Mosunetuzumab como alternativa en pacientes con linfoma folicular recaídos o refractarios
Autora principal: Ana Gómez Martínez
Vol. XX; nº 17; 950
Mosunetuzumab as an alternative in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma
Fecha de recepción: 11 de agosto de 2025
Fecha de aceptación: 12 de septiembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 17; 950
Autores:
Ana Gómez Martínez, Hematología, Servicio de Hematología del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Valeria Estefanía Delgado Pinos, Hematología, Servicio de Hematología del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Resumen
El linfoma folicular es el linfoma no Hodgkin indolente más frecuente en países occidentales y, pese a los avances terapéuticos, sigue siendo una hemopatía incurable. La mayoría de los pacientes experimenta múltiples recaídas y un subgrupo significativo presenta refractariedad temprana, asociada a peor pronóstico. Mosunetuzumab, es un anticuerpo biespecífico dirigido a CD20 y CD3, que redirige linfocitos T para inducir lisis de células B malignas de forma independiente del reconocimiento antigénico convencional. Ha mostrado eficacia en pacientes con linfoma folicular en recaída o refractario, incluidos aquellos con progresión temprana tras el tratamiento inicial, y dispone de aprobación condicional en la Unión Europea para pacientes tras al menos dos líneas previas.
La presente revisión analiza la evidencia clínica en práctica clínica sobre mosunetuzumab, abordando su mecanismo de acción, posología y perfil de seguridad, así como el contexto de necesidades no cubiertas y la situación regulatoria actual. Los datos procedentes de ensayos clínicos demuestran tasas de respuesta sostenidas, con un perfil de toxicidad manejable determinado por el síndrome de liberación de citoquinas leve. La optimización de su uso, junto con la investigación en combinaciones y líneas más precoces, posiciona a mosunetuzumab como una opción terapéutica prometedora para mejorar los resultados a largo plazo en el linfoma folicular.
Palabras clave
Linfoma folicular, recaída, refractariedad, mosunetuzumab, anticuerpo biespecífico.
Abstract
Follicular lymphoma is the most common indolent non-Hodgkin lymphomain Western countries and, despite therapeutic advances; it remains an incurableblood disease. Most patientsexperience multiple relapses, and a significant subgroup presents withearly refractoriness, associated with a worse prognosis. Mosunetuzumab, is abispecific antibody targeting CD20 and CD3, redirects T cells toinduce lysis of malignant B cells independently of conventional antigenrecognition. It has shown significant efficacy in patients withrelapsed or refractory follicular lymphoma, including those with early progressionafter initial treatment, and has conditional approval in theEuropean Union for patients after at least two previous lines of treatment.
This review analyzes the clinical andreal-world evidence on mosunetuzumab, addressing its mechanism of action,dosage, and safety profile, as well as the context of unmet needsand the current regulatory situation. Data from clinical trialsdemonstrate sustained response rates, with a manageable toxicity profiledetermined by mild cytokine release syndrome. Theoptimization of its use, together with research into combinations and earlier linesof treatment, positions mosunetuzumab as a promising therapeutic optionfor improving long-term outcomes in follicular lymphoma.
Keywords
Follicular lymphoma, relapse, refractary, mosunetuzumab, bispecific antibody.
INTRODUCCIÓN
El linfoma folicular (LF) es un linfoma no Hodgkin (LNH) de origen en células B germinales que representa aproximadamente el 20-25% de los LNH en países occidentales. Su curso clínico es habitualmente indolente, aunque incurable con las terapias disponibles, y se caracteriza por múltiples recaídas a lo largo de la vida del paciente. A pesar de responder a terapias iniciales como inmunoquimioterapia basada en rituximab y agentes alquilantes, muchos pacientes desarrollan resistencia, especialmente aquellos con progresión temprana (grupo POD24), un subgrupo con supervivencia global (SG) significativamente reducida.
En este escenario, los avances terapéuticos de la última década han incorporado anticuerpos monoclonales de nueva generación, inhibidores de PI3K, radioterapia, inmunoterapia y, más recientemente, terapias celulares y anticuerpos biespecíficos. Mosunetuzumab, es un anticuerpo biespecíficoque representa una nueva estrategia de inmunoterapia capaz de activar linfocitos T para destruir selectivamente células B tumorales.
La presente revisión analiza la relevancia clínica de mosunetuzumab en LF en recaída o refractario (LF R/R).
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es el de revisar la evidencia científica disponible sobre el anticuerpo biespecífico mosunetuzumab en pacientes con diagnóstico de linfoma folicular en situación de recaída o refractariedad como opción terapéutica emergente.
