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Mucositis nasal inducida por el tratamiento radioterápico de tumores de cabeza y cuello: revisión sobre su aparición y medidas terapéuticas

Mucositis nasal inducida por el tratamiento radioterápico de tumores de cabeza y cuello: revisión sobre su aparición y medidas terapéuticas

Autor principal: Carlos Camacho Fuentes

Vol. XVII; nº 15; 627

Nasal mucositis induced by radiotherapeutic treatment of head and neck tumors: review on its occurrence and therapeutic measures

Fecha de recepción: 29/06/2022

Fecha de aceptación: 01/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 627

Autores:

  1. Carlos Camacho Facultativo Especialista de Área de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  2. Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
  3. Davinia Chofre Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  4. María Betrán Facultativa Especialista de área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
  5. Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, España.
  6. Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: La mucositis nasal es uno de los efectos secundarios más frecuentes en los pacientes que reciben tratamiento radioterápico (RT), en concomitancia o no con quimioterapia – inmunoterapia, por presentar tumores de la región de cabeza y cuello. A pesar de ser tan frecuente, pasa, a menudo, desapercibida por parte de los profesionales de la salud, dado que las propias lesiones tumorales, al responder al tratamiento, pueden provocar sintomatología muy similar. El interés de esta revisión se basa en análisis causal de esta entidad, en el escenario de la Oncología Radioterápica, para conocer, cómo se produce, la sintomatología que la caracteriza y cómo podemos predecirla en función de la planificación del tratamiento radioterápico; así como en la búsqueda de nuevas herramientas eficaces para la prevención y tratamiento de la mucositis nasal en pacientes sometidos a las radiaciones ionizantes.

Palabras clave: Mucositis nasal; radioterapia; toxicidad; cuidados.

Summary: Nasal mucositis is one of the most frequent side effects in patients receiving radiotherapeutic treatment (RT), with or without concomitant chemotherapy-immunotherapy, due to tumors in the head and neck region. In spite of being so frequent, it often goes unnoticed by health professionals, since the tumor lesions themselves, when responding to treatment, can cause very similar symptoms. The interest of this review is based on causal analysis of this entity, in the setting of Radiation Oncology, to know how it occurs, the symptoms that characterize it and how we can predict it in terms of radiation treatment planning; as well as in the search for new effective tools for the prevention and treatment of nasal mucositis in patients subjected to ionizing radiation.

Keywords: Nasal mucositis; radiation therapy; toxicity; care.

La mucositis originada en la cavidad nasal, es uno de los efectos secundarios más importantes y, aun así, menos valorado, de los pacientes tratados con radioterapia, asociada o no a quimioterapia – inmunoterapia, por tumoraciones de cabeza y cuello o cutáneas que afectan a regiones cercanas a la nariz. La mucositis nasal puede dividirse en 5 grados según la escala CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), existiendo [1]:

  • Grado 0: No
  • Grado 1: Eritema de la
  • Grado 2: Reacción pseudomembranosa
  • Grado 3: Reacción pseudomembranosa confluente.
  • Grado 4: Ulceración profunda o

Una vez que se produce daño en la mucosa nasal, se inicia un proceso reparación caracterizado por cuatro fases consecutivas[2,3]:

  1. Fase inflamatoria o vascular: Después de la RT, las citoquinas como TNF alfa, la interleucina 1 y 6, son liberadas por las células epiteliales y el tejido conectivo. El daño tisular causado por estas citocinas inicia el desarrollo de la mucositis. En esta fase, se produce un incremento de la infiltración de células inflamatorias y de la vascularización del área
  2. Fase epitelial: La RT disminuye la regeneración epitelial actuando sobre la división de las células alojadas en el epitelio basal, produciéndose atrofia y ulceración.
  3. Fase ulcerativa o bacteriana: Los síntomas son más comunes en esta fase. Aparecen erosiones que cubren completamente la mucosa y esta queda cubierta por membranas fibrosas, que son producto de la exudación.
  4. Fase de recuperación: Finalmente, una vez que se ha detenido el daño, se produce una proliferación epitelial, fibroblástica y vascular, seguida de una diferenciación celular que termina en la recuperación tisular de la mucosa

