- de muerte fetal inexplicada, la recurrencia después de 20 semanas de gestación es de 7.8 a 10.5 por 1,000 embarazos, y es mayor si el anterior ocurrió antes de las 37 semanas de gestación. 5
En México a nuestro conocimiento, no existen estudios sobre las acciones realizadas por ginecobstetras ante el enfrentamiento de una muerte fetal, tanto desde el punto de vista de las acciones médicas recomendadas por guías tanto nacionales como internacionales, ni sobre su comportamiento emocional acorde con las sugerencias emitidas en las mismas. Ambas con el propósito de mejorar la atención de estos casos. En el presente estudio revisamos la evidencia, a través del expediente clínico, del comportamiento médico y emocional de los obstetras de nuestro hospital de quienes se enfrentaron a una atención de una embarazada con muerte fetal en los últimos dos años. En particular evaluamos si sus decisiones estuvieron en concordancia con las recomendaciones emitidas en las guías de práctica clínica actuales.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, llevado a cabo del 1 de julio del 2013 al 1 de julio del 2015.
Se analizaron todos los expedientes clínicos de los casos en donde se documentó muerte fetal ante-parto, esto es: detectado durante la consulta prenatal o en urgencias. Solo se incluyeron en esta revisión si existía evidencia de embarazo de más de 28 semanas de gestación demostrada por fecha confiable de la última menstruación o ultrasonido traspolado, o al nacimiento un producto con un peso igual o mayor de 1 kg.
En cada paciente se obtuvo información de la edad de la madre, número de gestación, vía de resolución de embarazos anteriores, perdidas gestacionales previas, índice de masa corporal pregestacional, estado civil y escolaridad. Así mismo, se obtuvo registro del embarazo actual, semanas gestacionales calculadas por fecha de ultima menstruación o ultrasonido traspolado del primer trimestre, número de consultas prenatales recibidas. Se capturó información acerca de la búsqueda de enfermedades maternas, desde diabetes, enfermedades hipertensivas del embarazo, Síndrome de HELLP, así como los estudios de laboratorio solicitados: biometría hemática, glucosa en ayuno, anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-cardiolipina, VDRL, anticuerpos anti-parvovirus B19 y cuantificación de hormona estimulante de tiroides.
Para analizar el nivel de apego a las guías respecto al análisis fetal, se registró si se llevaron a cabo: autopsia, determinación de cariotipo, somatometría, descripción de malformaciones, toma de radiografías o fotografías, y de productos de la concepción placenta cordón umbilical y líquido amniótico.
Se analizaron las características de la resolución obstétrica: Inicio de trabajo de parto, vía de nacimiento, tiempo transcurrido entre diagnóstico y nacimiento, así como el sangrado calculado durante el procedimiento. Para saber si se había brindado información a los padres se buscó la nota médica que lo dijera explícitamente, así como la firma de la paciente y su familiar, avalando que se otorgó la explicación del diagnóstico, además el consentimiento bajo información del tratamiento propuesto y estudios paraclínicos.
La evidencia de haber ofrecido apoyo emocional por parte del personal de salud se catalogó como presente o ausente, en base al registro de visita a la madre por el médico tratante para valorar estado emocional, o si fue llevada a cabo por parte del servicio de Psicología o de Trabajo social. Para saber si se había brindado asesoría acerca del riesgo de cada paciente para presentar una pérdida fetal en su siguiente embarazo se buscó la nota médica que lo corroborara. Posteriormente se analizaron los resultados en Microsoft Excel 2011, versión 14.0.0, calculando medidas de tendencia central.
RESULTADOS
Durante el periodo se atendieron a 28 embarazadas que cumplieron con los criterios de inclusión, lo que representó una tasa de prevalencia a la atención de nuestro hospital de 23.8 casos por 1000 nacimientos. Las características de las madres se muestran en la tabla 1 (al final del artículo). La media de la edad fue 31 años, con un 50% de mujeres con 35 o más años de edad. Así mismo, el 86% se encontraban en sobrepeso u obesidad. El 50% tenía dos o más embarazos previos, y dos pacientes con el antecedente de una pérdida gestacional previa de un producto mayor a 28 semanas de gestación.
En el análisis del cumplimento de las guías de atención encontramos:
1.- Búsqueda de las enfermedades maternas subyacentes. A este respecto, en todas se realizaron análisis físicos y de laboratorio para descartar al menos una enfermedad materna, aunque en ninguna se llevaron a cabo estudios para todas los padecimientos recomendados. Las enfermedades que se investigaron en todas fueron: la hipertensiva del embarazo todas sus modalidades, la diabetes mellitus/gestacional, el síndrome de HELLP, anemia severa y sepsis. Por otro lado, hubo poca búsqueda de otras enfermedades virales, inmunológicas y endocrinológicas, también recomendadas en la pesquisa inicial. En la tabla 2 (al final del artículo), se muestra los resultados de esta búsqueda. Las principales causas maternas fueron asociadas a hipertensión, diabetes y síndrome del HELLP.
2.- Análisis del feto y productos de la concepción. La mayoría (89%) fueron productos pretérmino. En ningún feto se realizó su autopsia, la mayoría ante la negativa de los padres en su autorización y en dos no se dispuso del registro de la razón. Tampoco en ningún caso se solicitó el cariotipo. A todos se les realizó Somatometría, con ello un 18% fue considerado como producto de bajo peso para la edad gestacional. En todos se describió el aspecto físico, en donde diez (36%) tenían alguna malformación, como lo podemos ver en la tabla 4 (al final del artículo). En todos se obtuvo registro iconográfico (fotografía) del feto, aunque en ningún caso los padres se llevaron éstas fotografías. En el 78% se tomaron radiografías corporales, en cinco pacientes se evidenciaron malformaciones en extremidades.
En todas las mujeres se analizó el estudio histopatológico de la placenta, ver Tabla 3 (al final del artículo). Los hallazgos más frecuentes fueron: placentas pequeñas y la presencia de calcificaciones. Las patologías mas encontradas fueron: calcificación distrófica multifocal (25%), infartos (25%) y los trombos de fibrina intervellosos (17%). Con respecto a las características del cordón umbilical lo mas común fue: trombosis (14%) y estrechez (18%). En las condiciones del líquido amniótico, 18% fue meconial, 14% cetrino, 11% hemático, 7% turbio o fétido y el resto normal.
3.- Vía del nacimiento de elección por parto. Se obtuvieron el 67% de los fetos por vía vaginal (67%). El trabajo de parto había iniciado de manera espontánea en 15, en siete pacientes el trabajo de parto se inició por inducción posterior al diagnóstico y en las restantes siete, una cesárea fue indicada desde el inicio. Para la inducción en cinco de las siete se utilizó misoprostol (50 microgramos dosis única vía oral) y en las dos restantes se usó oxitocina a dosis bajas (2.5 mU/min). Solo dos mujeres que ingresaron con