Como objetivos secundarios se pretende analizar las necesidades no cubiertas en el manejo del LF (pacientes de alto riesgo, POD24 y R/R) y las características de mosunetuzumab como tratamiento en este tipo de hemopatías: análisis de situación regulatoria, mecanismo de acción, indicaciones, posología y resultados de eficacia y seguridad a través de estudios clínicos, así como determinación de perspectivas futuras de dicho tratamiento.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura disponible acerca del uso de mosunetuzumab en pacientes con linfoma folicular recaído o refractario. Se han incluidos guías clínicas, estudios observacionales y retrospectivos, ensayos clínicos e información de ficha técnica y documentos regulatorios, entre otros documentos.
DISCUSIÓN
El LF es síndrome linfoproliferativo crónico de bajo grado y curso indolente que tiene su origen en las células de centro germinal del folículo linfoide. Genéticamente se caracteriza por la traslocación t(14;18), la cual se traduce en una sobreexpresión de Bcl-2. Supone alrededor del 20-25% de los LNH en el paciente adulto, con una mediana de aparición cercana a los 60 años, es por tanto el linfoma indolente más frecuente de todos.
Clínicamente suele cursar con cuadros poliadenopáticos, infiltración de médula ósea (citopenias) y esplenomegalia asociada. Es raro, pero puede evolucionar y presentar transformación a linfoma de alto grado. Se caracteriza por ser un linfoma indolente y suele cursar con múltiples episodios de recaída a lo largo de la vida del paciente.
Es destacable que el pronóstico de los pacientes con LF R/R empeora a medida que avanzan las líneas de tratamiento. De tal forma que la tasa de respuesta objetiva, la tasa de respuesta completa (RC), la SG y la supervivencia libre de progresión (SLP) van a disminuir notablemente a medida que ocurren las recaídas y sea necesario el aumento de líneas de tratamiento.
La estrategia terapéutica de este tipo de hemopatías es variable en función de la situación clínica del paciente y las características de la enfermedad. En pacientes asintomáticos se puede optar por una estrategia de vigilancia activa, dado que el tratamiento precoz no mejora la SG en estos pacientes. En pacientes que cumplen criterios de tratamiento se suele recomendar regímenes de inmunoterapia y quimioterapia basados en el uso de Rituxumab en combinación con Bendamustina o CHOP, seguida de mantenimiento con Rituxumab.
Sin embargo, existen hasta un 27% de pacientes con LF que presentan recaídas o refractariedad al tratamiento inicial de inmunoquimioterapia.
En pacientes en situación de recaída o refractariedad (R/R) existen múltiples opciones de tratamiento con fármacos inmunomoduladores, inhibiores de PI3K, trasplante de progenitores hematopoyéticos o terapia celular. En este sentido, mosunetuzumab es una alternativa emergente en el tratamiento de pacientes con LF R/R. Los pacientes con LF habitualmente presentan una evolución y tendencia a la cronicidad y recurrencia de dicha hemopatía. Los pacientes POD24 (aquellos que presentan progresión en los primeros 24 meses tras primera línea de tratamiento) tienen una SG reducida y constituyen un grupo de alto riesgo y mal pronóstico. Las opciones de tratamiento de rescate en este grupo de pacientes son reducidas y limitadas en la actualidad. Por lo que, existe una necesidad de terapias en este grupo de pacientes. En este contexto mosunetuzumab surge como una respuesta a esta necesidad.
Mosunetuzumab es un anticuerpo biespecífico que se une a CD20 y a CD3 dando lugar a un puente inmunológico que activa los linfocitos T. La interacción de los dos brazos del anticuerpo biespecífico (unión a CD3ε y a CD20) da como resultado el entrecruzamiento del TCR y la formación de una sinapsis inmunológica. Esto provoca la activación de los linfocitos T, lo cual da lugar a la lisis de linfocitos B, la liberación de citoquinas y la proliferación de linfocitos, induciendo citotoxicidad, ocurre un fenómeno de lisis tumoral mediada por linfocitos T que proliferan y se expanden en la zona tumoral. Mosunetuzumab es una terapia de redireccionamiento linfocitario.
Es destacable que la sustitución de un aminoácido en la región constante de mosunetuzumab impide la activación de citotoxicidad dependiente de anticuerpos, potenciando su perfil de seguridad.
