas. Sin embargo, es de suma importancia mencionar que sin un análisis histopatológico del tejido no existe una manera fidedigna de diferenciar la miomatosis uterina de algún tumor maligno. (11,2,12)

Manejo

Manejo médico

Progestágenos

A pesar de que los estudios recientes documentan evidencia insuficiente del uso de progestinas como monoterapia de miomas, recientemente ha llamado la atención el uso de las mismas en el proceso de degeneración de los mismos, incluyendo la necrosis coagulativa. (12)

Anticonceptivos orales combinados (ACOs)

Se menciona que los anticonceptivos orales combinados juegan un papel importante en la prevención de la aparición de miomas, sin embargo, no hay estudios de importancia que fundamenten esta premisa. A su vez también se propone que los anticonceptivos orales combinados pueden llegar a ser beneficiosos en cuanto a la reducción del tamaño de los miomas. En efecto, en un estudio realizado en 1995, se reportó que el uso prolongado de ACOs produjo una disminución importante en el tamaño de los miomas, sin embargo, posteriormente la revista que publicó dicho estudio se retractó de estos resultados.

Por lo cual, si bien es cierto, el uso de ACOs no aumenta el riesgo de desarrollar miomas, no se tiene claro si existe un efecto en la reducción de tamaño de estos. Lo que sí se ha visto beneficioso del uso de ACOs en pacientes con miomatosis uterina es la mejoría de los síntomas, ya que su principal beneficio es el tratamiento del sangrado uterino anormal debido a la estabilización del endometrio. (13,9)

Ácido tranexámico

El uso de este fármaco reduce significativamente la cantidad de sangrado, sin embargo, no se ha documentado impacto alguno en el tamaño de los miomas. (10)

Antagonistas de receptores de hormona liberadora de gonadotropina y análogos de GnRH

Se ha documentado una disminución tanto del tamaño de los miomas como del sangrado menstrual anormal con el uso de estos fármacos. Por su parte, con respecto al tratamiento con análogos de GnRH, estudios han determinado que al tomar dichos fármacos por al menos 6 meses se reduce el tamaño del mioma hasta un 50-80%; sin embargo, no son medicamentos aptos para el uso a largo plazo debido a que se han asociado con síntomas menopáusicos y pérdida de densidad ósea (3,10).

Manejo quirúrgico

Entre los procedimientos quirúrgicos comúnmente utilizados para el manejo de miomatosis uterina se pueden mencionar: (9)

  • Histerectomía: Procedimiento quirúrgico en el que se remueve el útero. Dicho procedimiento está indicado en pacientes mayores de 40 años, multíparas o en la presencia de neoplasia uterina. La histerectomía puede ser abordada de varias maneras, como por ejemplo histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica. (9)
  • Miomectomía: Se procede a extirpar los miomas, manteniendo el útero intacto. Se recomienda en pacientes que mantienen deseo de maternidad, sin embargo, se les debe de mencionar que pueden requerir reintervenciones a futuro. (9,14)

Manejo radiológico intervencionista

La embolización de la arteria uterina es un procedimiento mínimamente invasivo, que se utiliza para tratar tumores benignos del útero como los miomas como una alternativa a los tratamientos convencionales. Esta intervención tiene como ventaja que permite preservar tanto la fertilidad como el útero, a diferencia de otros abordajes más invasivos como lo es la histerectomía. Por otra parte, la ablación por resonancia magnética guiada por radiofrecuencia utiliza ondas de ultrasonido transabdominal de alta intensidad que induce necrosis coagulativa y regresión de los miomas. Debido a la naturaleza del procedimiento, pacientes con marcapasos y otras contraindicaciones para someterse a una resonancia magnética nuclear no son elegibles para esta alternativa terapéutica. (15,4)

Conclusión

Los miomas uterinos corresponden a los tumores benignos más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, no obstante, a pesar de ser benignos, se han visto asociados con una gran variedad de sintomatologías en su presentación clínica, siendo un síntoma relevante que afecta la calidad de vida de las pacientes de una manera notoria en el sangrado uterino anormal. Actualmente existe gran cantidad de opciones terapéuticas tanto tratamiento médico-farmacológico como radiológico intervencionista o bien, procedimientos quirúrgicos, brindando gran variedad de opciones que se acoplen a los deseos y necesidades de la paciente para siempre asegurar el mejor resultado posible.

