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Propuesta de protocolo para el tratamiento de la Deshidratación aguda en Pediatría

Propuesta de protocolo para el tratamiento de la Deshidratación aguda en Pediatría

Autor principal: Dr. Noslen Márquez Batista

Vol. XVII; nº 15; 626

Protocol proposal for the treatment of acute dehydration in Pediatrics

Fecha de recepción: 15/05/2022

Fecha de aceptación: 01/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 626

Autores:

  1. Noslen Márquez Batista *. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y Pediatría. Hospital Pediátrico Pepe Portilla. Pinar del Río. Cuba https://orcid.org/0000-0002-7156-3949.
  2. Yatson Jesús Sánchez Cabrera. Especialista de 2do grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Pepe Portilla. Pinar del Río.  Cuba. http://orcid.org/0000-0001-7077-2426.
  3. Yenisleidy Muñoz Rodríguez. Residente de 2do año en Medicina General Integral. Policlínico Nazareno González Fuentes. Viñales .Pinar del Río. Cuba. https://orcid.org/0000-0001-8233-2874.

Centro de Trabajo actual:

Autor 1 y 2: Hospital Pediátrico Pepe Portilla. Pinar del Río. Cuba.

Autor 3: Policlínico Nazareno González Fuentes. Viñales .Pinar del Río. Cuba

Resumen:

Introducción: la deshidratación se define como el estado clínico consecutivo a la pérdida de líquidos y solutos en el cuerpo humano. Objetivo: confeccionar una propuesta de protocolo de actuación frente a un niño con cuadro clínico sugestivo de deshidratación aguda. Métodos: se localizaron y seleccionaron estudios relevantes en bases de datos digitales como Medline, Biblioteca Virtual de Salud, SciELO y en libros digitales, con la utilización de los vocablos: deshidratación, pediatría, tratamiento. Desarrollo: se desarrolla una amplia revisión bibliográfica donde se documenta la importancia de mantener un tratamiento actualizado, protocolizado y a la vez individualizado para cada paciente. Conclusiones: se demuestra en este artículo la importancia de este tema para la atención pediátrica en cualquier nivel de atención.

Palabras clave: deshidratación, pediatría, tratamiento.

Abstract:

Introduction: dehydration is defined as the clinical state following the loss of fluids and solutes in the human body. Objective: to prepare a proposal for an action protocol for a child with a clinical picture suggestive of acute dehydration. Methods: relevant studies were located and selected in digital databases such as Medline, Virtual Health Library, SciELO and in digital books, using the following terms: dehydration, pediatrics, treatment. Development: an extensive bibliographic review is developed where the importance of maintaining an updated, protocolized and at the same time individualized treatment for each patient is documented. Conclusions: This article demonstrates the importance of this topic for pediatric care at any level of care.

Keywords: dehydration, pediatrics, treatment.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La deshidratación es un cuadro clínico originado por la excesiva pérdida de agua y electrólitos, que comporta un compromiso variable inicialmente a nivel circulatorio, si bien puede aparecer afectación renal, neurológica, pulmonar o a otros niveles. Se origina por disminución de la ingesta de agua, aumento de las pérdidas o ambas. La deshidratación es, por tanto, una pérdida del volumen circulante, una hipovolemia que en ocasiones puede ser grave y originar un cuadro de shock hipovolémico.

Sin lugar a dudas la etiología más frecuente es la pérdida digestiva en el contexto de una enfermedad diarreica aguda (EDA), pero existen múltiples situaciones clínicas que conllevan alteraciones en el balance hídrico, en ocasiones asociado al electrolítico y del equilibrio ácido-base. Si bien el tratamiento de la causa es fundamental, nunca podemos olvidar el tratamiento de estas alteraciones, que en un momento dado pueden poner en peligro la vida del paciente. El cuadro se puede desarrollar con mayor o menor rapidez y gravedad según la etiología, la edad del niño y de la existencia o no de patología previa.

Múltiples artículos, guías y protocolos de actuación sobre este tema se han escrito en los últimos años.

Por la extraordinaria importancia de este tópico , los autores con el objetivo de lograr en nuestro medio un tratamiento homogenizado pero a la vez individualizado para cada caso en particular, proponemos el siguiente Protocolo para el tratamiento de la Deshidratación aguada  en niños desde 1 mes hasta 18 años de vida en nuestro hospital, excluimos de esta propuesta de actuación a los recién nacidos o pacientes con comorbilidades importantes asociadas dígase por ejemplo: cardiopatía congénita, nefropatías, endocrinopatías (cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal, diabetes insípida, etc.), quemaduras, o desnutrición. Se desarrollara una segunda parte de este documento dedicado a estos casos con recomendaciones específicas para estas situaciones especiales.

