Miomatosis uterina. Síntomas, Tratamientos y Perspectivas: una revisión bibliográfica
Autora principal: Dra. Nancelyn Colville Barber
Vol. XIX; nº 2; 50
Uterine myomatosis. Symptoms, Treatments and Outlook: a literature review
Fecha de recepción: 20/12/2023
Fecha de aceptación: 19/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 50
Autora:
Dra. Nancelyn Colville Barber
Médico general. Hospital Tony Facio, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Limón, Costa Rica.
Resumen
La miomatosis uterina, una condición común en mujeres en edad reproductiva, se caracteriza por el desarrollo de fibromas uterinos no cancerosos. Estos tumores pueden causar síntomas como sangrado menstrual abundante, dolor abdominal y presión, afectando la calidad de vida de las mujeres. Este estudio es una revisión bibliográfica de una serie de artículos médicos, efectuado con el objetivo de describir la miomatosis uterina, o leiomiomas, identificando sus características, realidad actual y abordajes disponibles. Los resultados muestran que la prevalencia de la miomatosis uterina es significativa, y aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas experimentan síntomas molestos.
Las opciones de tratamiento varían desde procedimientos conservadores hasta intervenciones más invasivas. La embolización de la arteria uterina y la miomectomía histeroscópica son alternativas menos invasivas, ofreciendo eficacia en la reducción de síntomas, especialmente en casos de fibromas submucosos. Sin embargo, la elección del tratamiento depende de factores individuales, como la gravedad de los síntomas, los deseos reproductivos y las preferencias de la paciente.
Palabras clave: miomatosis, fibromas uterinos, leiomiomas, tumores no cancerosos.
Abstract
Uterine fibroids, a common condition in women of reproductive age, is characterized by the development of noncancerous uterine fibroids. These tumors can cause symptoms such as heavy menstrual bleeding, abdominal pain and pressure, affecting women’s quality of life. This study is a bibliographic review of a series of medical articles, carried out with the objective of describing uterine myomatosis, or leiomyomas, identifying its characteristics, current reality and available approaches. The results show that the prevalence of uterine myomatosis is significant, with approximately half of affected women experiencing bothersome symptoms. Treatment options range from conservative procedures to more invasive interventions. Uterine artery embolization and hysteroscopic myomectomy are less invasive alternatives, offering effectiveness in reducing symptoms, especially in cases of submucosal fibroids. However, the choice of treatment depends on individual factors, such as the severity of symptoms, reproductive desires, and patient preferences.
Keywords: fibroids, uterine fibroids, leiomyomas, non-cancerous tumors.
La autora de este manuscrito declara que ella ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La miomatosis uterina, también conocida como fibromas uterinos o leiomiomas, constituye una condición ginecológica prevalente entre mujeres en edad reproductiva. Se trata de tumores no cancerosos que se desarrollan en el útero, específicamente a partir de las células musculares lisas. A pesar de su naturaleza benigna, estos fibromas pueden generar una variedad de síntomas que afectan la calidad de vida de las mujeres, incluyendo sangrado menstrual abundante, dolor abdominal y presión.
En el abordaje de la miomatosis uterina, la diversidad de síntomas y la gama de opciones terapéuticas destacan la complejidad de esta condición. Desde procedimientos conservadores hasta intervenciones más invasivas, las mujeres se enfrentan a decisiones cruciales sobre su atención médica, considerando factores como la gravedad de los síntomas, deseos reproductivos y preferencias individuales. La embolización de la arteria uterina y la miomectomía histeroscópica han emergido como opciones menos invasivas, brindando eficacia en la reducción de síntomas, especialmente en casos de fibromas submucosos.
A medida que la investigación continúa y las directrices profesionales evolucionan, se destaca la importancia de adaptar la terapia a las preferencias de la mujer, reconociendo que la conservación del útero no solo es relevante para aquellas que desean concebir, sino también para aquellas que valoran la preservación de su función uterina por razones personales, por tanto, en este artículo se enfatiza la necesidad de un enfoque centrado en la paciente al abordar la miomatosis uterina.
Material y Métodos
Este estudio tiene un enfoque cualitativo, que es una metodología de investigación que se centra en comprender y explorar fenómenos sociales, culturales o humanos a través de la recopilación y el análisis de datos no numéricos, de forma que se presta atención al contenido más que a los datos estadísticos que representan la enfermedad analizada. Para llevar a cabo este estudio sobre la miomatosis uterina se utilizó una metodología basada en la revisión bibliográfica de artículos médicos especializados. Se realizaron búsquedas exhaustivas en motores de búsqueda de libre acceso, como PubMed, Google Académico y Scopus, con el fin de obtener una amplia gama de estudios relevantes. Se limitó la búsqueda a artículos publicados recientes, con el objetivo de utilizar información actualizada y vigente en el abordaje de la miomatosis uterina.
