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Mionecrosis​ Cutánea:​ ​ Gangrena​ ​ Gaseosa

Mionecrosis​ Cutánea:​ ​Gangrena​ ​Gaseosa

RESUMEN: la gangrena gaseosa es una infección del músculo rápidamente progresiva que después de un corto periodo de incubación causa una necrosis muscular, sepsis y producción de gas que puede ser muy peligrosa para la vida. Rápidamente puede causar septicemia, shock séptico y muerte. El periodo de incubación puede ser de uno o varios días pero los síntomas progresan en horas. Precisa​ ​una​ ​rápida​ ​intervención​ ​para​ ​evitar​ ​un​ ​fatal​ ​desenlace.

Autores:

  1. Sara Castán Moros. Médico Família CAP Ulldecona-La Sénia.
  2. Cristina Calduch Noll. Médico Família CAP St. Carles de la Rápita – Alcanar.
  3. Roberto Genique Martínez. Médico Família CAP St. Carles de la Rápita – Alcanar.
  4. Marta Arbolí Valla. Médico Família CAP Chafarinas.

INTRODUCCIÓN

Presentamos el caso de una mujer de 74 años, hipertensa, diabética y obesa, recientemente intervenida de fractura subcapital de húmero. Acude la hija solicitando domicilio ya que presenta desde hace menos de 24 horas 3 ampollas maloliente a nivel abdominal. Además, la encuentra más somnolienta y tiene sudoración fría.

DESCRIPCIÓN ​DEL​ ​CASO

Acudimos a domicilio, paciente con fiebre de 37.7ºC, hipotensión 90/58 frecuencia cardíaca 108ppm junto con palidez cutánea importante. En la exploración destaca 2 ampollas líquidas transparentes en zona supraumbilical D y una tercera de más de 5cm de diámetro de color negro, maloliente que crepita a la presión. Se visualizan alrededor ampollas de tejido cutáneo tumefacto e indurado. Se deriva a urgencias hospitalarias para valoración por parte de cirugía.

En el servicio de urgencias se realizan las siguientes pruebas: analítica con hemoglobina 7.3, PCR 19, sin leucocitosis. TC abdominal que se informa como: numerosas burbujas de gas asociadas a aumento de densidad y trabeculación de grasa del tejido celular subcutánea en zona de abcesificación. Cultivos: positivos para E. Coli y B. Fragilis sensibles a Ciprofloxacino y Metronidazol oral. ​

DISCUSIÓN

La importancia de la gangrena gaseosa es saberla diagnosticar y actuar con rapidez ya que se trata de una urgencia dermatológica.

Su etiología puede ser traumática o no traumática. Nuestra paciente estaba convaleciente de una intervención quirúrgica, por tanto su origen es traumático. Normalmente es causada por inoculación directa de Clostridium spp (sobretodo C. Perfringens) pero también puede haber otras gérmenes como Bacteriodes spp, Streptoccoco y resto de Clostridium spp (C. Perfringens, C. Septicum y C. Histolyticum). La causa no traumática o espontánea es más extraña y suele ser causada por C. Septicum en pacientes​ con ​neutropenia​ ​o​ ​inmunosupresión.

El caso que presentamos confirma que puede haber gangrena gaseosa sin presencia de Clostridium spp (1-5). No obstante, la paciente también tiene una serie de factores de riesgo que hace que sea más vulnerable a sufrir esta infección (tabla​ ​1).​ (2-3)

El diagnóstico siempre se basa con la clínica y los hallazgos radiológicos (presencia de gas). Inicialmente suele haber dolor sin alteración de la piel (3)​. Posteriormente aparecen la fiebre, deshidratación y palidez. Una vez haya afectación nerviosa, aparece la anestesia a la palpación y los cambios cutáneos relevantes: piel con signos de celulitis que progresan hacia vesículas negras y ampollas. A la palpación del tejido, crepitación subcutánea, edema y necrosis. Finalmente puede acabar en shock séptico con taquicardia, hipotensión,​ ​fiebre​ ​y​ ​estupor​ ​(​figura​ ​1​ ​y ​2).​

​ ​DIAGNÓSTICO​ ​DIFERENCIAL

Como principales diagnósticos diferenciales tenemos la Fascitis Necrotitzante y la Gangrena de Fournier.

La principal diferencia es que la Gangrena de Fournier presenta afectación muscular y crepita a la palpación, mientras que la Fascitis Necrotitzant respeta la fascia profunda y muscular,​ ​por​ ​tanto​ ​no​ ​crepita.​ ​Ésta ​última​ ​presenta​ ​un​ ​mejor ​pronóstico.