MÉTODOS

Se realizó una revisión documental. Se localizaron y seleccionaron guías clínicas o relevantes en las bases electrónicas Medline, Biblioteca Virtual de Salud de Cuba, SciELO y en libros digitales. Para la búsqueda se emplearon los vocablos: deshidratación aguda, pediatría, niños y tratamiento. Se encontraron 45 trabajos publicados en los últimos 5 años sobre temáticas afines. De ellos se escogieron 14, que conformaron la muestra, al abordar los más actuales y recientes aspectos relacionados con la deshidratación aguda en edad pediátrica.

DESARROLLO

Etiología

La etiología más frecuente de deshidratación se resume en la tabla 1, pero sin lugar a dudas la principal causa de deshidratación en la infancia está en relación con la EDA. 1-5

Los niños son más susceptibles debido a varios factores: mayor frecuencia de procesos infecciosos (gastroenteritis), inmadurez renal para eliminar orinas concentradas (menor capacidad de adaptación a los cambios de agua y sal del medio interno), mayor superficie corporal en relación con su volumen (por lo que en situaciones de quemaduras o fiebre tienen  mayor proporción de pérdidas cutáneas), y por la imposibilidad de los niños pequeños de comunicar su necesidad de líquidos y de acceder a ellos de manera independiente.6

Escasos aportes Ayuno prolongado

Disminución de la ingesta de agua

Lactancia materna no bien establecida

Excesivas pérdidas

 

Gastrointestinal EDA

Vómitos

Ingesta de laxantes

Síndromes malabsortivos

Renal Poliuria

Diuréticos

Nefropatía (sobre todo tubulopatías)

Cutáneo Quemaduras

Fiebre

Ejercicio físico intenso

Calor intenso (sobre todo en ambiente secos)

Fototerapia

Endocrinológico Diabetes mellitus

Diabetes insípida

Síndrome pierde sal

Síndrome adrenogenital

Otros: Drenajes quirúrgicos

Respiratorio: polipnea

Pérdida de iones por el sudor: fibrosis quística

Administración errónea de soluciones de rehidratación mal preparadas

Infusión de sueros intravenosos erróneos o escasos

Tabla 1. Etiología más frecuente de la deshidratación.

Bases fisiopatológicas

Para entender los síntomas y signos que van a aparecer en el contexto de la deshidratación, así como el tratamiento, debemos conocer la composición corporal de agua y electrólitos, y la regulación de la osmolalidad, la volemia plasmática y el equilibrio ácido-base (pH sanguíneo).

El agua corporal total (ACT) varía durante la edad pediátrica: es mayor en el recién nacido (75% del peso corporal) y es aún mayor en el prematuro, con una lenta y progresiva disminución hasta el 60% del peso de varones adultos y un 50% de mujeres. El agua corporal total se distribuye en dos compartimentos separados por la membrana celular y con composición iónica diferente: líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC). El LEC se distribuye principalmente entre el líquido intersticial y el plasmático, con una relación 3:1 entre ellos. Dentro del LEC se distingue un tercer componente denominado transcelular, constituido por la suma de líquidos biológicos separados por una membrana epitelial (líquido cefalorraquídeo , líquido intraocular, sinovial, pleural, peritoneal, secreciones digestivas), con gran importancia semiológica a la hora de valorar una deshidratación (ojos hundidos, mucosa oral seca, fontanela deprimida…).

Cada compartimento tiene una diferente composición, pero una presión osmótica similar. La estabilidad entre los compartimentos se produce secundariamente al equilibro de los solutos osmóticamente activos. El principal catión del espacio extracelular es el sodio, y cualquier alteración en su concentración genera un gradiente osmótico. Este gradiente genera un desplazamiento de agua del compartimento de menor osmolaridad al de mayor para lograr una nueva situación de equilibrio, lo que provoca un cambio en el tamaño celular responsable del edema cerebral en la encefalopatía hiponatrémica. Esta consideración ha de tenerse en cuenta a la hora de instaurar el volumen y composición de electrolitos en la fluidoterapia, en especial ante el niño enfermo hospitalizado, como veremos más adelante.

La osmolaridad plasmática (con cifras normales 285 ± 5 mOsm/L) puede medirse en laboratorio o bien calcularse mediante la fórmula:

Osmolaridad (mOsm/L) = 2 x [Na+] (mEq/L) + glucemia (mg/dl) /18 + urea (mg/dl) /6

Frente al concepto químico de osmolaridad, surge el término fisiológico de osmolaridad efectiva o tonicidad, que se emplea para describir cómo afecta una solución al volumen celular. Depende de la concentración del soluto (al igual que la osmolaridad), pero también del tipo de soluto y de la capacidad de este para atravesar la membrana celular. En la mayor parte de las ocasiones viene determinada por la concentración de sodio de la solución, al permanecer fuera de las células y ser capaz de crear un gradiente de presión osmótica. En otro sentido, la glucosa es un soluto poco efectivo in vivo, porque pasa rápidamente dentro de las células, y no contribuye a la tonicidad efectiva. Por tanto, una solución de dextrosa al 5%, aunque sea isoosmolar respecto al plasma in vitro, es una solución hipotónica de facto, que deja gran cantidad de agua libre al cabo de unos minutos y contribuye al edema celular por su baja tonicidad.