Los criterios de inclusión establecidos para la selección de los artículos fueron los siguientes: 1) se incluyeron estudios observacionales que investigaran la miomatosis uterina, lo cual permitió obtener una visión amplia y diversa de los factores relacionados con esta problemática; 2) se consideraron únicamente artículos científicos que hubieran sido publicados en revistas médicas revisadas por pares, garantizando así la calidad y validez de la información; 3) se incluyeron estudios que estuvieran directamente relacionados con el diagnóstico, prevención o tratamiento de la miomatosis uterina.
Tras la aplicación de estos criterios, se obtuvo un total de 16 artículos científicos que abordan de manera relevante la temática de la miomatosis uterina. Estos artículos fueron cuidadosamente analizados, y se extrajeron los datos relevantes sobre los resultados y conclusiones obtenidas en cada estudio. Se resumieron de manera clara y concisa dichos resultados y conclusiones, permitiendo así la generación de información precisa y fundamentada.
Miomatosis uterina o fibromas uterinos
La miomatosis uterina, también conocida como fibromas uterinos (leiomiomas o miomas), son neoplasias benignas del útero extremadamente comunes (1). Se conocían inicialmente como “cálculos uterinos”, pero en el siglo II d.C. se les llamó escleromas, y el término fibroma se introdujo por primera vez en la década de 1860 (2). Estos son tumores monoclonales no cancerosos que surgen de las células del músculo liso y los fibroblastos del miometrio (3). Contienen una gran cantidad de matriz extracelular (que incluye colágeno, proteoglicano, fibronectina) y están rodeadas por una delgada pseudocápsula de tejido areolar y fibras musculares comprimidas (4). Aunque los fibromas no son cancerosos, afectan perjudicialmente la calidad de vida de millones de personas (5), porque, aunque son benignos, los fibromas uterinos se asocian con una morbilidad significativa; son la indicación principal para la histerectomía y una fuente importante (2).
Este es el tipo de tumor más común entre las mujeres en edad reproductiva (6), se asocia con sangrado menstrual abundante, malestar abdominal, subfertilidad y una calidad de vida reducida (7). Aproximadamente entre el 30% y el 35% de las mujeres serán diagnosticadas con miomatosis uterina (5). La prevalencia de los fibromas a lo largo de la vida supera el 80% entre las mujeres negras y se acerca al 70% entre las mujeres blancas antes de llegar a los 50 años de edad (8) (2).
En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a casi 2800 pacientes en 12 sitios clínicos en los Estados Unidos, la prevalencia de fibromas en cualquier momento durante el embarazo fue del 12% en pacientes de 19 a 25 años de edad, aumentando al 32% en pacientes de 35 a 42 años de edad. La prevalencia por raza fue del 9% en mujeres blancas no hispanas, 14% en mujeres negras no hispanas, 6% en mujeres hispanas y 10% en mujeres asiáticas o de las islas del Pacífico (9). con lo que se ve como la patología está presente en abundancia, en especial entre las mujeres de raza negra. Además, denota que la incidencia y prevalencia de leiomiomas aumentan con la edad durante los años reproductivos (3) (7).
Por otra parte, la miomatosis uterina no se ha descrito en niñas prepúberes, pero ocasionalmente se observan en adolescentes. En la mayoría de las pacientes, pero no en todas, los leiomiomas se reducen después de la menopausia (3). Así, la presencia de fibromas uterinos en mujeres más jóvenes, como adolescentes, puede plantear desafíos únicos, especialmente si los síntomas son significativos. En tales casos, los profesionales de la salud pueden considerar opciones de tratamiento específicas para abordar los síntomas y mejorar la calidad de vida de la paciente.
En todos los casos, aproximadamente, la mitad de las mujeres con miomatosis uterina tienen síntomas molestos, que incluyen sangrado menstrual abundante, dolor abdominal y presión, que afectan negativamente la calidad de vida (7). Estos síntomas, como el sangrado abundante y el dolor abdominal, pueden variar en intensidad y duración, lo que subraya la necesidad de una atención individualizada.
