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Actualización en desprendimiento prematuro de placenta 

Actualización en desprendimiento prematuro de placenta 

Autor principal: Dr. Carlos Valerio Rodríguez

Vol. XVIII; nº 12; 553

Update on Placental Abruption

Fecha de recepción: 22/05/2023

Fecha de aceptación: 15/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 553

Autores(as):

Dr. Carlos Valerio Rodríguez. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-0261-4839

Dra. María Laura Carvajal Solórzano. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6159-7838

Dra. Sophia Delgado Villalobos. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-2863-6054

Dra. Mariel Jiménez Segura. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-3118-8154

 Dr. Emmanuel Ramírez Pérez. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-9952-8153

Dra. Valeria Rojas Chacón. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-5237-9832

Dra. Natalia Romero Morales. ORCID ID:  https://orcid.org/0009-0008-5221-7566

1,2,3,4,5,6,7 Médicos generales, egresados de la Universidad de las Ciencias Médicas, San José, Costa Rica, Investigadores independientes.

Resumen

El desprendimiento de placenta (DPP) es una condición patológica, considerada emergencia en obstetricia, cuyo diagnóstico se basa principalmente en el criterio clínico del médico a partir de los síntomas, signos materno-fetales y los factores de riesgo que incluyen un importante componente genético, comorbilidades, abuso de sustancias y variaciones anatómicas, pero que puede apoyarse también en estudios de imagen. El diagnóstico temprano es fundamental para que se pueda brindar un manejo óptimo, rápido y basado en evidencia científica, cuyo pilar está dado por la estabilización hemodinámica de la madre, asegurar el bienestar fetal y la preparación para el parto vía vaginal o por cesárea, dependiendo del estado clínico y edad gestacional. El orden adecuado de los eventos permite que haya una reducción significativa de la aparición de complicaciones, progresión de la enfermedad y reducción de la morbilidad y mortalidad materna y fetal.

Palabras clave: decidua, hemorragia, mortalidad, morbilidad, coagulopatía, hipovolémico, inminente, shock, vasoconstricción, isquemia, gestacional.

Abstract

Placental abruption (PD) is a pathological condition, considered an emergency in obstetrics, whose diagnosis is mainly based on the clinical criteria of the doctor. The diagnosis is obtained by analyzing the symptoms, maternal-fetal signs and risk factors that include an important genetic component, comorbidities, substance abuse and anatomical variations, but that can also be supported by imaging studies. Early diagnosis is essential so that an optimal, rapid and supported by scientific evidence management can be provided. Its pillar is given by the hemodynamic stabilization of the mother, ensuring fetal well-being and preparation for delivery via vaginal or caesarean section, depending on the clinical status and gestational age. The proper order of events allows for a significant reduction in the occurrence of complications, disease progression, and reduction in maternal and fetal morbidity and mortality.

Keywords: decidua, hemorrhage, mortality, morbidity, coagulopathy, hypovolemic, imminent, shock, vasoconstriction, ischemia, gestational.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El DPP hace referencia a una complicación obstétrica que ocurre posterior a la edad de viabilidad del feto.1 El desprendimiento prematuro puede ser de forma parcial o completa de una placenta anteriormente normoinserta, siendo responsable de aproximadamente un tercio de todos los sangrados anteparto.1, 2

Es considerada una causa significativa de morbi-mortalidad materna y perinatal; se presenta en 0.5-1% de los embarazos.3 Se asocia a múltiples factores de riesgo dentro de los cuales se encuentran: trastornos hipertensivos del embarazo, edad materna <20 años o >35 años, diabetes mellitus, sobredistensión uterina, ruptura prematura de membranas, multiparidad, DPP anterior, tabaquismo, consumo de cocaína, trauma abdominal, entre otros.1,2

El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión actualizada sobre los aspectos básicos del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), centrando la investigación en puntos clave como fisiopatología de la enfermedad, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática, en donde se tomaron artículos científicos de las siguientes bases de datos: SciELO, Elsevier, PubMed, Dynamed y EBSCOhost. Los términos utilizados para esta revisión fueron: se utilizó el operador booleano “AND” con los términos: Placental abruption and Epidemiology, Placental acute abruption and clinical features, Placental abruption and consequences, Placental abruption and diagnosis, Placental abruption and management, Desprendimiento prematuro de placenta y su manejo. Se obtuvo un total de 37 artículos para su respectiva revisión y posterior a los criterios de inclusión y exclusión se utilizaron un total de 12 para la confección de la información. Los artículos en revisión fueron artículos tanto en español como en inglés, con una antigüedad de no más de 5 años.