En algunas situaciones patológicas, como la cetoacidosis diabética, la insuficiencia renal aguda o depuración extrarrenal, los otros solutos (urea, glucosa) de la ecuación de osmolaridad plasmática pueden tener una importancia significativa.

El equilibrio del agua en el cuerpo depende de:

  1. a) la ingesta mediante el mecanismo de la sed: existe riesgo de hiperosmolalidad en aquellos pacientes que no tienen libre acceso al agua.
  2. b) una función renal adecuada. Los riñones responden a estados hipovolémicos con disminución del filtrado glomerular, y al exceso de líquidos excretando orina muy diluida.
  3. c) la secreción de hormona antidiurética (ADH). Su función es restaurar el volumen sanguíneo al reducir la diuresis y aumentar la retención hídrica al incrementar la osmolaridad plasmática. Pero estímulos no osmolares comunes y a veces coincidentes en niños hospitalizados favorecen su liberación. Por este motivo, muchos niños enfermos tienen limitada la capacidad de excretar agua libre, lo que genera un alto riesgo de hiponatremia con la administración de soluciones hipotónicas.
  4. d) de las pérdidas, sensibles o insensibles. Las pérdidas sensibles o medibles corresponden al agua contenida en la orina (y otros componentes potencialmente cuantificables como las heces), y las pérdidas insensibles a las generadas por la respiración y la transpiración cutánea. Existen formas estandarizadas para su cálculo en la situación hipotética de un niño sano en reposo y ayunas (Holliday-Segar) pero en el niño hospitalizado puede presentar situaciones patológicas que modifiquen estas pérdidas.7, 8

Clasificación de la deshidratación

Los dos criterios para clasificar la deshidratación son la pérdida de peso y los niveles del sodio en plasma.

  1. En función de la pérdida de peso:
  • Deshidratación leve: < 5% de pérdida de peso.
  • Deshidratación moderada: entre el 5-10% de pérdida de peso.
  • Deshidratación grave: > 10% de pérdida de peso.

En los niños mayores de 35 kg, los valores (%) para la pérdida de peso son proporcionalmente menores: deshidratación leve < 3%; deshidratación moderada 5-7%, deshidratación grave > 7%.

  1. En función del balance de agua y solutos (Tabla 2):
  • Deshidratación hipotónica: Na < 130 mEq/L.
  • Deshidratación isotónica: Na 130-150 mEq/L.
  • Deshidratación hipertónica: Na > 150 mEq /L.

La deshidratación isotónica es la forma más frecuente (65%) y está causada por la gastroenteritis aguda. La deshidratación hipotónica es la menos frecuente (10%), suele estar producida por la gastroenteritis aguda asociada a pérdidas importantes de sales y por algunos tipos de insuficiencia suprarrenal. La deshidratación hipertónica (25%) ocurre cuando existe una disminución de la ingestión de líquidos o cuando se aportan soluciones con concentraciones de sodio elevadas.6, 8,9

Tipo de deshidratación Na (mEq/L) en plasma Alteración fisiopatológica
Hiponatrémica

 

< 130 Pérdida Pérdida Na > agua
Isonatrémica 130-150 Pérdida de agua y Isonatrémica 130-150 Pérdida de agua y Isonatrémica 130-150 Pérdida de agua y
Hipernatrémica > 150 Pérdida agua > Na Hipernatrémica > 150 Pérdida agua > Na Hipernatrémica > 150 Pérdida agua > Na

 Tabla 2. Clasificación de la deshidratación en función del balance de agua y solutos.

Manifestaciones clínicas           

La clínica varía según el tipo de deshidratación: en la deshidratación hipotónica e isotónica, son evidentes los signos de deshidratación extracelular, el niño se presenta decaído e hipotónico, con sequedad de piel y mucosas, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, fontanela anterior hundida en el lactante, y en los casos de mayor gravedad, oliguria o anuria, hipotensión, taquicardia, mala perfusión periférica y signos de mala perfusión de los tejidos, con desorientación, obnubilación e incluso coma. En las deshidrataciones mayores del 10% el niño puede presentarse en situación de shock. La deshidratación hipertónica presenta signos de deshidratación intracelular, donde el rasgo más característico es el estado de irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y alteración del nivel de conciencia, siendo menos evidentes los signos periféricos de deshidratación.6, 8

Diagnóstico

El diagnóstico de la deshidratación es eminentemente clínico, basado en la historia clínica y en los signos y síntomas que presenta el paciente. En la anamnesis, es importante tener en cuenta: el tiempo de evolución del cuadro, el tipoy el volumen de las pérdidas producidas (vómitos, deposiciones), el grado de diuresis, el tratamiento recibido y la existencia de otros signos asociados, como fiebre, sudoración y sed. En la exploración física, deberán tomarse las siguientes constantes: peso, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial.