Su posología se basa en un esquema de duración fija. Es un fármaco de administración intravenosa con una escalada de dosis inicial durante el primer ciclo para evitar complicaciones características de este tipo de terapias, como es el síndrome de liberación de citoquinas (SLC) o de neurotoxicidad o síndrome de neurotoxicidad asociada a células inmunoefectoras (ICANS).
Precisa premedicación habitual como otros tratamientos de terapia de redireccionamiento linfocitario que incluyen corticoterapia, antipiréticos y antihistamínicos, especialmente durante los dos primeros ciclos de administración. Tras la escalada de dosis, se realiza una dosis de carga (60mg en el día 15 del primer ciclo y día 1 del segundo ciclo), para después continuar con una dosis base (30mg) a partir del tercer ciclo.
Se administra durante 8 ciclos (excepto en caso de toxicidad inaceptable o progresión de enfermedad, lo que implica la suspensión del tratamiento). Tras el octavo ciclo, aquellos pacientes que alcanzan RC pueden suspender el fármaco. Sin embargo, aquellos que presentan respuesta parcial o enfermedad estable tas administración de los 8 primeros ciclos, deberán continuar otros 9 ciclos adicionales.
Actualmente, mosunetuzumab cuenta con la aprobación condicional por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para el tratamiento de pacientes adultos con LF R/R tras al menos dos líneas previas, basándose en los resultados del estudio pivotal GO29781. Esta autorización está sujeta a la presentación de datos adicionales de confirmación de eficacia y seguridad a largo plazo.
El ensayo pivotal GO29781 evaluó mosunetuzumab en pacientes con LF R/R tras al menos dos líneas previas de tratamiento. Mosunetuzumab demostró una eficacia clínicamente relevante en pacientes LF R/R tras al menos dos líneas previas. La tasa de respuesta global alcanzó cifras superiores al 80%, con una proporción de RCpróxima al 60%, muchas de ellas mantenidas. La mediana de duración de la respuesta fue superior a 22 meses en la población global y fue particularmente destacable en los pacientes que lograron RC, con una mediana de SLP de >2 años. La SG mostró una tendencia favorable, con tasas de supervivencia a 24 meses que superaron el 80%, a pesar de la alta carga de pretratamiento. En el subgrupo de pacientes POD24, mosunetuzumab alcanzó tasas de RC que rondaron el 50%, con una mediana de duración de respuesta comparable a la de la población global. Estos resultados confirman que mosunetuzumab no solo es activo en pacientes con múltiples líneas previas, sino que también puede modificar el curso clínico en subgrupos tradicionalmente de mal pronóstico y alto riesgo.
El perfil de seguridad se caracterizó principalmente por SLC, en su mayoría de grado 1-2, que ocurrieron sobre todo durante el ciclo inicial y se manejaron con medidas estándar como tocilizumab y corticosteroides. Otros eventos adversos incluyeron citopenias e infecciones, en general manejables. La incidencia de neurotoxicidad tipo ICANS fue baja.
Datos adicionales procedentes de cohortes de extensión y actualizaciones confirmaron la durabilidad de las respuestas. La actividad observada en pacientes pretratados con múltiples líneas y en aquellos con alto riesgo respalda su potencial como opción estándar en tercera línea y posteriores.
Las líneas de investigación actuales exploran mosunetuzumab en combinaciones con otros agentes inmunoterápicos o quimioterapias, así como su uso en líneas más tempranas, incluyendo la primera recaída con objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes con LF R/R. También se evalúa su integración en estrategias secuenciales con CAR-T y otros anticuerpos biespecíficos, con el objetivo de optimizar la duración y profundidad de la respuesta minimizando la toxicidad. La experiencia acumulada permitirá ajustar la posología, acortar el tratamiento en respondedores y mejorar el manejo de eventos adversos, especialmente el SLC.
CONCLUSIONES
Mosunetuzumab representa una terapia innovadora especialmente relevante en el tratamiento del LF R/R, combinando alta eficacia con un perfil de seguridad manejable y administración ambulatoria. Su mecanismo de acción biespecífico permite superar algunas limitaciones de las terapias convencionales y celulares, y los datos disponibles respaldan su uso en pacientes con alta carga de pretratamiento y en subgrupos de mal pronóstico (POD24). Su futuro se orienta hacia la optimización de su integración terapéutica, ampliando su uso a etapas más temprana y en líneas más precoces de tratamiento, así como en combinaciones racionales que mejoren la SG y la SLP. En definitiva, el uso de mosunetuzumab va enfocado a la mejora del pronóstico de pacientes con esta hemopatía.
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