Epidemiología

El desprendimiento de placenta tiene una incidencia aproximada de 0.5% al 1% de todos los embarazos.3 Esta varía según el país, en países europeos se tiene una tendencia hacia la baja, mientras que en países norteamericanos su incidencia va en aumento, esto se puede explicar por cambios en los múltiples factores de riesgo a desarrollar esta patología.3,4 La edad gestacional en la que ocurre esta complicación puede variar dependiendo de la etiología, sin embargo, se ha documentado que alrededor del 50% de los casos ocurren antes de la semana 37.3,5

Factores de Riesgo

Existen múltiples factores que aumentan el riesgo de presentar esta complicación obstétrica, de los cuales principalmente son:

  1. Desprendimiento previo: aquellas pacientes que previamente han presentado esta complicación, tienen una tasa de recurrencia elevada que va desde 6,5 hasta 15 veces de volver a presentar DPP. Este riesgo aumenta exponencialmente cuando ocurre durante la primera gesta.3,5,6
  2. Trastornos hipertensivos: las pacientes con cifras tensionales elevadas, ya sea de forma crónica o inducidas por el embarazo presentan riesgo que puede ser hasta 5 veces mayor de presentar un DPP severo en comparación con aquellas con cifras tensionales sin alteraciones. Se ha evidenciado un riesgo aún mayor de desprendimiento en hipertensas crónicas que asocian preeclampsia sobreagregada, pero no hay una relación estricta entre la severidad de la hipertensión y la incidencia de desprendimiento.3,6

Aunado a esto, la terapia antihipertensiva ha demostrado disminución en la incidencia del desprendimiento placentario que puede ser atribuido a la disminución de la presión hidrostática y del daño de las paredes de las arterias espirales producido por la hipertensión.6

  1. Anomalías estructurales del útero: las sinequias, leiomiomas, anomalías uterinas congénitas son alteraciones anatómicas que incrementan el riesgo de DPP, debido a que desde el punto de vista biológico-mecánico corresponden a sitios inestables que impiden una implantación adecuada de la placenta.6 Según la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y la Sociedad Europea de Clasificación de Endoscopia Ginecológica, las mujeres portadoras de anomalías uterinas tienen, entre otros, un 4% más de riesgo de un DPP que aquellas con un útero sin alteraciones estructurales o anatómicas.7
  2. Uso de cocaína: es de los pocos considerados modificables. Su consumo durante el tercer trimestre se relaciona con un 10% de incidencia de DPP. A pesar de que la fisiopatología no está completamente clara, el consumo de esta sustancia se relaciona con vasoconstricción que conduce a isquemia, vasodilatación refleja y alteración de la integridad vascular a nivel placentario.6
  3. Tabaquismo: el riesgo de presentar un desprendimiento prematuro de placenta asociado con el fumado durante la gestación se multiplica por cuatro. El tabaco posee un efecto vasoconstrictor el cual, ante una disminución del flujo sanguíneo, conduce a hipoperfusión placentaria, facilitando la separación placentaria de su sitio de inserción.6 El riesgo puede ser hasta 8 veces mayor cuando el consumo de tabaco se asocia con trastornos hipertensivos.3
  4. Factores genéticos: existe más riesgo en mujeres cuyas hermanas tengan historia de un desprendimiento prematuro de placenta y también, en aquellas mujeres con antecedentes perinatales de haber sido pequeñas para su edad gestacional; lo que sugiere que existe un grado de asociación familiar para génesis de enfermedad isquémica de la placenta.3,8

Fisiopatología

La causa precisa del DPP es incierta, sin embargo, en diversos estudios se sugiere que se desarrolla como consecuencia de la interacción de factores agudos y crónicos.9 Los factores crónicos como la implantación inusual de la placenta, las malformaciones en los vasos sanguíneos y una mayor fragilidad de los mismos, así como los procesos trombóticos, inflamatorios e infecciosos aumentan la predisposición a la formación de hematomas.5,9 Los factores agudos principalmente se deben a efectos mecánicos sobre la placenta como trauma abdominal, fuerzas de aceleración-desaceleración y descompresión rápida uterina. 8,9