Referencias

  1. MacGregor R, Jain V, Hillman S, Lumsden M. Investigating abnormal uterine bleeding in reproductive aged women. BMJ [Internet]. 2022 septiembre;e070906. Disponible en: Investigating abnormal uterine bleeding in reproductive aged women – PubMed (nih.gov)
  2. Sepúlveda-Agudelo J, Sepúlveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2020 enero;88(1):59-67. https://doi.org/10.24245/gom. v88i1.3467. Disponible en: gom201j.pdf (medigraphic.com)
  3. Tochie JN, Badjang GT, Ayissi G, Dohbit JS. Physiopathology and Management of Uterine Fibroids [Internet]. www.intechopen.com. IntechOpen; 2020. Disponible en: https://www.intechopen.com/chapters/73825
  4. Giuliani E, As‐Sanie S, Marsh EE. Epidemiology and management of uterine fibroids. International Journal of Gynecology & Obstetrics [Internet]. 2020 Febrero 17;149(1):3–9. Disponible en: Epidemiology and management of uterine fibroids (umich.edu)
  5. Debras E, Neveu ME ., Capmas P, Fernandez H. Mioma e infertilidad. EMC – Ginecología-Obstetricia [Internet]. 2022 Marzo 1;58(1):1–12. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1283081X22460516#fig0030
  6. Stewart E.A., Borah B.J. Uterine fibroids and hypertension: Steps toward understanding the link. J. Clin. Endocrinol. Metab [Internet]. 2021;106:e1039–e1041. Disponible en: Conservative Management of Uterine Fibroid-Related Heavy Menstrual Bleeding and Infertility: Time for a Deeper Mechanistic Understanding and an Individualized Approach – PMC (nih.gov)
  7. Ciebiera M, Włodarczyk M, Zgliczyński S, Łoziński T, Walczak K, Czekierdowski A. The Role of miRNA and Related Pathways in Pathophysiology of Uterine Fibroids—From Bench to Bedside. International Journal of Molecular Sciences [Internet]. 2020 Abril 24;21(8):3016. Disponible en: https://www.mdpi.com/1422-0067/21/8/3016
  8. Datir SG, Bhake A. Management of Uterine Fibroids and Its Complications During Pregnancy: A Review of Literature. Cureus [Internet]. 2022 Noviembre 4;(11):e31080. doi: 10.7759/cureus.31080. PMID: 36475121; PMCID: PMC9719606. DIsponible en: Management of Uterine Fibroids and Its Complications During Pregnancy: A Review of Literature – PMC (nih.gov)
  9. Agrawal V, Deewani D, Singham A. Management of Uterine Fibroid [Internet]. PQ; 2022 p. 3.Disponible en: https://www.jrmds.in/articles/management-of-uterine-fibroid.pdf
  10. ‌Dolmans MM, Cacciottola L, Donnez J. Conservative Management of Uterine Fibroid-Related Heavy Menstrual Bleeding and Infertility: Time for a Deeper Mechanistic Understanding and an Individualized Approach. Journal of Clinical Medicine [Internet]. 2021 Septiembre 26;10(19):4389. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8509802/
  11. Yin F, Huang HX, Zhang R, Xia XK, Xu H, Liu T, et al. Clinical analysis of uterine torsion and fibroids in full-term pregnancy: A case report and review of the literature [Internet]. 2020 Junio 2;48(6):030006052092040-030006052092040. Disponible en: Clinical analysis of uterine torsion and fibroids in full-term pregnancy: A case report and review of the literature – PMC (nih.gov)
  12. Aninye IO, Laitner MH. Uterine Fibroids: Assessing Unmet Needs from Bench to Bedside. Journal of Women’s Health [Internet]. 2021 Agosto 1;30(8):1060–7. Disponible en: Uterine Fibroids: Assessing Unmet Needs from Bench to Bedside – PubMed (nih.gov)
  13. ‌Farris M, Bastianelli C, Rosato E, Brosens I, Benagiano G. Uterine fibroids: an update on current and emerging medical treatment options. Therapeutics and Clinical Risk Management [Internet]. 2019 Enero;Volumen 15:157–78. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6350833/#b107-tcrm-15-157
  14. Stewart E, Cookson C, Gandolfo R, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology [Internet]. 2017 Mayo 13;124(10):1501–12. Disponible en: Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review – PubMed (nih.gov)
  15. Costa KR, Metzger PB. Tratamento endovascular da miomatose uterina: uma revisão sistemática. Jornal Vascular Brasileiro [Internet]. 2020;19. Disponible en: https://www.scielo.br/j/jvb/a/npfq4qGtt6L97vWtj3hY8GD/?format=pdf&lang=en