La ubicación de los fibromas uterinos en el útero puede variar y tiene implicaciones importantes en los síntomas y el tratamiento. Es importante conocer que los fibromas uterinos se describen según su ubicación en el útero, aunque muchos fibromas tienen más de una designación de ubicación, a saber:
- Miomas intramurales: estos leiomiomas se encuentran dentro de la pared uterina. Pueden aumentar de tamaño lo suficiente como para distorsionar la cavidad uterina o la superficie serosa (3). Algunos fibromas pueden ser transmurales y extenderse desde la superficie serosa hasta la mucosa
- Miomas submucosos: estos leiomiomas se derivan de las células del miometrio justo debajo del endometrio (revestimiento de la cavidad uterina). Estas neoplasias sobresalen hacia la cavidad uterina (3).
- Miomas subserosos: estos leiomiomas se originan en el miometrio en la superficie serosa del útero. Pueden tener una base ancha o pedunculada y pueden ser intraligamentosos (es decir, extenderse entre los pliegues del ligamento ancho) (3).
- Miomas cervicales: estos leiomiomas se encuentran en el cuello uterino en lugar del cuerpo uterino (3).
La variabilidad en la base y la forma de los miomas subserosos, incluyendo si son pedunculados o intraligamentosos, también puede influir en las decisiones de tratamiento. Los miomas intraligamentosos, por ejemplo, pueden requerir un enfoque diferente debido a su ubicación única entre los pliegues del ligamento ancho, por lo que conocer los diferentes tipos según su ubicación en el útero.
Causas
La investigación científica ha profundizado en las causas de la miomatosis uterina, revelando una red de factores complejos que contribuyen al desarrollo de esta condición. Los datos obtenidos de diversos estudios indican que los hábitos alimenticios desempeñan un papel significativo, mostrando que un mayor consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa se asocia con un riesgo reducido de desarrollar fibromas uterinos. Además, algunos estudios han demostrado que un Índice de Masa Corporal (IMC) alto es un factor de riesgo (1), así que la evidencia respalda la noción de que un IMC elevado se correlaciona con un mayor riesgo de desarrollar fibromas, destacando la relevancia de mantener un peso corporal saludable como medida preventiva.
En el ámbito genético, se ha identificado que mutaciones genéticas específicas están relacionadas con un mayor riesgo de formación de fibromas uterinos (1) (7), y como se ha señalado, se ha observado que factores demográficos, como el color de piel, también desempeñan un papel en la prevalencia de la miomatosis uterina. La investigación revela que la incidencia de fibromas es notablemente más alta en mujeres de color. Aunque la relación entre el color de piel y la predisposición genética es evidente, un factor determinante aún más relevante parece ser la edad, ya que la prevalencia de la miomatosis uterina tiende a aumentar con el paso de los años.
Síntomas
Para algunas mujeres, la miomatosis uterina es completamente asintomática (10). Sin embargo, muchas pacientes suelen presentar síntomas que incluyen sangrado uterino anormal, síntomas de presión o volumen, problemas de fertilidad y/o dolor que justifican el tratamiento (11). En específico, hay cuatro categorías de síntomas comunes asociados con los fibromas uterinos. Los pacientes pueden tener uno o varios síntomas:
- Sangrado menstrual abundante o prolongado.
- Síntomas de volumen (protrusión abdominal, disfunción intestinal o vesical, saciedad temprana).
- Disfunción reproductiva (infertilidad o pérdida recurrente de embarazos).
- Dolor, incluidas menstruaciones dolorosas o dolor no menstrual (11).
La miomatosis uterina, entonces, puede causar sangrado menstrual abundante o prolongado y la consiguiente anemia en mujeres en edad reproductiva. El sangrado relacionado con los fibromas también puede ocurrir en mujeres posmenopáusicas, pero el sangrado en esta población debe impulsar la evaluación de causas más preocupantes de este síntoma, incluida la hiperplasia endometrial y el carcinoma. Los fibromas grandes y el útero agrandado también pueden provocar síntomas masivos, que incluyen disfunción intestinal y vesical y protrusión abdominal (1).
Las menstruaciones dolorosas, el dolor pélvico no cíclico, la infertilidad y los abortos espontáneos recurrentes también pueden ser síntomas de miomatosis uterina, pero muchos de ellos permanecen asintomáticos, como se ha descrito. En las mujeres con fibromas sintomáticos, el sangrado menstrual abundante se suele resolver en la menopausia, y la mayoría de las mujeres con síntomas relacionados con el leiomioma en masa tendrán cierta reducción del tamaño de los fibromas y alivio de los síntomas después de este tiempo (1). Además, las pacientes con un fibroma que ha prolapsado a través del cuello uterino pueden presentar sangrado vaginal, flujo vaginal acuoso, contracciones uterinas, presión de una masa vaginal o pueden ser asintomáticas (12). Este espectro de presentaciones subraya la variabilidad en la expresión clínica de la miomatosis uterina y la importancia de un enfoque individualizado en la evaluación y manejo de esta condición ginecológica.