El DPP inicia con el compromiso vascular materno en la decidua basalis, esto lleva a la acumulación de sangre entre la decidua y la unión placentaria, que a su vez genera el desprendimiento o separación de la placenta que puede ser parcial o total.3,5 El sangrado desencadena liberación de citoquinas, factor de crecimiento endotelial y trombina, esta última con efecto uterotónico, por lo que se produce ruptura de membranas y contracciones del miometrio como un intento ineficaz de detener el sangrado, agregado a esto,  el desequilibrio de los mecanismos de control hemostático pueden llevar a complicaciones como una coagulación intravascular diseminada.8,9

Manifestaciones Clínicas

La presentación clásica del DPP se caracteriza por la presencia de una hemorragia abrupta transvaginal, dolor abdominal súbito de intensidad moderada y la presencia de contracciones uterinas. El útero puede aumentar su firmeza e incluso volverse rígido si hay extravasación de sangre hacia el miometrio.5,8,10

La intensidad del dolor abdominal es un marcador directamente relacionado con la gravedad del desprendimiento y el riesgo de morbi-mortalidad materno-fetal. Cuando el dolor abdominal se asocia a hipotensión materna se debe a que la separación de la placenta de su sitio de inserción es significativa, el sangrado es mayor y por ende aumenta el riesgo de muerte materno-fetal.5,8

A pesar de que el sangrado transvaginal es un síntoma importante, no todo DPP se presenta con sangrado. Aproximadamente en un 10-20% de los casos, el único síntoma es la presencia de contracciones uterinas, en ausencia de sangrado y dolor abdominal. Debido a este patrón atípico, a este porcentaje de casos se le conoce como “desprendimiento oculto” y en la mayoría de los casos se asocia con muerte fetal.3,8 También puede presentarse con otro patrón donde el único síntoma es el dolor abdominal.8

Diagnóstico

El diagnóstico del DPP es de exclusión. Es sencillo cuando se presenta en forma severa. No obstante, ante los diferentes patrones de presentación clínica y de severidad de desprendimiento, el diagnóstico se puede complicar. Dentro de los laboratorios y exámenes de gabinete ninguno es confirmatorio de DPP.3,10 El dímero D es un marcador que puede resultar útil debido a la coagulación intravascular que se genera en el DPP, pero no es completamente específico.3 Por otra parte, el ultrasonido cuenta con baja sensibilidad. Los coágulos frescos y la placenta normoinserta son difíciles de diferenciar por medio de este estudio.

El DPP puede clasificarse en grados que van de 0 a 3 con respecto a la condición hemodinámica-fisiológica de la paciente. El grado 0 hace referencia a pacientes asintomáticas, en las que se evidencian pequeños coágulos retroplacentarios en la superficie placentaria en el examen posterior al parto. GTrado 1 se relaciona con la presencia de sangrado vaginal y sensibilidad o contracciones uterinas tetánicas. El grado 2 presenta las mismas condiciones que el grado 1 más signos de sufrimiento fetal, pero sin haber shock materno y el grado 3 es aquel en el cual ya se presenta shock materno y muerte fetal más las condiciones previas.10

Complicaciones

Las complicaciones del DPP se puede clasificar en maternas y fetales, que a su vez, pueden ser a corto o largo plazo.9 En el caso de las maternas a corto plazo, se relacionan principalmente con sangrado, shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada, histerectomía, complicaciones asociadas a transfusión, cesárea y muerte materna. 8,9,11 Por otro lado, las consecuencias fetales están predominantemente relacionadas a un aumento de la mortalidad de hasta 15 veces mayor en comparación a nacimientos sin DPP.11

Con respecto a los problemas a largo plazo, por parte de la madre se ha documentado un aumento del riesgo de mortalidad a causa de enfermedades cardiovasculares y una recurrencia del 4 al 12% en futuros embarazos.9,11 Mientras que en los riesgos fetales se encuentran atraso en el neurodesarrollo, parálisis cerebral, leucomalacia periventricular y hemorragias intraventriculares.8,9

Manejo

El manejo del desprendimiento de placenta está influenciado por la cantidad de sangrado, la edad gestacional y el estado clínico-hemodinámico de la paciente.3 Es importante tomar en cuenta que un desprendimiento considerado leve en una mujer estable hemodinámicamente, con síntomas mínimos, puede empeorar rápidamente comprometiendo la vida materna y fetal.12

Dentro de las intervenciones iniciales que se deben de realizar se encuentra el inicio de un monitoreo fetal continuo para valorar la frecuencia cardiaca fetal, signo clínico que puede indicar que hay hipoxia fetal, pudiéndose desarrollar acidosis.12 Debe de colocarse de forma rápida un acceso intravenoso, preferiblemente dos vías de grueso calibre, las cuales son estrictamente necesarias ante la presencia de un desprendimiento moderado-severo con compromiso hemodinámico materno-fetal. La solución de preferencia es el Lactato de Ringer, con el fin de mantener una diuresis por encima de 30 cc/h. Debe mantenerse al paciente abrigado para evitar hipotermia y con un control estricto de las pérdidas sanguíneas.12