La pérdida de peso es el dato más importante y el patrón de referencia para estimar el grado de deshidratación.

Cuando no se dispone del peso previo, es necesario recurrir a los hallazgos de la exploración física (ver tabla 3).6,10 Ningún signo de forma aislada tiene suficiente especificad ni sensibilidad para estimar el grado de deshidratación.

Signos y Deshidratación Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación severa
Mucosas Húmedas Secas Secas
 

Enoftalmos

Ausente Presente Presente, muy marcado
 

Fontanela anterior

Normal Deprimida Deprimida
Pliegue (pared abdominal o torácica Normal. Se deshace en más de 2 seg Se deshace en más de 2 seg
Relleno capilar < 2 seg 2 – 3 seg > 3 seg
Diuresis Normal Oliguria Oligoanuria
Sensorio Alerta, con sed Irritabilidad, letargo  Obnubilación
 

Respiración

Normal Profunda, puede ser rápida Profunda y rápida
 

Pérdida de peso (%)

 

Lactante < 5 5 – 10 > 10
 

Niño mayor

< 3

 

3 – 7

 

> 7

 

 

Déficit hídrico estimado (mL/kg)

 

Lactante

 

< 50

50 – 100 > 100
 

Niño mayor

< 30 30 – 70 > 70

Tabla 3. Grado de deshidratación

En los niños deshidratados, es importante hacer el diagnóstico de la causa de la deshidratación, ya que si esta no se trata, el cuadro puede perpetuarse.

El diagnóstico etiológico se basa fundamentalmente en la historia clínica. Cuando se trata de una EDA o de un cuadro de vómitos, el diagnóstico etiológico es sencillo, pero en ocasiones, la causa puede ser más difícil de objetivar. En los lactantes, debe preguntarse por el tipo de alimentación, comprobar que el establecimiento de la lactancia materna es adecuado (falta de aporte) o que la preparación de los biberones de fórmula adaptada se hace correctamente (fórmulas hiperconcentradas).

Si los pacientes están recibiendo soluciones de rehidratación oral, debe asegurarse que la administración es adecuada. En los niños que tienen poliuria, polidipsia y las orinas son poco concentradas, debe sospecharse una enfermedad metabólica o una enfermedad renal (diabetes mellitus, diabetes insípida, tubulopatía renal).

Como ya dijimos, la deshidratación es un diagnóstico clínico, por lo que las pruebas complementarias no deben realizarse sistemáticamente. Estarán indicadas en las deshidrataciones graves y en las moderadas cuando se va a instaurar tratamiento con sueroterapia intravenosa. El objetivo es valorar de forma más precisa el tipo de deshidratación (natremia) y el estado metabólico (equilibrio ácido-base, función renal). No existe ninguna determinación bioquímica con sensibilidad y especificidad suficiente para establecer el grado de deshidratación.

Las determinaciones de laboratorio más importantes en plasma son: hemograma, pH y gasometría (bicarbonato, CO2), iones (Na, K, Cl), osmolaridad, glucosa, urea y creatinina. En orina: densidad, osmolaridad, pH, iones y cuerpos cetónicos.5,8

Tratamiento

La evaluación inicial en urgencias de un niño sugestivo de presentar algún grado de deshidratación será siempre a través del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) identificando los estados fisiológicos según la alteración de sus lados y causas más comunes como se expone en la Tabla 3. 11,12

Aspecto

General

Trabajo

Respiratorio

Circulación

de la piel

Impresión general del

estado funcional

Ejemplos de

etiologías

N N N Estable
A N N Disfunción del SNC

Trastorno general

Niño maltratado, TCE, ictus pediátrico, hipoglucemia, intoxicación exógena
N A N Dificultad respiratoria Asma, bronquiolitis, NAC, afecciones crupales (Leves)
A A N Insuficiencia respiratoria Asma, IRA bajas (Graves), traumatismo pulmonar
N N A Shock compensado Diarrea, hemorragia externa
A N A Shock descompensado Diarrea grave, quemaduras, heridas penetrantes de abdomen
A A A Insuficiencia cardiorrespiratoria PCR

 Tabla 3. Estados fisiológicos según la alteración de los lados del TEP y sus causas más comunes

N: normal                A: alterado

TCE: traumatismo craneoenfálico                     IRA: infección respiratoria aguda baja

PCR: parada cardiorrespiratoria

Después procederemos a evaluar si el paciente presenta algún grado de deshidratación para lo cual serán aplicadas una de las siguientes escalas (Tabla 4 y 5): 6

A)

Ojos hundidos Relleno capilar >2 seg
Mucosas secas Pulso radial débil
Ausencia de lágrimas Taquicardia >150 lpm
Perdida de turgencia de la piel Respiración anormal
Deterioro del estado general Oliguria

Tabla 4. Escala de Gorelick

< 3 puntos: leve; 3-5 puntos: moderada; 6-10 puntos: severa.

En negrita los signos con mayor valor predictivo para deshidratación moderada-grave.