Factores de riesgo y complicaciones
Como se ha descrito inicialmente, la edad cada vez mayor hasta la menopausia y la raza negra son los principales factores de riesgo en la miomatosis uterina (1). La comunidad investigadora ha logrado importantes avances identificando factores de riesgo de la enfermedad y mutaciones genéticas para caracterizar estos tumores. Sin embargo, existen lagunas importantes en el conocimiento y comprensión sobre cómo estos factores influyen en los fibromas sintomáticos y la mayor incidencia en mujeres de color (5). Esclarecer estas áreas de la patología de la enfermedad podría desbloquear nuevos objetivos terapéuticos y tratamientos para los pacientes, que podrían servir como soluciones más curativas además de la histerectomía
Un factor elemental de resto es que la tasa de hospitalización en las que el fibroma es un diagnóstico de alta es aproximadamente tres veces mayor y la tasa de miomectomía con preservación del útero (extirpación quirúrgica de los fibromas) es casi siete veces más alto entre las mujeres negras que entre las blancas. Las mujeres negras también reportan síntomas de fibromas significativamente más graves y un mayor deterioro de las actividades diarias (1).
También los factores reproductivos y endocrinos son de relevancia. La epidemiología de la miomatosis uterina es paralela a la ontogenia y los cambios en el ciclo de vida de las hormonas reproductivas estrógeno y progesterona. Sin embargo, es importante aclarar que, aunque el crecimiento de los fibromas responde a los esteroides gonadales, estas hormonas no son necesariamente responsables de la génesis de los tumores (3) (5). Otro factor de riesgo fundamental en la niñez es la menarquia temprana. El inicio precoz de la menstruación (menos a los 10 años) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar fibromas. Esto puede explicar la aparición temprana de la enfermedad en pacientes de raza negra, en quienes la menarquia es generalmente más temprana que en pacientes de raza blanca (3).
Otros elementos endocrinos deben ser considerados al analizar los posibles factores que contribuyen al desarrollo de fibromas uterinos. En este sentido, la exposición prenatal al dietilestilbestrol ha sido vinculada a un incremento en el riesgo de fibromas, subrayando así la influencia de la exposición hormonal temprana en la patogénesis de esta condición (3). Este hallazgo resalta la complejidad de los factores endocrinos involucrados en la génesis de los fibromas y la necesidad de examinar tanto las influencias prenatales como aquellas posteriores al nacimiento.
En cuanto al periodo de embarazo, los efectos potenciales de los fibromas en el embarazo y los efectos potenciales del embarazo en los fibromas, son una preocupación clínica frecuente, ya que estos tumores son comunes en mujeres en edad reproductiva. La mayoría de las pacientes con fibromas no tienen ninguna complicación durante el embarazo relacionada con la miomatosis uterina como tal (9). El dolor es el problema más común y puede haber un riesgo ligeramente mayor de complicaciones obstétricas, como pérdida prematura del embarazo, trabajo de parto y nacimiento prematuros, mala presentación fetal y desprendimiento de placenta, particularmente en pacientes con múltiples fibromas, fibromas retroplacentarios y tamaños mayores de 5 cm (13) (9).
Es crucial que los profesionales médicos estén conscientes de la posibilidad de que los pacientes no vinculen sus síntomas con los fibromas uterinos (11). Esta falta de asociación puede deberse a que los síntomas no parecen estar directamente relacionados con la enfermedad o presentan un inicio tan gradual que los pacientes tienden a atribuirlos al envejecimiento u otros problemas de salud comunes, que no consideran vinculados con los fibromas. Pero en general, la predisposición genética, los factores ambientales, las hormonas esteroides y los factores de crecimiento importantes en los procesos fibróticos y la angiogénesis desempeñan un papel en la formación y el crecimiento de los fibromas uterinos (4).
