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Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de tumor de partes blandas axilar izquierdo

Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de tumor de partes blandas axilar izquierdo: Abolición de potenciales evocados debida a la postura del paciente en la mesa quirúrgica.

El Uso de la Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO) en cirugías donde puedan  estar comprometidas estructuras del Sistema Nervioso Central y/o Periférico va haciéndose cada vez más imprescindible a fin de evitar o minimizar disfunciones o lesiones neurológicas indeseadas que pudieran derivarse del acto quirúrgico.

Jaulín Plana J. Félix (1)

Puertas García-Sandoval J.P. (2)

Valcárcel Díaz A. (2)

  1. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hosp. Clín. Univ. Virgen Arrixaca. Murcia
  2. Unidad de Tumores Musculoesqueléticos COT. Hosp.Clín. Univ.Virgen Arrixaca. Murcia

PALABRAS CLAVE.

Monitorización neurofisiológica Intraoperatoria. Tumor de partes blandas en extremidades. Abolición de Potenciales Evocados.

KEYWORDS

Intraoperative neurophysiological monitoring. Tumor of soft parts in extremities. Abolition of Evoked Potentials.

RESUMEN

El trabajo en conjunto de las Unidades Quirúrgicas y de Neurofisiología  a lo largo del procedimiento quirúrgico es primordial a este fin. Presentamos como ejemplo  un paciente de cuarenta y cinco años con Tumor de partes blandas (Lipoma) en la región medial del brazo izquierdo, entre los músculos bíceps y tríceps braquial, con efecto de masa sobre el paquete vasculonervioso medial (vasos braquiales y nervio cubital y mediano). Hacemos hincapié sobre la circunstancia de que en el desarrollo de la MNIO pueden haber alteraciones de los Potenciales Evocados por circunstancias peroperatorias ajenas a la maniobra quirúrgica.

ABSTRACT

               The use of Intraoperative Neurophysiological Monitoring (MNIO) in surgeries where there are structures of the Nervous System at risk, is increasingly common, in order to detect any neurological dysfunction, as soon as possible, during the surgical procedure. This can lead to set-up changes to avoid or minimize neurological damage. For this, the team work of the Surgical Units and Neurophysiology throughout the surgical procedure is very important. We present as an example a patient of thirty-one years, operated by cartilage tumor (Osteochondroma), progressive growth and involvement of the sciatic external Popliteal nerve, in the left lower extremity. We insist on the possibility that throughout the MNIO there may be alterations of the evoked potentials due to perioperative circumstances beyond those that derive from the strict surgical maneuver.

INTRODUCCIÓN

            Tratándose de un tumor (foto 1) con efecto de masa sobre el paquete vasculonervioso medial (nervio cubital y mediano), la MNIO se plantea con un protocolo a base de Potenciales Evocados Motores (PEM) con estimulación transcraneal y registro de los cambios neuroeléctricos evocados en la musculatura de la extremidad superior; Potenciales Evocados Somatosensoriales de los nervios Medianos y Cubitales; y Electromiografía (EMG) de barrido libre y estimulada.

MATERIAL Y MÉTODOS

            Se realizaron PEM con estimulación transcraneal (trenes de estímulos multipulso a 250 Hz de frecuencia) y registro en los músculos Bíceps, Tríceps, Extensor Común de los dedos, Flexor superficial de los dedos, Abductor Pollicis Brevis y Abductor Dígiti Mini de la extremidad afecta de la extremidad afecta (izquierda) y de la contralateral (derecha) a modo de control comparativo. (1,2)

            Los Potenciales Evocados Somatosensoriales se realizaron con estímulo en los nervios Medianos y Cubitales de ambas extremidades y registro a dos niveles: en el plexo braquial (electrodos en el punto de Erb) y cortical (electrodos sobre el scalp parietal contralateral).

            Se realizó monitorización continua del estado neuroeléctrico de la musculatura antes mencionada a través de la EMG de barrido libre. En todo momento estuvo habilitada la opción de uso de la EMG estimulada para posibles funciones de mapping (identificación de estructuras neurales y diferenciación con estructuras anexas) y/o evaluación funcional de las estructuras nerviosas.(3,4)

            La anestesia se llevó a cabo con protocolo TIVA (anestesia intravenosa total) para permitir el adecuado registro de los Potenciales Evocados y con uso restringido de miorelajantes (bolo para facilitar la intubación y tercio de la dosis habitual en perfusión)

RESULTADOS CONCLUSIONES

            Los PEM de la extremidad intervenida (izquierda) sufrieron alteraciones severas disminuyendo en su amplitud hasta casi quedar abolidos durante 45 minutos aproximadamente (foto 2). Los PESS de la misma extremidad también sufrieron alteraciones llegando a estar abolidos tantos en sus respuestas centrales (corticales) como periféricas (en plexo braquial) (Fotos 3 y 4). Los PEM y PESS de la extremidad de control derecha) no sufrieron alteraciones. De la circunstancia anterior se avisa inmediatamente a los cirujanos que descartan lesión neurológica por la maniobra quirúrgica ya que durante la resección del tumor pudieron evitar, en todo momento, el contacto con las estructuras neurales en riesgo. Se sospechó, pues, de la disposición postural de la extremidad durante la resección del tumor (en rotación externa, abducción y extensión forzadas) como causa de la alteración de los Potenciales. Esto se confirmó al reposicionar la extremidad tras la exéresis tumoral (foto 6), lo que condujo a  la inmediata normalización de los mismos, pasando a tener las mismas características de latencia y amplitud que los evocados de base, al inicio de la cirugía.  El paciente no sufrió secuelas funcionales neurológicas tras la cirugía.

            Como conclusión resaltamos en primer lugar la importancia de la MNIO en las cirugías con compromiso de las estructuras neurales, también del Sistema Nervioso Periférico; en segundo lugar la necesidad de una interacción permanente de los equipos quirúrgicos y de Neurofisiología para el adecuado análisis e interpretación de los hallazgos neurofisiológicos durante la MNIO y en tercer lugar la circunstancia de que la posición en la mesa quirúrgica y otros factores peroperatios pueden condicionar cambios en los Potenciales Evocados, y eventualmente secuelas funcionales y, por tanto, deben ser considerados durante la planificación y desarrollo del acto quirúrgico y en su correspondiente Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria.

Lipoma-brazo-izquierdo

Bibliografía

 

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