 

Características

 

 

 

0

 

1

 

2

Aspecto General

 

Normal

 

Sediento, inquieto o

letárgico, irritable

al contacto

Somnoliento, débil,

frío, sudoroso o

comatosa

Ojos

 

Normal

 

Ligeramente hundida

 

 

Muy hundida

 

Mucosas

 

Húmeda

 

Pegajosa

 

Seca

 

Lágrimas

 

Presentes

 

Disminución de lágrimas

 

Sin lágrimas

 

Tabla 5. Escala Clínica de la deshidratación (ECD)

Una puntuación de 0: sin deshidratación; 1 a 4: deshidratación leve; 5 a 8: deshidratación moderada / severa.

Pude ser empleada también utilizarse la clasificación enunciada en la tabla 3 de este mismo documento.

El tratamiento de elección en la deshidratación leve y moderada es la rehidratación oral; solo cuando esta no sea posible o esté contraindicada, se recurrirá a la fluidoterapia intravenosa.4

Rehidratación oral

La rehidratación oral es el tratamiento de elección en los niños con deshidratación leve y moderada. Consiste en la administración de soluciones de rehidratación oral (SRO) para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

El desarrollo de las SRO se considera como uno de los avances médicos más importantes del siglo XX. Las bases científicas que apoyan el uso de las SRO parten de los estudios que muestran que los sistemas de transporte de glucosa y electrolitos a través de la membrana de los enterocitos permanecen relativamente intactos en la diarrea aguda causada por virus o por las bacterias habituales. Además, la rehidratación oral tiene menos complicaciones, es más fisiológica, más barata, más segura, reduce el número de ingresos y favorece la introducción precoz de la alimentación, por lo que las SRO son el tratamiento de elección en niños con deshidratación leve y moderada. La SRO fue diseñada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1977 para el tratamiento de los niños deshidratados por diarrea en los países en vías de desarrollo. Posteriormente, la Asociación Americana de Pediatría (AAP) en 1985, la propia OMS en 2002 y la Sociedad Europea de Nutrición y Gastroenterología (ESPGHAN) en 1992, han publicado otras guías donde establecen con claridad el contenido óptimo de cada componente. Se recomiendan SRO en las que la relación sodio/glucosa debe ser 2/1 o inferior para el correcto funcionamiento de los enterocitos y la concentración máxima de glucosa no debe exceder los 150 mmol/L por riesgo de diarrea osmótica. Por tanto, las SRO recomendadas actualmente deberán tener concentraciones de sodio entre 60-70 mmol/L y osmolaridad entre 200-250 mOsm/L, se denominan SRO hiposódicas o con bajo contenido en sodio (Na+ <60 mEq/L) en contraposición a las SRO recomendadas inicialmente por la OMS (Na+ 90 mEq/L).

Indicaciones

La rehidratación oral está indicada en las deshidrataciones leves y moderadas. Puede utilizarse en todas las edades y en cualquier tipo de deshidratación. En los lactantes al pecho, se recomienda combinarla con tomas de lactancia materna.

Los niños con vómitos también pueden ser rehidratados por vía oral, cuando estos no son muy intensos. Algunos autores recomiendan la administración de SRO por sonda nasogástrica antes de recurrir a la vía intravenosa.

Contraindicaciones de las SRO

  • Pérdidas superiores a 10 mL/kg/hora (gasto fecal elevado).
  • Deshidratación > 10%.
  • Alteración del nivel de conciencia.
  • Alteración grave del estado general.
  • Íleo paralítico.
  • Abdomen agudo.
  • Vómitos intensos.

Descripción de la técnica

1ª fase de reposición del déficit de agua y electrolitos:

  • Estimación del déficit: inicialmente, se debe realizar una estimación del déficit de agua y de electrólitos en función de la pérdida de peso y de las manifestaciones clínicas (p. ej., una pérdida del 5% del peso significa un déficit de volumen de 50 mL/kg).
  • Reposición del déficit: el déficit de fluidos se repone durante cuatro a seis horas (50 a 100 mL/kg reponen 5 % al 10 % del déficit previo) hasta lograr el estado de normohidratación. Se calcula el volumen a administrar para cuatro horas y se fracciona cada 30 minutos prolongándose dos horas más si no hay mejoría del estado de hidratación hasta alcanzar las seis horas ya comentadas en cuyo caso se pasaría a vía parenteral de no conseguirse alcanzar la mejoría deseada , caso contrario se valora su egreso. Debe recordarse que las SRO se administran en frecuentes y pequeños volúmenes. Puede utilizarse una sonda nasogástrica en los pacientes que se niegan a beber o presentan vómitos (en forma fraccionada o en gastroclisis continua 15 a 30 mL/kg/hora). Cada alícuota debe ser lo suficientemente pequeña para evitar la acumulación excesiva de líquido en el estómago que podría desencadenar el vómito. La administración de 5 mL de SRO cada uno o dos minutos, permite administrar tanto como 150 a 300 mL/hora.
  • Valoración del grado de hidratación: una vez completada la primera fase de rehidratación, se realizará una nueva valoración; si la deshidratación persiste, deberá estimarse de nuevo el déficit e iniciar otra vez su reposición, si se ha normalizado se pasará a la segunda fase de mantenimiento.