Aunque no es fácil detectar el punto en el que la mucosa comienza a verse afectada por la radiación, algunos estudios han evaluado la afectación de las funciones olfatorias y del transporte mucociliar para intentar esclarecer esta pregunta. Yin et al [4] observaron, que aquellos pacientes que recibían dosis menores a 37 Gy en la mucosa nasal, presentaban una preservación sustancial de la motilidad ciliar a lo largo del seguimiento de su muestra (antes de la RT, durante la RT y 3, 6 y 12 meses después); sin embargo, aquellos que superaban estas dosis, presentaban hasta una disminución del 70% de esta función. Gurushekar et al. [5] realizaron diversos test olfatorios a lo largo del tratamiento con radioterapia, así como a los 3 meses de finalizar la misma, en pacientes con diversos tumores de cabeza y cuello, concluyendo que el tiempo de aclarado mucociliar estaba prolongado hasta un 72% al final de la RT (persistiendo hasta los 3 meses) y que la disminución de la capacidad olfativa se iniciaba a la mitad del tratamiento, siendo máxima al final del tratamiento y observando una recuperación gradual (no completa) tras 3 meses. Hörsel et al [6] dividieron a los pacientes que recibían RT por tumores de cabeza y cuello, en dos grupos, un grupo recibía en cavidad nasal una media de 62 Gy y otro una dosis media de 5.9 Gy; objetivando una disminución de la discriminación de olores en el grupo que más dosis recibía, persistiendo esta alteración del olor hasta 6 meses después de finalizar el tratamiento. Riva et al

[7] también observaron esta disminución de la capacidad olfativa, aunque en su ca so la recuperación de la función fue completa. Finalmente, Álvarez-Camacho et al [8], determinaron que la recuperación del umbral olfativo podía prolongarse hasta 6 meses, sugiriendo que, aunque la regeneración de las células olfatorias se produjese antes, estas no serían completamente funcionales.

Uno de los factores más importantes en la severidad e incidencia de la mucositis nasal es el estado nutricional del paciente. Fei et al [9] que evaluaron la relevancia de distintos factores en la incidencia de úlcera nasofaríngea tras RT, objetivaron que los parámetros nutricionales (hemoglobina e índice de masa corporal) eran determinantes a la hora de desarrollar úlceras nasofaríngeas. Gurushekar et al [5] concluyeron, que tras RT, al verse afectada la función olfativa, disminuía el apetito de los pacientes a lo largo del curso de tratamiento, lo que conllevaba una disminución del peso y desnutrición, favoreciendo el desarrollo de efectos secundarios por RT.

Riva et al [7] observaron, mediante la realización de citologías nasales, que la incidencia de rinitis al final del tratamiento con RT era del 70% y del 40% a los tres meses, siendo los parámetros más importantes la dosis media y la dosis máxima (D2%) en los cornetes inferiores. Los síntomas más frecuentes de la mucositis nasal son la secreción nasal acuosa (70%), la secreción nasal espesa (20%), la aparición de lesiones costrosas con exudación (40%) y el sangrado, así como la hiposmia (80%) y la cacosmia (40%) [4-9]. Jalali et al [10] sugieren que la variabilidad de la dosis en la región nasal puede tener diferentes efectos: mientras que las dosis bajas pueden provocar alteraciones en el umbral olfativo y la percepción sensorial, las dosis altas pueden causar daños importantes tanto a nivel de la mucosa como a nivel de las raíces nerviosas. La aparición de mucositis nasal grado 2 o superior está relacionada con dosis medias superiores a 50 Gy, dosis máximas de 65 Gy, V45 > 40%, V50 > 30% y V55 > 20% [11]. La incidencia de pseudomembranas durante y al final del tratamiento con RT asciende hasta un 70% [12]. Tras la aparición de las pseudomembranas, la aparición tardía de estenosis coanal, es más frecuente en pacientes con carcinoma nasofaríngeo, pudiendo tener un papel predictivo la dosis media ≥54.22 Gy, D33 ≥

61.96 Gy, D66 ≥ 46.50 Gy y V60 ≥ 48.13% según el estudio de Chang et al [13]. Un estudio de 2018 [14], demostraba que, en los pacientes con tumores de cabeza y cuello, tratados con RT, la dosis máxima (D3cc) mayor de 73.67 Gy suponía un aumento del riesgo para el desarrollo de úlceras nasofaríngeas; concordando estos resultados, con los expuestos por Xu et al [12], en los que los pacientes que recibían un boost sobre la enfermedad residual, tras recibir 73.92 Gy desarrollaban úlceras nasales con más facilidad.

Las alteraciones tardías relevantes ocurren cuando la dosis recibida es mayor de 50 Gy con fraccionamiento convencional, mientras que la ulceración de la mucosa es rara con dosis menores de 65 Gy [15]. Además de los trastornos olfatorios descritos anteriormente, existen otros efectos secundarios que pueden aparecer o persistir tras el tratamiento radioterápico, uno de ellos es la rinosinusitis crónica, que puede observarse hasta en un 17% a los 5 años del tratamiento inicial [16]. Esta mucositis crónica, puede observarse tanto en técnicas endoscópicas como en pruebas de imagen como la RMN, en la que se observa en realce de la mucosa tras la administración de contraste, así como atrofia o ulceración. Ocasionalmente, la mucositis crónica puede producir tejido de granulación exuberante, que forme pólipos, siendo necesario el diagnóstico diferencial con la recidiva tumoral mediante fibronasolaringoscopia con toma de biopsia [17].