Diagnóstico
Antes de decidir el curso de tratamiento adecuado, se llevan a cabo exhaustivas investigaciones clínicas y análisis de laboratorio con el objetivo de descartar enfermedades concomitantes o complicaciones graves derivadas de los fibromas uterinos. Específicamente, se busca descartar condiciones como la anemia que pueda resultar del sangrado menstrual abundante, asegurando así un enfoque integral y preciso para abordar las necesidades de salud de la paciente (11). Esta fase de evaluación cuidadosa es esencial para garantizar que cualquier tratamiento prescrito sea específico y efectivo, teniendo en cuenta las condiciones de salud particulares de la paciente.
En el caso de mujeres premenopáusicas, la sospecha de la presencia de fibromas uterinos a menudo surge durante un examen pélvico. La detección de un útero agrandado o de una masa palpable puede ser indicativa de la presencia de fibromas. Además, la consulta médica puede estar motivada por la presentación de síntomas notables, como sangrado menstrual abundante. Este reconocimiento temprano y la evaluación clínica son fundamentales para iniciar el proceso de diagnóstico y tratamiento de los fibromas uterinos de manera oportuna y efectiva (1) (13). La combinación de la información proporcionada por la paciente y las evaluaciones clínicas respalda una toma de decisiones informada para abordar esta condición ginecológica común. A continuación se describen algunos métodos de diagnóstico utilizados en la actualidad.
Imágenes
La ecografía es la prueba de confirmación estándar porque puede diferenciar fácil y económicamente un fibroma de un útero embarazado o de una masa anexial (1). La necesidad de realizar más imágenes depende de los hallazgos clínicos de la paciente. En mujeres con sangrado menstrual abundante, el examen ecográfico después de la infusión de solución salina en la cavidad endometrial puede identificar la extensión de los fibromas intracavitarios (1).
Algo por rescatar que ya se ha destacado es que los fibromas pueden desarrollarse en cualquier lugar dentro de la pared muscular del útero, incluidas posiciones submucosas, intramurales o subserosas (12), por lo que es clave revisar todos estos lugares en el diagnóstico por imágenes.
Sin embargo, es importante aclarar que los leiomiomas y los sarcomas uterinos a menudo parecen similares en las imágenes; ambas son masas focales dentro del útero y ambas pueden tener necrosis central. Por lo tanto, no existe ninguna modalidad de imágenes pélvicas que pueda diagnosticar de manera confiable los sarcomas uterinos y, debido a la baja prevalencia de los sarcomas, es poco probable que una sola prueba tenga un valor predictivo positivo alto para el sarcoma (8) (10). Esta comprensión es fundamental para guiar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones informadas, para así garantizar un enfoque adecuado en el tratamiento de las condiciones uterinas.
A pesar de estas limitaciones, se sugiere que las pacientes con una masa pélvica recién diagnosticada o con un marcado aumento de tamaño se sometan a una ecografía pélvica como estudio de imagen inicial (8). La evaluación ecográfica de una masa uterina puede identificar características sugestivas de sarcoma, incluidas partes ecogénicas mixtas y ecogénicas deficientes, necrosis central, bordes tumorales irregulares, hallazgos Doppler color de distribución irregular de los vasos, baja impedancia al flujo y velocidad sistólica máxima alta.
Resonancia magnética
Por otra parte, la resonancia magnética con contraste de gadolinio puede proporcionar información sobre los fibromas desvascularizados (degenerados) y la relación de los fibromas con las superficies endometrial y serosa (1) (13). La comprensión de esta relación influye significativamente en la toma de decisiones respecto a las opciones de tratamiento destinadas a preservar el útero.
En el contexto de la evolución natural de la enfermedad, la evidencia limitada sugiere que tanto el crecimiento sustancial como la regresión sustancial de los fibromas son fenómenos normales. En un estudio en el que hubo un intervalo de 6 meses entre exámenes de resonancia magnética, los cambios en el tamaño de los fibromas oscilaron entre un 89% de encogimiento y un 138% de crecimiento, con una mediana de crecimiento del 9% (1). Estos hallazgos subrayan la variabilidad en la progresión de los fibromas y respaldan la importancia de una evaluación continua para determinar la mejor estrategia de tratamiento y manejo a lo largo del tiempo.
Diagnóstico diferencial
Cuando se enfrenta a mujeres que experimentan sangrado menstrual abundante, es imperativo realizar una evaluación completa de la gravedad del sangrado, sus posibles consecuencias y las causas subyacentes, considerando factores distintos a los fibromas uterinos. Las pruebas en estas pacientes deben incluir un hemograma completo y una detección de disfunción tiroidea. Las pruebas de detección seleccionadas pueden incluir una evaluación de trastornos de la coagulación y una biopsia endometrial si se produce un sangrado irregular o si la paciente tiene riesgo de sufrirla (1).