La fase de rehidratación oral no debe durar más de 12 horas y la cantidad máxima administrada no debe superar 150 mL/kg.

Con el objetivo de disminuir la necesidad de terapia de rehidratación intravenosa, puede considerarse la indicación de una dosis única de ondansetrón en lactantes y niños mayores de 6 meses con deshidratación leve o moderada secundaria a vómitos relacionados a EDA que impiden la rehidratación oral. La dosis es 0,15 mg/kg, máxima 8 mg y debe administrarse 15 a 30 minutos antes de iniciar la rehidratación oral.

2ª fase. Mantenimiento. La realimentación rápida comienza una vez finalizada la fase de rehidratación, con el objetivo de volver al paciente a una dieta sin restricción para la edad. Consiste en la administración de las pérdidas mantenidas que se estén produciendo. Suele realizarse en régimen ambulatorio, indicándoles a los padres la forma y la cantidad de SRO que deben administrar. En el caso de los niños con EDA, el volumen de líquido dependerá del número y del volumen de las pérdidas, aproximadamente 5-10 mL/kg por cada deposición o 2-5 mL/kg por cada vómito que sean abundantes.6,9,10

Rehidratación intravenosa rápida (RIR)

La rehidratación intravenosa (RIV) debe realizarse cuando la rehidratación oral no sea posible, porque esté contraindicada o porque haya fracasado.

Tradicionalmente, la RIV se ha realizado según las llamadas «pautas clásicas», basadas en una reposición lenta del déficit estimado, utilizando sueros hipotónicos. Estas pautas requieren complejos cálculos de líquidos y electrolitos, aumentando el riesgo de incidentes de medicación y eventos adversos (EA).

Hace varias décadas, algunos autores comenzaron a cuestionar este enfoque y postularon nuevas estrategias de RIV basadas en la perfusión rápida de un volumen generoso de solución isotónica con el objetivo de restablecer el volumen extracelular. Estas pautas de RIR mejoran la perfusión renal (favoreciendo la corrección precoz de alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base) y gastrointestinal (facilitando la recuperación de la tolerancia oral) y permiten acortar el tiempo de estancia en urgencias lo que se traduce en beneficios económicos. Otra ventaja reside en la simplicidad de su cálculo, reduciendo el riesgo de errores de prescripción. Numerosas publicaciones demuestran que la RIR es segura y eficaz, en términos de mejoría del estado de hidratación y reducción de ingresos en pacientes con deshidratación secundaria a EDA.

Indicaciones

Se recomienda utilizar pautas de RIR en niños con deshidratación leve-moderada secundaria a gastroenteritis aguda y fracaso o contraindicación de la rehidratación oral.

Los pacientes con deshidratación grave pueden presentar signos de shock y requerir medidas de estabilización. Aunque no se trata de una contraindicación absoluta, las más recientes guías de actuación no incluyen la deshidratación grave en las indicaciones generales de RIR, considerando más prudente realizar un manejo individualizado en estos pacientes.

En caso de no ser tributario de una RIR se aplicaría la rehidratación intravenosa clásica tradicional la que no abordaremos en este artículo.

Contraindicaciones

En nuestro medio, no se recomienda utilizar pautas de RIR en niños menores de 3 meses, pacientes con inestabilidad hemodinámica, alteraciones hidroelectrolíticas graves (sodio < 130 mmol/L o > 150 mmol/L) o enfermedad sistémica que afecte a la regulación hemodinámica y/o del equilibrio hidroelectrolítico.

¿Qué tipo de suero se debe utilizar para realizar la RIR?

Se recomienda el uso de soluciones isotónicas para las pautas de RIR. Se sugiere como primera opción el Suero salino fisiológico (SSF) al 0,9% pudiendo utilizar como alternativa Ringer Lactato o Plasmalyte-A. También se establece que se puede utilizar el Suero glucosalino al 2,5%.

¿Es necesario añadir glucosa al suero para la RIR?

Los niños con deshidratación secundaria a EDA presentan frecuentemente acumulación de cuerpos cetónicos secundaria al metabolismo de ácidos grasos libres en un contexto de aporte insuficiente de carbohidratos. Esta situación de cetosis puede contribuir al fracaso de la tolerancia oral. Algunos autores han planteado como hipótesis que la administración de glucosa en el suero de rehidratación contribuiría a reducir precozmente la cetonemia, favoreciendo la recuperación de la tolerancia oral y el manejo ambulatorio de estos pacientes.

¿Cómo preparar el Suero glucosalino al 2,5% (SSF al 0,9% con glucosa al 2,5%)?