En cuanto a la prevención y tratamiento de la mucositis nasal, Selvarajah et al [18], hicieron en 2019 una revisión de la literatura disponible para intentar ofrecer un plan de cuidados lo más adecuado posible para cada los pacientes:

  • Sprays nasales:
    • La utilización de sprays nasales con corticoides ha probado ser una de las mejores herramientas para el tratamiento de la inflamación de la mucosa nasal; siendo, la budesonida superior a la fluticasona en la reducción de la incidencia de
  • También son de utilidad, aquellos sprays que incluyen, o se basan, en tratamientos antibióticos y antifúngicos, de cara a la prevención o tratamiento de infecciones
  • La nebulización de componentes del estroma celular como el ácido hialurónico, específicamente el hialuronato de sodio, han mostrado favorecer la reepitelización y una recuperación más rápida de la
  • Finalmente, la fibrina aerosolizada, mejora la presencia de costras, las adhesiones, el sangrado, el tejido de granulación, las infecciones, la estenosis del ostium del seno frontal, así como el confort general de los pacientes.
  • Los sistemas de packing nasal absorbibles, han demostrado ser mejores y más eficaces que los no absorbibles en cuanto a al proceso de curación, prevención de adhesiones y el control del sangrado, especialmente aquellos que contienen biomateriales como el ácido hialurónico, fibrina o chitosan. Sus beneficios también se ven potenciados cuando se impregnan o contienen corticoides, antibióticos o antifúngicos.
  • Los lavados nasales, parecen favorecer también la recuperación de las cavidades nasales dañadas. Esto también lo determinaron Harvey et al [19] en 2009, aunque en su trabajo se obtenía menos beneficio con la utilización de suero con respecto a los corticoides y parecía ser más beneficioso el suero hipertónico que el resto de sus Selvarajah et al [18], determinaron la superioridad del suero salino isotónico, ya que reducían la carga de antígenos microbianos de forma inmediata. La adición de sodio o cloro a estos sueros parece promover la integridad y la función de las células epiteliales, mientras que la adición de magnesio y zinc inhibe la exocitosis celular, la permeabilidad a los eosinófilos y reduce la apoptosis celular, limitando la inflamación y favoreciendo la reparación celular.
  • Evaluaron también otras terapias, como:
    • La utilización de células madre en aerosol para heridas nasales importantes, aceleraba la recuperación, aunque solo existían estudios en
    • El própolis de abeja, ha demostrado tener una actividad antiinflamatoria y estimuladora de la reparación de la mucosa nasal mediante la preservación de las células caliciformes y ciliares, además de estimular la producción de sustancias de reparación por parte del estroma celular durante la fase inicial de la reparación de
    • La cúrcuma, en estudios con ratas que presentaban daños en la mucosa nasal, reducía la inflamación y promovía la reparación tisular, así como la organización del tejido de granulación.
  • El tratamiento mediante desbridamiento y coagulación con endoscopia nasal, es otro tratamiento comúnmente utilizado, cuando fracasan las medidas conservadoras descritas

Çanakci et al [20] estudiaron los efectos radioprotectores del aceite vegetal de la Nigella sativa y su utilización como tratamiento de la mucositis nasal radioinducida. En las ratas que recibían tratamiento radioterápico y aceite de Nigella Sativa, se observó una disminución de la infiltración de células inflamatorias, de la dilatación vascular y de erosiones superficiales, al compararlas con ratas que solo recibían lavados nasales con suero.

Dao et al [21] demostraron que la ectoína como enjuague bucal, era segura, bien tolerada y efectiva en el tratamiento de la mucositis oral. La ectoína es un derivado aminoácido que se encuentra en algunos microorganismos extremófilos, teniendo como propiedades el incremento de moléculas de agua a su alrededor, formando una barrera protectora que actúa estabilizando las membranas celulares, reduciendo la inflamación y aumentando la hidratación de la cavidad oral. Este derivado aminoácido, podría ser utilizado en forma de spray nasal o como tratamiento tópico, para la prevención, alivio sintomático y tratamiento de la mucositis nasal radio inducida, aunque se necesitarían estudios dirigidos a este uso para demostrar su posible utilidad.

Por lo tanto, podemos concluir, que la mucositis nasal es una realidad en el escenario del tratamiento radioterápico de los tumores de cabeza y cuello y piel nasal; siendo necesaria una adecuada planificación del tratamiento por parte de los profesionales de la salud, así como su prevención y tratamiento con las medidas terapéuticas disponibles hasta el momento actual.

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