El agente causante de la Fascitis Necrotitzante es el Streptococcus Beta-Hemolítico del Grupo A (Pyogenes) mientras que la Gangrena de Fournier presenta una etiología mixta de anaerobios​ ​y​ ​aerobios.(2)

Si la Fascitis Necrotitizante afecta a los genitales externos y zona del periné, se llamaría Gangrena de Fournier. Suele estar causada por gérmenes aerobios y anaerobios procedentes de la flora rectal, genital y urinaria (4-5). El diagnóstico siempre es clínico con eritema, inflamación y crepitación (secundario a la producción de gas), se puede acompañar de fiebre y dolor. ​Rápidamente​ ​puede ​progresar​ hacia ​sepsia​ ​y ​fracaso multiorgánico.

TRATAMIENTO,​ ​COMPLICACIONES​ ​Y ​PRONÓSTICO.

El tratamiento inicial siempre es estabilizar al paciente siguiendo la secuencia ABCDE de resucitación inicial, aplicar antibioticoterapia junto con desbridamiento de la área afectada y medidas de suporte en el supuesto caso de fracaso ​multiorgánico.

Respecto a las infecciones causadas por Clostridium spp, la combinación de penicilina con clindamicina es efectiva (3).Los antibióticos no penetran a la zona afectada pero evitan que progrese la infección sistemáticamente. Hay que cubrir gram positivos y negativos así como microorganismos ​anaerobios.

Una vez tengamos al paciente hemodinámicamente estable, precisará de desbridamiento del tejido necrótico, fascia y músculo. Un retraso en el desbridamiento de más de 12hrs se asocia con un aumento de incidencia de shock séptico y fracaso renal (3). Para evitar complicaciones mayores como septicemia, shock y fallo multiorgánico hace falta un control y monitorización estricta en unidad de intensivos.

El pronóstico de la gangrena depende de la presencia de otras comorbilidades, zona del cuerpo afectada y su extensión. Un 25% de los pacientes con gangrena gaseosa entraran en shock séptico, hecho​ ​que​ ​comporta​ un fatal​ ​pronóstico.​ (7)

La mortalidad de la gangrena traumática o quirúrgica es del 25% pero puede aumentar hasta un 80% si no se diagnostica de manera precoz (8). En el caso de la Gangrena de Fournier la​ ​mortalidad​ ​es​ ​entorno un​ ​20-40%.​ (5)

CONCLUSIÓN

Destacar la importancia del diagnóstico precoz de la gangrena gaseosa y derivación hospitalaria​ ​ante la sospecha, ​especialmente​e con los pacientes de riesgo.

Anexos

Mionecrosis Cutánea. Gangrena Gaseosa

Mionecrosis Cutánea. Gangrena Gaseosa

 BIBLIOGRAFÍA

  1. Gurvinder​ ​Rull,​​Gas​ ​​ ​March​ 2014.​​ ​NICE​ ​guidelines​ ​UK.
  2. ​ ​Thwaini,​ ​A.Khan​.​ Fournier’s​ ​gangrene ​​and​ ​its​ ​emergency​ ​management. Postgrad​ ​Med​ ​J​ ​2006​ ​Aug;​ ​82(970):​ ​516–519.​ ​doi:​ 10.1136/pgmj.2005.042069
  1. Mishra SP, Singh S, Gupta SK​; Necrotizing Soft Tissue Infections: Surgeon’s Prospective.​ ​Int​ ​J​ ​Inflam.​ ​2013;2013:609628.​ ​Epub​ ​2013​ ​Dec​ ​24.
  1. D’Arena G, Pietrantuono G, Buccino E, et al​; ​Fournier’s Gangrene Complicating Hematologic Malignancies: a Case Report and Review of Literature. J Hematol Infect Dis. 2013 Nov 1;5(1):e2013067. doi: 10.4084/MJHID.2013.067. eCollection​ ​
  2. Benjelloun el B, Souiki T, Yakla N, et al​; Fournier’s gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality. World J Emerg Surg. 2013​ ​Apr​ ​1;8(1):13.​ ​doi:​ ​1186/1749-7922-8-13
  3. Brucato MP, Patel K, Mgbako O​; Diagnosis of Gas Gangrene: Does a Discrepancy Exist between the Published Data and Practice. J Foot Ankle Surg. 2013​ ​Dec​ ​​ ​pii:​ ​S1067-2516(13)00488-2.​ ​doi:​ ​10.1053/j.jfas.2013.10.009.
  4. Stevens DL​, Aldape MJ.​ ​Life-threatening clostridial infections. Elsevier 2012 Apr;18(2):254-9.​ ​doi:​ ​1016/j.anaerobe.2011.11.001.​ ​Epub​ ​2011​ ​Nov​ ​20.
  5. Wang Y​, Lu B​, Hao P​: Comprehensive treatment for gas gangrene of the limbs in earthquakes.​ Chin​ ​Med​ ​J​ ​(Engl)​2013​ ​Oct;126(20):3833-9.