Este suero puede prepararse de la siguiente forma:

   SSF al 0,9% – 500 mL + Dextrosa al 50% – 25 mL

  1. ó

SSF al 0,9% – 20 mL + Dextrosa al 50% – 1 mL

   SSF al 0,9% – 458 mL + Dextrosa al 30% – 42 mL

  1.                                ó

          SSF al 0,9% – 11 mL + Dextrosa al 30% – 1 mL

¿A qué ritmo de infusión se debe administrar la RIR?

Se recomienda administrar la RIR a un ritmo de 20 mL/kg/h y como límite máximo de la velocidad de infusión: 700 mL/h.

¿Durante cuánto tiempo se debe mantener la RIR?

Se recomienda mantener la RIR durante 1-4 horas, dependiendo del déficit estimado y de la evolución clínica del paciente. 6,13

Control de evolución

Deben hacerse reevaluaciones periódicas cada hora:

  • Síntomas: náuseas, dolor abdominal.
  • Reevaluación clínica: constantes (frecuencia cardiaca y tensión arterial), estado general, estado de hidratación (escalas de deshidratación), signos de sobrecarga de volumen.

Es importante recordar que cada pauta de tratamiento intravenoso no basta solo con planificarla sino que también precisa ser reevaluada periódicamente e individualizada puntualmente.

Fluidoterapia de mantenimiento

La fluidoterapia de mantenimiento consiste en aportar la cantidad de agua y electrólitos necesaria para reemplazar las pérdidas que ocurren por procesos fisiológicos.

Se indica una vez ultrapasada la fase de la RIR y se debe pautar como cualquier otro fármaco, calculando su volumen y composición, y además debe ajustarse en función de la natremia (que debería constar en todo paciente hospitalizado al que se le vaya a pautar fluidoterapia) y monitorizarse con el peso, la diuresis y la determinación periódica de electrólitos en sangre y en orina

Los líquidos intravenosos de mantenimiento se usan en los niños que no pueden ser alimentados por vía enteral. Junto con estos líquidos, los niños pueden precisar a la vez líquidos de reposición si tienen pérdidas continuas excesivas, como puede ocurrir debido al drenaje por una sonda nasogástrica (SNG) o a una diuresis elevada secundaria a diabetes insípida nefrogénica. Además, si existe deshidratación, el paciente necesita también recibir tratamiento de reposición del déficit.

Objetivos de los líquidos de mantenimiento

  • Evitar la deshidratación.
  • Evitar los trastornos electrolíticos.
  • Evitar la cetoacidosis.
  • Evitar el catabolismo proteico.

Los líquidos de mantenimiento se componen en general de una solución de agua, glucosa, sodio (Na+) y potasio (K+). Esta solución tiene las ventajas de la simplicidad, la caducidad a largo plazo, el bajo coste y la compatibilidad con la administración i.v. periférica. Una solución de este tipo cumple los principales objetivos de los líquidos de mantenimiento. Los pacientes pierden agua, Na+ y K+ en la orina y las heces; el agua se pierde también a través de la piel y los pulmones. Los líquidos de mantenimiento reemplazan estas pérdidas impidiendo, por tanto, la aparición de deshidratación y de déficit de Na+ o K.

La glucosa de los líquidos de mantenimiento aporta aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas normales del paciente, evita el desarrollo de cetoacidosis por inanición y disminuye la degradación de proteínas que tendría lugar si el paciente no recibiera ninguna caloría. La glucosa también proporciona osmoles adicionales, lo que evita la administración de líquidos hipotónicos que podrían causar hemólisis.

El método más conocido universalmente para determinar los requerimientos de mantenimiento de agua y electrolitos es el de Holliday y Segar (años 50) que extrapola las necesidades a través de la composición de la leche materna y/o de vaca y estima el gasto energético entre el metabolismo basal y el gasto energético durante la actividad normal, considerando una situación de LEC y LIC normal, con función renal normal y capacidad de concentración de orina normal.

La fluidoterapia de mantenimiento definido por Holliday – Segar (ver tabla 6) consiste en proporcionar agua y electrolitos en cantidades iguales a las pérdidas producidas en un niño sano en situación basal. Es decir, el agua y los electrolitos que se pierden por la respiración, la piel, la orina y las heces.

<10 kg 100 mL/kg
10-20 kg 1000 mL + 50 mL/kg por cada kg de peso que exceda de 10
>20 kg 1500 mL + 20 mL/kg por cada kg de peso que exceda de 20 (máx. 2,5 L)

Tabla 6. Regla de Holliday-Segar

Como propusieron Holliday y Segar, los requerimientos de agua en condiciones basales son de 100 mL por cada 100 kcal. Este método tiene limitaciones:

  • Asumen que las pérdidas urinarias son isoosmóticas al plasma.
  • No tiene en cuenta factores de secreción inadecuada de ADH (SIADH).
  • Para los cálculos se utilizó el percentil 50 de peso, por ello en niños obesos deberían realizarse los cálculos con el percentil 50 de peso ajustado a la talla del niño.