En casos donde exista un riesgo potencial de cáncer de endometrio, es imperativo que las pacientes se sometan a una biopsia de endometrio. Este procedimiento, que implica la toma de una muestra de tejido del revestimiento uterino, es fundamental para una evaluación precisa y definitiva de posibles anomalías celulares o malignidades en el endometrio. La biopsia de endometrio se considera una herramienta esencial en la detección temprana y el diagnóstico de cáncer de endometrio, permitiendo así la implementación de estrategias de tratamiento adecuadas en una fase temprana de la enfermedad (11).
El diagnóstico diferencial de la miomatosis uterina representa un desafío esencial, con la distinción entre un leiomioma y un sarcoma uterino siendo una parte crítica del proceso diagnóstico para todas las pacientes con una masa uterina. Este análisis se vuelve aún más complejo al considerar afecciones que pueden resultar en un útero agrandado, abarcando tanto entidades no neoplásicas como neoplasias benignas y malignas.
Entre las condiciones no neoplásicas, el embarazo y los procesos endometriales, como pólipos endometriales e hiperplasia endometrial, deben ser considerados en el diagnóstico diferencial, aunque estos últimos no suelen causar agrandamiento del útero. Por otro lado, las neoplasias benignas, como el leiomioma y el adenomioma uterino o adenomiosis difusa, también se incluyen en este proceso de diferenciación. Por último, las neoplasias malignas, como el sarcoma uterino, variantes de leiomioma, carcinomas de endometrio y carcinomas sarcomatoides, también deben ser consideradas para un diagnóstico diferencial completo y preciso (14).
Prevención
La prevención de la miomatosis uterina implica adoptar medidas que reduzcan el riesgo de desarrollo de estos tumores en el útero. Dada la considerable prevalencia de los fibromas uterinos, así como el riesgo significativo de recurrencia después del tratamiento conservador y el impacto sustancial en la calidad de vida de las mujeres afectadas, se hace imperativa la implementación de medidas preventivas para abordar esta condición ginecológica.
Un estudio ha sugerido que la actividad física elevada, incluso después del ajuste por el índice de masa corporal y otros factores de confusión, se asoció con una disminución sustancial en el riesgo de desarrollo de fibromas (3). Este hallazgo resalta la importancia de la actividad física como un componente potencialmente protector contra la formación de fibromas uterinos.
Además, investigaciones etiológicas de la deficiencia de vitamina D, marcadores inflamatorios, receptores hormonales y más tienen como objetivo encontrar objetivos preventivos (3). Estas indagaciones buscan comprender las bases subyacentes de los fibromas uterinos, lo que permitiría desarrollar estrategias preventivas más específicas y efectivas.
Tratamiento y manejo
El tratamiento y manejo de la miomatosis uterina son aspectos cruciales para abordar los síntomas y mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas. Según un estudio, aproximadamente el 25% de las mujeres estadounidenses con fibromas uterinos experimentarán síntomas lo suficientemente graves como para requerir tratamiento (5). Con esto se da una idea de la relevancia del conocimiento médico en el manejo y tratamiento de la enfermedad.
Una incidencia similar de complicaciones en pacientes sometidas a miomectomía que en aquellas sometidas a embolización de la arteria uterina. Sin embargo, las razones de las tasas de complicaciones sorprendentemente altas de la embolización de la arteria uterina aún no están claras. En este grupo, el análisis por intención de tratar de hemorragia mayor perioperatoria o previa al alta y transfusión de sangre mostró tasas del 2% y el 4%, respectivamente (11). Estudios anteriores han demostrado tasas de lesión vascular o sangrado inferiores al 0,5%. Ninguna de estas complicaciones se informó en el análisis por protocolo, lo que sugiere que las complicaciones que se atribuyeron a la embolización de la arteria uterina en realidad pueden haber seguido el cruce a la miomectomía (1).
Los autores concluyen que la miomectomía fue superior a la embolización de la arteria uterina con respecto a las medidas de calidad de vida. Sin embargo, las diferencias entre grupos son muy pequeñas y su relevancia clínica no está clara. Un porcentaje muy alto de pacientes (82%) fue sometido a miomectomía abierta y tuvo un mayor número de hospitalizaciones, mayor pérdida de sangre y períodos de recuperación más prolongados, resultados que se han demostrado cuando se realizaron procedimientos abiertos (1) (5).