La obtención de exámenes de laboratorio que incluyan hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, pruebas de coagulación y función renal es primordial, recordando que la pérdida de sangre real puede ser superior a la observada en aquellos casos donde se forma un hematoma retroplacentario. Se debe considerar la prueba de tóxicos en orina, bajo la sospecha de toxicomanías por parte de la madre.12

Cuando la pérdida hemática está entre 500 mL a 1 L se debe realizar una transfusión sanguínea para reponer la volemia. En el caso de pérdidas superiores a los 1500 mL, se activa el protocolo de transfusión masiva. Ante el riesgo continuo de sangrado y coagulopatía, los objetivos de la transfusión sanguínea se basan en mantener el hematocrito mayor o igual a 25-30%, plaquetas mayores o igual a 75.000 por microlitro, fibrinógeno mayor o igual a 300 mg/dL así como el TP y TTPA <1.5 veces el control.12

Una vez confirmado el diagnóstico, se debe tomar la decisión de dar un manejo expectante o terminación del embarazo, recordando que en aquellos embarazos de alto riesgo y embarazos a término con un DPP severo el siguiente paso es siempre el parto. Debe de notificarse al servicio de anestesiología y debe iniciarse la administración de fármacos imprescindibles para permitir el parto en menos de 48 horas (sulfato de magnesio, Inmunoglobulina anti D, profilaxis anti S. agalactiae, corticosteroides).12

En caso de presentarse una madre hemodinámicamente inestable con el producto vivo, el parto por cesárea es la primera opción siempre y cuando haya evidencia de un parto vaginal inminente, o bien, que por la condición clínica de la paciente se amerite un control inmediato de la hemorragia.3,12

Un monitoreo fetal categoría III con estabilidad hemodinámica materna es indicación de parto inmediato, usualmente vía cesárea, en especial por el riesgo de acidemia fetal. En caso de ser monitoreo fetal categoría II con estabilidad hemodinámica materna se puede mantener a la madre en observación y dar manejo expectante según edad gestacional, teniendo en cuenta la posibilidad de empeoramiento en el monitoreo.

Si se presenta una madre inestable con óbito, se debe asumir que hay presencia de coagulopatía asociada a una separación de más del 50% de la placenta. Si el parto vaginal no es inminente se debe realizar cesárea y debe de solicitarse sangre ante la necesidad de una transfusión sanguínea.3,12 En el caso de un óbito, y estando la madre hemodinámicamente estable se prefiere el parto vía vaginal.3,12

En caso de que la madre se encuentre hemodinámicamente estable y el estado fetal sea tranquilizante, el siguiente paso depende de la edad gestacional. Se puede dar manejo expectante siempre y cuando el desprendimiento no haya iniciado la labor de parto.3,12 Si el tiempo de gestación es menor a las 34 semanas, se recomienda manejo conservador y utilizar esteroides para permitir el parto de un feto madurado a partir de las 34 + 0 semanas.3,12 Si el tiempo de gestación se encuentra entre 34 y 36 semanas, se puede dar un manejo expectante, mientras la madre se encuentre asintomática y exista estrecha vigilancia del monitoreo fetal. En caso de edad gestacional mayor a 36 semanas se indica el parto preferiblemente vaginal y si no presenta contracciones uterinas, se podría realizar inducción con la administración de oxitocina.3,12

Conclusión

  1. El DPPNI es una emergencia obstétrica que se debe sospechar en pacientes con sangrado vaginal, dolor abdominal y contracciones.
  2. El desprendimiento prematuro de placenta conlleva a un elevado riesgo de morbi-mortalidad materna y fetal.
  3. Su diagnóstico a tiempo e identificación de factores de riesgo son clave para un manejo oportuno.
  4. El pilar fundamental del manejo de esta patología es la determinación del estado hemodinámico, una adecuada monitorización fetal y materna.
  5. El DPPNI puede llevar a complicaciones tanto maternas como fetales, y a largo plazo aumentar el riesgo cardiovascular materno y generar un déficit del neurodesarrollo del feto.

Conflictos de interés

No se declaran conflictos de interés en la realización del artículo.

Financiamiento

Los autores no recibieron financiamiento por o para realizar esta investigación y artículo.

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