Tipos de soluciones recomendadas

En el mercado existen numerosas soluciones parenterales que pueden utilizarse y combinarse para la fluidoterapia de mantenimiento. Las soluciones deben aportar:

  • El aporte de 5 g de glucosa cada 100 kcal proporciona el 20% de las necesidades calóricas diarias, mínimo para evitar el catabolismo en estados de ayuno.
  • Agua y electrólitos. Se recomienda el empleo de soluciones isotónicas.

Soluciones:

  1. Solución mixta o glucofisiólogica al 5 %.

Este suero puede prepararse de la siguiente forma a partir del siguiente patrón:

  1. Dextrosa al 5 %- 480 mL + ClNa 20 %- 20 mL

                             ó

  1. B) SSF al 0,9% – 450 mL + Dextrosa al 50 %- 50 mL

                             ó

  1. C) SSF al 0,9% – 417 mL + Dextrosa al 30 %- 83 mL
  2. Solución medio fisiológica (50% de SSF al 0,9%+ 50 % Dextrosa al 5%).

Síndrome de Secreción Inadecuada de la Hormona Antidiurética (SIADH)

La mayoría de los niños que reciben líquidos intravenosos están en riesgo de desarrollar SIADH conduciendo a retención de agua y posterior hiponatremia, por lo cual se recomendó que, si hay riesgo de desarrollar secreción no osmótica de ADH, considerar: restringir los fluidos al 50 – 70% de las necesidades de mantenimiento, calculándolos en base a las pérdidas insensibles dentro del rango de 300 -400 mL/m2/24 horas más el volumen de diuresis.

Causas potenciales de SIADH: dolor, náuseas, vómitos, patología del sistema nervioso central (infecciones, traumatismos, tumores, cirugía), patología pulmonar y fármacos (antiepilépticos, ciclofosfamida).

Los requerimientos de electrolitos estimados por su contenido en la leche humana son:

  • Na+: 3-4 mEq/100 kcal.
  • Cl-: 2 mEq/100 kcal.
  • K+: 2 mEq/100 kcal.

Estas necesidades no se expresan como mEq por kg de peso real del paciente, sino por gasto calórico. Si no se tiene en cuenta este factor, se pueden proporcionar aportes excesivos.

¿Cuáles serían los aportes de agua y electrolitos de un niño con peso real de 15 kg según la teoría de Holliday – Segar?

  1. Sus necesidades calóricas: 1250 kcal/día. Niños de entre 11-20 kg: 1000 kcal por los primeros 10 kg, más 50 kcal/kg por cada kg adicional a 10 kg. En nuestro caso: 1000 kcal por los primeros 10 kg y 250 por los siguientes 5 kg. Total: 1250 kcal/día. Lo que significa unas necesidades de 1250 ml de agua al día.
  2. Las necesidades de iones serían, si las necesidades calóricas son 1250 kcal,

Sodio: 3 mEq _____ 100 kcal [3 × 1250/100 = 37,5 mEq/día de sodio]

X mEq _____ 1250 kcal

Potasio 2 mEq/100 kcal [2 × 1250/100 = 25 mEq/día de potasio]

Corrección del déficit

La corrección del déficit se refiere a la corrección de la deshidratación que tiene el niño cualquiera que sea su causa. Si bien el mejor método consiste en estimar el déficit hídrico en base a la pérdida del peso corporal causado por la deshidratación, no es frecuente contar con el peso del niño inmediatamente antes de su enfermedad. Por eso se realiza una evaluación clínica para el diagnóstico del grado de deshidratación (Tabla 4 Y 5) y se realiza el cálculo del déficit hídrico según la siguiente fórmula:

Cálculo del déficit hídrico: % deshidratación x 10 x Kg = mL.10-13

Fluidoterapia de reposición

Pauta de fluidoterapia que aporta las pérdidas anormales mantenidas y restablece el del déficit ya establecido en el paciente.

Cálculo de las necesidades de líquido en 24 h

Necesidades de líquido en 24 h =

Líquido de mantenimiento + (Déficit hídrico 24hrs – cargas administradas en RIR)

Reposición de pérdidas anormales

Las pérdidas anormales se producen por vómito, diarrea, drenajes por sonda gástrica, drenajes operatorios, fístulas, ostomías, etc. En caso de que sean medidos, deben reponerse mL/mL con un cristaloide isotónico balanceado dado que la solución salina no repone las pérdidas de potasio. En el caso de que no puedan medirse, se puede estimar una pérdida de 10 mL/kg por cada diarrea líquida acuosa y 2 mL/kg por cada episodio de vómito.

Criterios de fracaso

Importante volumen de pérdidas mantenidas, inestabilidad hemodinámica, empeoramiento del estado general y signos de retención de líquidos (edemas, hepatomegalia). Cuando esto ocurre, el tratamiento deberá ser específico en función del cuadro fisiopatológico. 5, 7,11-14

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