No hay duda de que la embolización de la arteria uterina es el más duradero de los dos procedimientos. La miomectomía disminuye el volumen durante 2 años, pero se equilibra con una tasa de recurrencia del 50% (1). Este método demuestra una efectividad a largo plazo, contribuyendo a la disminución sostenida del volumen de los fibromas. En contraste, la miomectomía, si bien logra una reducción del volumen durante los primeros 2 años, se ve equilibrada por una tasa de recurrencia notable del 50% (13). Estos resultados resaltan la importancia de evaluar cuidadosamente los pros y contras de cada procedimiento al considerar las opciones de tratamiento para los fibromas uterinos.
La cirugía, ya sea miomectomía o histerectomía, ha sido tradicionalmente el enfoque principal para el tratamiento de los fibromas sintomáticos. La embolización de las arterias uterinas surgió como una alternativa durante la década de 1990 y sigue siendo popular hoy día (15). La extirpación de los fibromas prolapsados también es prudente para prevenir la infección uterina (12). La atención individualizada, así como la colaboración entre el paciente con el equipo médico son fundamentales para determinar el enfoque más adecuado para el tratamiento de la miomatosis uterina.
Algunos autores consideran que hasta la fecha, no existe ninguna opción de tratamiento no invasivo o a largo plazo para los fibromas uterinos hormonodependientes, debido al conocimiento limitado sobre los mecanismos moleculares subyacentes (2). Sin embargo, algunos autores resaltan que sí existen tratamientos distintos, aunque con menor grado de eficacia (14), así que la elección de los tratamientos depende de muchos factores, incluidas las características de los miomas y del paciente, la experiencia quirúrgica y la preferencia del paciente. A continuación se describen algunos tratamientos que se implementan en la actualidad.
Embolización de la arteria uterina
La embolización de la arteria uterina, que generalmente se realiza mientras la paciente está bajo anestesia local, implica la oclusión temporal de las arterias que irrigan el útero, con el uso de partículas biocompatibles, para causar un infarto isquémico de los fibromas (15). La embolización de la arteria uterina se introdujo para el tratamiento de los fibromas uterinos sintomáticos (leiomiomas) en 1995 (16). En comparación con la miomectomía, la embolización de la arteria uterina se asocia con una estancia hospitalaria más corta y un retorno más temprano a las actividades normales, pero también con una mayor probabilidad de necesidad de intervención adicional (15).
La embolización de la arteria uterina es un procedimiento angiográfico percutáneo que se realiza utilizando imágenes videofluoroscópicas, con la inyección de agentes embólicos en la arteria uterina (16). A pesar de su efectividad en la reducción de los síntomas asociados con fibromas uterinos, ha surgido preocupación sobre un posible impacto en la función ovárica y uterina. En particular, se ha desaconsejado su uso en mujeres que planean quedar embarazadas debido a estas preocupaciones. Sin embargo, los resultados de un metanálisis reciente no sugirieron ningún efecto apreciable sobre la reserva ovárica (15).
Dadas estas consideraciones, se sugiere no realizar la embolización de la arteria uterina en pacientes que deseen un embarazo futuro . No obstante, se plantea la posibilidad de considerar la embolización en casos específicos, como en pacientes con anemia grave o síntomas asociados con fibromas, aquellos en quienes no han funcionado las medidas conservadoras y tienen contraindicaciones para la cirugía, o aquellos que dan su consentimiento para someterse a la embolización dentro de un protocolo de investigación aprobado (16). La toma de decisiones en estos casos debe ser individualizada y guiada por una evaluación exhaustiva de los riesgos y beneficios específicos para cada paciente.
Miomectomía
La miomectomía es una cirugía que implica la extracción de los fibromas uterinos mientras se preserva el útero (15). Se realiza para tratar la miomatosis uterina, permitiendo a las mujeres conservar su capacidad para tener hijos, ya que el útero no se elimina durante el procedimiento. La miomectomía implica la extirpación quirúrgica del fibroma y la preservación del útero. Aunque la miomectomía reduce sustancialmente el sangrado abundante, se asocia con traumatismo miometrial y se desconoce si produce mejores resultados reproductivos (15).
Para la mayoría de las mujeres cuyo sangrado se atribuye a fibromas submucosos con un gran componente intracavitario, la miomectomía histeroscópica emerge como la mejor opción terapéutica (1). Este procedimiento ambulatorio no solo permite una pronta recuperación, con la posibilidad de retornar al trabajo en unos pocos días, sino que también incrementa el potencial de embarazo clínico. Es importante señalar que, aunque existen indicios de que la miomectomía histeroscópica puede estar asociada con un aumento en la tasa de embarazos clínicos, la falta de datos sólidos aún no ha demostrado una correlación significativa con el aumento de la tasa de nacidos vivos.
La miomectomía es un procedimiento ambulatorio con una recuperación rápida, un riesgo bajo de complicaciones en comparación con los procedimientos abdominales, una mejora rápida en la calidad de vida y un riesgo bajo de reintervención para los fibromas. Además, es seguro para futuros embarazos, prácticamente sin riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores (11). Finalmente, rescatar que en la miomectomía, la tasa de recurrencia de fibromas y/o sangrado uterino anormal es aproximadamente del 20% (6).
Histerectomía
La histerectomía es la cirugía en la que se extirpa el útero. Este ha sido tradicionalmente el tratamiento de primer nivel de la enfermedad (11). Dependiendo de la variante de la histerectomía, también pueden extirparse otras estructuras como el cuello uterino, las trompas de Falopio y los ovarios. Se realiza por diversas razones, como tratar enfermedades uterinas graves, como cáncer de útero, endometriosis grave, sangrado uterino anormal persistente o problemas relacionados con los fibromas uterinos que no responden a otros tratamientos.
Históricamente, la histerectomía se realizaba para extirpar los leiomiomas submucosos (6) y fue la base del tratamiento para pacientes con cualquier masa uterina (8). La histerectomía sigue siendo una opción de tratamiento para las mujeres que han completado la maternidad. Es el único tratamiento que previene el problema común de la formación de nuevos fibromas y también trata enfermedades concomitantes, incluidas la adenomiosis y la neoplasia cervical (1).
Discusión
La discusión en torno a la miomatosis uterina abarca diversos aspectos que van desde la comprensión de la condición hasta las opciones terapéuticas disponibles. La naturaleza benigna de los fibromas uterinos contrasta con la variedad de síntomas que pueden generar, lo que destaca la complejidad clínica de esta condición ginecológica. Es esencial considerar la calidad de vida de las mujeres afectadas, ya que aproximadamente la mitad experimenta síntomas molestos que pueden afectar significativamente su bienestar.
En el contexto de las opciones terapéuticas, la embolización de la arteria uterina y la miomectomía histeroscópica surgen como alternativas menos invasivas, ofreciendo eficacia en la reducción de síntomas. Sin embargo, la toma de decisiones se ve influenciada por una serie de factores, desde la gravedad de los síntomas hasta los deseos reproductivos individuales. La discusión clínica debe centrarse en adaptar la terapia a las preferencias de la mujer, reconociendo que la conservación del útero es una opción relevante incluso en ausencia de planes inmediatos para la concepción.
Además, la investigación continua es crucial para comprender mejor la miomatosis uterina y mejorar las opciones terapéuticas disponibles. La evolución de las directrices profesionales refleja la necesidad de abordar esta condición de manera individualizada, considerando tanto los aspectos médicos como las preferencias personales de las pacientes. En última instancia, una atención de salud centrada en la paciente es esencial para abordar la miomatosis uterina de manera integral y mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas.
Conclusión
En conclusión, la miomatosis uterina emerge como una condición ginecológica multifacética que requiere una comprensión integral con un enfoque de atención personalizado. La prevalencia significativa de fibromas uterinos, a pesar de su naturaleza benigna, destaca la necesidad de estrategias de manejo efectivas que aborden tanto los síntomas clínicos como las metas individuales de las mujeres. La variedad de síntomas experimentados, desde sangrado menstrual abundante hasta dolor abdominal y presión, subraya la complejidad clínica de esta condición, afectando la calidad de vida de muchas pacientes.
La diversidad de opciones terapéuticas, desde procedimientos menos invasivos como la embolización de la arteria uterina hasta intervenciones quirúrgicas más tradicionales como la miomectomía, resalta la importancia de una toma de decisiones personalizada. Es crucial reconocer la relevancia de la conservación del útero como opción terapéutica, no solo para aquellas mujeres con planes inmediatos de concepción, sino también para aquellas que valoran la preservación de su función uterina por razones personales.
La investigación continua en el campo de la miomatosis uterina es esencial para mejorar la comprensión de la condición con opciones terapéuticas. Además, la evolución de las directrices profesionales refleja la necesidad de una atención médica centrada en la paciente, que se adapte a las preferencias individuales y considere factores médicos y emocionales. En última instancia, una atención integral-colaborativa entre pacientes y profesionales de la salud es fundamental para optimizar los resultados y mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas por la miomatosis uterina.
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